病案管理队伍专业化建设的探索与实践

病案管理队伍专业化建设的探索与实践

病历是医院最重要的文件。病案的应用范围不仅在于医疗、科研、教学,而且在公、检、法还有保险等社会部门,同时发挥很大的作用。随着社会的发展,对病案信息资源的需求量不断增大,尤其在《医疗事故处理条例》出台以后,病历承担着为各种医疗纠纷举证的重任。因此,提高病案质量水平,搞好病案管理对医院来说至关重要。近年来,我院在这方面进行了一些探讨,取得了较好的效果。1病案管理专才资源是基础病案管理队伍的素质直接影响到整个病案管理服务体系。因此,加强病案管理队伍专业化建设,是病案优质服务的前提。我院病案室由负责医疗质量的副院长分管,直属医务部管理,病案室设有副主任技师、主管技师、技师、技士等各级人才梯队,他们均具备一定的病案管理专业知识、医学知识、统计知识、计算机知识、法律常识等,为病案管理工作打下了扎实的基础。近年还引进病案信息管理方面的专才。所以,我院有较严密的病案管理组织和管理人才,我室人员明确分工,职责分明。具体分工及操作流程包括:1.1回收旧证书。我们部门的一位特殊员工在3天前将旧证书回收，并在7天内将旧证书回收，并按规定进行登记1.2组织并分类所有病历1.3使用icd-10对每个病历进行分类和编码。使用icd-9-cm-3进行手术操作分类和编码1.4计算将记录周期信息输入计算机1.5制作和书写疾病1.6互相帮助,以一流技术、管理和服务取得一流临床医护人员和医院患者以一流技术、管理及服务获得医院管理者的肯定各流程既分工又合作,既职责分明又互相帮助,以一流的技术、管理和服务赢得了医院管理者、临床医护人员、法院、保险公司、患者及家属的好评。2制定完善的规章制度，有效实施我院病案室现已订立的规章制度如下:2.1病历档案办公室的工作制度2.2病历档案的使用制度2.3病例再生制度2.4循环日志恢复系统2.5合同租金制度2.6阅览室系统2.7建立病历复印制度病案室工作制度明确规定病案管理人员的工作职责范围、行为规范;病案使用和借阅制度明确任何人不得涂改、伪造、隐匿和窃取病案,除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外,其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历,因科研和教学需要者,须经医院有关部门批准,阅后及时归还。这些措施都是为了使病案得到妥善的保管,避免病案丢失,同时也为维护患者隐私权提供了保障;病历复印制度明确规定只有患者本人或者代理人、保险机构才有机会复印患者的客观病历,并需提供有效的身份证明文件以证明复印行为是患者的实际意思。公安、司法部门办案需要时亦需出示相关证明文件,我们严格把关,维护好医患双方的权利,依法提供病历复印资料或封存病历。3必要的硬件配置，科学有效地管理，提高工作效率3.1集柜存放病历故此,我院投资购进了一批密集柜式病案架。采用密集柜存放病历,可以压缩病案体积,节省空间,增加容量,同时在防火、防虫、防潮及防盗方面较传统的开放式病案架优越,并且使病案库外观整齐、美观。3.2查询资料可以方便检索我院自1995年以后的病案首页资料已全部输入计算机管理数据库。它包括三大信息内容:即病人的基本情况和住院医疗情况、医疗经费情况。有了统计病案管理数据库,在查询条件中,输入诸如姓名、住院科别、病案号、出院日期或者疾病的诊断名称等其中的任意一项,都可在几分钟内调出所需资料。这样,对于公安、检察、法院和保险公司,在不知道病案号,只知姓名、性别和年龄查阅病案时,可先通过计算机检索出所有同名同姓的首页资料,再在其中找到所需的资料,可方便快捷地寻到需要的病案,不会漏查。医务人员撰写医学论文要调用病案,也可通过疾病诊断名称或手术名称轻易检索出来。如此一来,我们的工作效率大大提高了。4实行三级质控制度病案质量是医疗水平的综合反映。要保证病案质量的书写水平,首先要临床医生的高度重视,认真书写,同时需要有相关的督促检查。我院设有病历质量管理委员会,委员会由副院长、临床科室、护理、医技、有关职能科室的专家及病案室主任等组成。同时实行病历三级质控制度,即本人、科室及院方专家等三级监控。强调临床科主任重视病历质量,严格执行《广东省病历书写规范》规定的住院病历评分标准,经常督促检查病历。院控则由医院组织的专家负责,分医疗质控和护理质控两方面。护理部分由护理部指定的主管护师以上人员负责审查,医疗部分则聘请临床专家负责。我院共有院控专家十一人,均为副高职称以上的医师,各人分工负责指定科室,具体分内科系统和外科系统两大专家组,每位专家对自己负责科室的每份病历均逐一进行仔细审查、评分。具体审阅的内容包括:4.1无论医院记录是完整的、正确的、规范的还是及时的4.2诊断是否正确，依据是否正确4.3治疗、检查、用药等治疗是否合理，手术记录是否详细4.4三级住院是否得到实施，高级医生是否及时、详细地记录了住院4.5鉴于严重疾病和需要帮助的患者的讨论以及大规模手术的可能性，以及讨论和记录是否完整，会议记录是否完整4.6如果危重病人的救援时间和剂量合理，主任或副主任是否参与救援计划4.7书证管理已取得明显的成效经院控专家审阅,一旦发现问题,立即通知当事人限期整改。对病历存在的问题定期总结,反馈至医务部及病案管理委员会,提出整改意见。所以,即使有不合格的病历也能及时发现加以改正。医院每个季度由医务部组织一次病历质量评比,展示最优与存在问题病历。病历质量的优劣,作为临床医生年终考核、晋升的条件之一,并与奖金评选等挂钩。如此一来,全院医护人员在病历书写规范、书写水平方面,均有了明显的提高,今年检查甲级病历达97%,基本不出现丙级病历。通过多年来的病案管理实践证明,我们这种管理模式是有效的。如今,我院病案室,基本实现网络化管理,各工作环节包括出入院登记、病案质量检查、疾病与手术操作分类编码、检索、病案归档借阅等均有计算机辅助管理,初步达至我院“严谨、高效、高质、服务”的管理理念。各项质量管理达到如下指标:(1)对出院病历集中统一管理,一般出院病历三天回收率为100%;死亡病历七天回收率100%。(2)疾病、手术操作分类编码正确率达95%。(3)住院病历准确提取率达100%。(4)病人