一例亚急性硬膜下血肿患者的护理查房

一例亚急性硬膜下血肿患者的教学查房一、病史介绍二、疾病相关知识三、相关护理措施四、健康教育一、病情介绍

患者，XXX，男，49岁。于2011年6月15日14：35入院，因“头部外伤半个月伴头痛、嗜睡”入院。测T:36.2℃P:60次/分R:20次/分BP:170/101mmHg神志呈嗜睡状，双瞳孔等大等圆，直径约3mm,光反射灵敏。GCS评分13分（E3V4M6）,头颅CT示右额颞顶亚急性硬膜下血肿。入院后给予完善相关检查及术前准备，立即在全麻下行“右额颞顶亚急性硬膜下血肿清除术”，手术顺利，术毕安返病房后医嘱给予抗炎、补液、止血、吸氧、脱水等处理。患者术后主诉时有头痛，复查头颅CT提示脑水肿明显，医嘱给予加大脱水剂用量，严密观察意识、瞳孔及生命体征变化等处理，并于术后第二天拔出硬膜外引流管。

患者于6月21日15：30（术后第6天）出现意识下降，GCS评分3分，鼾声呼吸，两瞳孔等大，直径约3mm，光反射消失,颈软，四肢肌张力低，肌力无法测出，立即给予脱水降颅压治疗，复查头颅CT提示右额颞顶再出血，层厚约1cm，脑水肿明显，环池显示不清，回病房后见两侧瞳孔不等大，右侧散大，直径约5mm,左侧直径约2mm,光反射均消失，呼吸不规则，立即予术前准备，在全麻下行“右额颞顶硬膜下血肿清除术+去骨瓣减压术”，术毕转ICU。

7月8日转普通病房，神志呈恍惚状态，GCS计分13（E3V4M6),切口愈合不佳，两肺呼吸音粗，治疗予脱水降颅压、抗炎、保肝、化痰及营养支持等，并加强基础护理及生活护理，指导家属予功能锻炼，头部切口每日换药。现患者一般情况尚可，神清，GCS计分14分，头部切口肉芽生长尚可，可下床活动，治疗予抗炎、营养脑细胞等处理，指导家属合理饮食加强营养及功能锻炼。二、疾病相关知识外伤性颅内血肿分类：出血部位：1）硬膜外血肿、2）硬膜下血肿

3）脑内血肿出血时间：1）特急性血肿（3小时以内）；

2）急性血肿（3天内）；

3）亚急性血肿（4~3周）；

4）慢性血肿（3周以上）；

5）迟发性血肿，系属伤后首次CT检查阴性，而后复查CT又发现血肿者。病因与病理硬脑膜下血肿是颅脑损伤常见的继发损伤，发生率约为5%，占颅内血肿的40%左右。出血来源：1）复合性血肿出血：多为脑挫裂伤、脑皮质动静脉出血，血液集聚在硬脑膜与脑皮层之间，病情发展较快，可呈急性或亚急性表现。有时硬脑膜下血肿余脑内血肿相融合，颅内压急剧增高，数小时内即形成脑疝，多呈特急性表现，预后极差；

2）单纯血肿：少见，为桥静脉损伤所致，出血较缓慢，血液集聚在硬脑膜与蛛网膜之间，病程发展常呈慢性，脑原发损伤较轻，预后亦较好。

急性（3天内）硬脑膜下血肿发生率最高占70％，亚急性（4～21天）约占5％。两者致伤因素与出血来源基本相同，都是由脑挫裂伤皮质血管破裂引起出血，均属复合型硬膜下血肿，均好发于额颞顶区。临床病程发展的快慢，则据脑原发损伤的轻重、出血量及个体代偿能力的不同而异。加速性损伤所致脑挫裂伤，血肿多在同侧；而减速性损伤所引起的对冲性脑挫裂伤出血常在对侧；一侧枕部着力的病人，在对侧额、颞部前份发生复合型硬膜下血肿，甚至同时并发脑内血肿；枕部中线着力易致双侧额极、颞尖部血肿。

当头颅侧方打击时，伤侧可引起复合型硬膜下血肿，即硬膜下脑内血肿；头颅侧方碰撞或跌伤时，同侧多为复合性硬膜下血肿或硬膜外血肿，对侧可致单纯性及/或复合型硬膜下血肿；

前额部遭受暴力，不论是打击还是碰撞，血肿往往都在额部，很少发生在枕部，而老年人则常引起单侧或双侧单纯性硬膜临床表现①意识障碍进行性加深；②颅内压增高症状——头痛、呕吐、视神经乳头水肿，意识改变、脑疝体征；③局灶性体征-根据受累部位，可出现偏瘫、失语、癫痫等；④CT示颅骨内板与脑表面之间高等密度或混合密度新月形、半月形影。CT表现:

示颅骨内板与脑表面之间高等密度或混合密度新月形、半月形影术前CT表现术后6天CT表现眼底视神经乳头水肿示意图正常视神经乳头水肿视神经乳头

急性者，主要表现为意识障碍加深，生命体征变化突出，同时，较早出现小脑幕切迹疝的征象；

亚急性者，则往往表现头疼、呕吐加剧、躁动不安及意识进行性恶化，至脑疝形成时即转入昏迷。局灶性体征：伤后早期可因脑挫裂伤累及某些脑功能区，伤后即有相应的体征，如偏瘫、失语、癫痫等；若是在观察过程中有新体征出现，系伤后早期所没有的或是原有的阳性体征明显加重者，均应考虑颅内继发血肿的可能。

慢性者，多数病人有头疼、乏力、智力下降、轻度偏瘫及眼底水肿，偶有癫痫或卒中样发作。老年人则以痴呆、精神异常和锥体束体征阳性为多。

诊断与辅助检查

主要依靠CT扫描，既可了解脑挫裂伤情况，又可明确有无硬脑膜下血肿；颅骨x线平片检查，约有半数病人可出现骨折，但定位意义没有硬膜外血肿重要，只能用作分析损伤机理的参考；磁共振成像（MRI）不仅能直接显示损伤程度与范围的优点，同时对处于CT等密度期的血肿有独到的效果，因红细胞溶解后高铁血红蛋白释出，T1T2均显示高信号，故有其特殊优势；脑超声波检查或脑血管造影检查，对硬膜下血肿亦有定侧或定位的价值。治疗非手术治疗-病情稳定、出血量少者的病例，亦可在严密的颅内压监护下或CT扫描动态观察下治疗。手术-开颅血肿清除、内外减压；

1、骨瓣开颅血肿清除术+去骨瓣减压术

2、颞肌下减压术

3、钻孔冲洗引流术

三、护理措施术前护理1．脑组织灌注异常

与头部外伤后颅内血肿、颅内压增高有关。（1）护理措施

1）对病人的症状，意识状态，GCS评分，生命体征及瞳孔的动态变化加强监测。

2）保持病室安静，减少对病人的各种刺激。

3）保持呼吸道通畅，避免头颈部的扭曲。4）确保氧疗效果，遵医嘱使用脱水剂，以降低颅内压减轻脑水肿。5）急行手术者，立即禁食禁饮、备皮、血交叉配血、备血，完善术前检查，做好抗菌药物的过敏试验，术前30分钟按医嘱给予抗胆碱能药和镇静剂。（3）护理评价：病人在手术前未发生脑疝等严重的脑组织灌注异常。2.知识缺乏（家属）

与病情发生、发展、需手术治疗有关（1）护理措施1）评估家属对疾病发生，发展等知识的了解情况。理解家属的行为，安排时间，引导其说出所担忧的事，并给予满意的解释。2）告诉家属监测设备及频繁评估检查的必要性，简单介绍各种药物的作用。3）介绍目前病人的病情，手术的必要性及术中，术后可能出现的并发症，术后的一般恢复过程及康复所需的时间。鼓励家属面对现实。（2）护理评价：家属能理解手术的重要性，积极配合术前的各项检查和准备工作。术后护理1．低效型呼吸形态

与病人全麻术后、神志不清等有关。（1）护理措施：

1）全麻未清醒时取平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，保证痰液有效咳出。清醒后血压平稳可抬高床头15~30度，保持舒适体位，以利静脉回流。

2）每2h翻身、拍背，痰液不能咳出者予雾化吸入，15~20min/次，每日2次。

3）给予低浓度、低流量持续吸氧，监测血氧饱和度和血气分析。（2）护理评价：病人在二次手术后在ICU出现发热，咳痰，肺部CT提示两肺下感染，呼吸内科建议加用左氧氟沙星加强抗感染，加强翻身拍背促进痰液排出，转我科后症状缓解。2．颅内压增高，脑疝发生的可能

与病人神经系统疾病，术后出血和脑水肿有关。（2）护理措施：

1）给予安静、舒适、安全的环境。

2）严密观察病人的意识、瞳孔及生命体征的变化，有无CCS平分下降、意识障碍程度加重等。

3）保持气道通常，予低浓度持续吸氧，遵医嘱正确使用脱水药物防止脑水肿（高渗脱水剂、利尿剂、胶体脱水剂、低温疗法等），同时控制每日入水量，液体应在24h内输入，不可在短时间内过快或大量输入，以免加重脑水肿，记录24小时出入量，注意维持水、电解质及酸碱平衡，发现问题及时纠正。

4）保证抗癫痫药物的使用，防止癫痫的发生而加重脑水肿。

5）不随意搬动病人头部，以防血肿再次产生，并瞩其绝对卧床休息。

6）保持硬脑膜外引流管的通畅，引流袋低于创腔30Cm，以较快引流，观察引流的色、质、量及流出的速度。通常2-3天拔管，拔管48小时内注意观察有无颅内压增高表现。

7）麻醉清醒后指导合理饮食，保持大便通畅，避免一切诱发颅内压增高的因素。如呼吸道梗阻、高热、剧烈咳嗽、剧痛、癫痫发作及情绪波动等

8）遵医嘱适当应用镇静、镇痛剂，但禁用吗啡、哌替啶，以免抑制呼吸中枢。（3）护理评价：病人在术后第六天出现意识下降，GCS评分3分，双瞳孔光反射消失，复查CT提示再出血，急诊行二次手术。二次手术后安全度过脑水肿期，无脑疝发生。

3.有受伤的可能

与病人外伤后意识障碍及精神症状有关。（1）护理措施

1）做好保护性措施，给予有床栏的病床，防止病人发生坠床事故。四肢给以适当保护性约束，防止自伤或伤及别人。

2）遵医嘱予镇静、镇痛药物，禁用吗啡哌替啶，以免抑制呼吸中枢。

3）将病人的头向一边以防病人频繁呕吐导致误吸。

4）向家属详细说明，并指导家属细心看护，避免发生意外。

5)恢复期功能锻炼要循序渐进，指导家属合理安排，劳逸结合，下床活动时要有人陪护，以防止跌倒。（2）护理评价：家属和护理人员协力，保证病人的安全，病程中未发生意外。4．有感染的危险

与手术及术后放置各种导管以及长期卧床有关。

（1）护理措施

1）观察病人体温的变化.定期检测血液、体液常规及分泌物培养检查，以及时发现感染征象。

2）加强口腔护理，及时清除口腔内的分泌物，防止发生口腔炎、口腔溃疡等。

3）加强翻身、拍背、防止肺炎发生，需要时予雾化吸入，并指导有效咳嗽、咳痰。

4)妥善安置各引流管，保持引流通畅。在做检查或翻身时应注意固定好引流管，搬动病人时应先夹闭引流管，患者躁动时用约束带适当制动，防止拔除引流管。

5）保持引流管的通畅，严格遵守无菌操作原则。加强泌尿系统护理，留置时间较长者每周更换导尿管及集尿袋1次，每日用1∶1000的新洁而灭消毒尿道外口2次，注意观察尿量、性质及形状，发现异常，及时告知医生，采取治疗措施。多饮水，增加尿量，稀释尿液，借助排尿冲洗膀胱尿道，减少细菌滋生，预防泌尿系统感染，如有感染遵医嘱予膀胱冲洗。6）遵医嘱合理使用抗生素，根据分泌物培养+药敏结果随时更改用药。（2）护理评价：患者二次术后第五天开始体温一直波动在37~38.5，伴有咳痰，考虑长期卧床造成坠积性肺炎，肺部CT提示两下肺感染，给予加强抗感染，加强翻身拍背，转普通病房后症状逐渐好转，体温降至正常范围内。后期切口结痂下渗液较多，切口愈合不良，予去痂每日凡士林覆盖换药促进生长。现切口愈合良好。5、营养失调

低于机体需要量与术中机体消耗，术后意识不清有关（1）护理措施1）与病人家属沟通，宣传解释肠内营养的重要性，主动做好饮食护理。2）保持良好的口腔卫生，口腔护理每日2次。3）检测并记录病人的进食量。4）处理病人进食的特殊情况。（2）护理评价：家属在护理人员的指导下，病人的饮食结构合理，营养及时得到补给，机体活力增强。6．有皮肤完整性受损的危险期

与长期卧床及营养状况异常有关。（1）护理措施

1）保持床单位的清洁、干燥平整、无渣屑，如有污染及时更换。

2）每日用热水泡脚、温水擦洗2次，促进机体血液循环，多汗时及时擦洗，更衣，并予皮肤皱折处涂以爽身粉。

3）予气垫床，加强翻身，每2小时一次，并避免推、拉、拖等动作，以免擦伤皮肤，按摩局部骨隆突处。做到“七勤”。

4）注意合理饮食，加强营养，增强抵抗力。

5）观察皮肤情况，特别是双侧手术伤口的保护，防止头顶部头皮血肿处皮肤破损。（2）护理评价；病人皮肤清洁、干燥、未出现皮肤感染及压疮等并发症.伤口愈合良好。7．知识缺乏

与术后康复知识缺乏有关。（1）护理措施

1)评估家属对疾病发生，发展等知识的了解情况。理解家属的行为，安排时间，引导其说出所担忧的事，并给予满意的解释。介绍目前病人的病情，术后可能出现的并发症，术后的一般恢复过程及康复所需的时间,从而缓解其焦虑，更好的配合医护，使病人早日康复。

2）耐心细致的与病人交谈，了解病人的心理顾虑，鼓励病人树立战胜疾病的信心，保持愉快的心情。

2）鼓励并指导病人进行适当的活动，先在床上活动，再下床活动，以后可进行一些力所能及的家务及体育活动，如扫地、烧水、打太极拳、散步等。

3）给予均衡饮食，同时注意饮食的色、香、味以增进食欲。（2）护理评价：病人能按照指导进行康