心脏性猝死1 余静

心脏性猝死陇西县中西医结合医院莫红霖9/991SCD的概念及病因SCD相关的临床基础SCD的急性期治疗SCD的评估及ICD应用2010美国心肺复苏及心血管急救指南更新要点主要内容9/992世界卫生组织的定义：猝死发生于出现症状后的一小时内。心源性猝死（SCD）是指在急性症状发作后1小时内发生的以意识突然丧失的，由心脏原因引起的突发不可预料的死亡。SCD在瞬间发生，绝大多数人由于脑供血不足在数秒到几分钟内发生意识丧失。大部分SCD患者被发现患有潜在的心脏疾病。9/993全球每年约300多万人发生SCD，存活率<1%。美国每年40–50万人发生SCD，存活率5%。中国SCD的总人数约为54.4万/年。2/3的SCD发生在院外。SCD具有较高的复发风险。9/994心脏性猝死AdaptedfromHeikkietal.NEnglJMed,Vol.345,No.20,2001.*ion-channelabnormalities,valvularorcongenitalheartdisease,othercauses80%

冠心病15%

心肌病5%其他SCD原因9/996SCD相关的心律失常室速62%心动过缓17%尖端扭转型室速13%原发性室颤8%AdaptedfromBayésdeLunaA.AmHeartJ.1989;117:151-159.约80%的病例在持续性室速前有室性早搏增加。在发生持续性室速前，这些心律失常多变。约1/3病例中，快速性心律失常起源于早期RonT室性早搏;剩余2/3病例，心律失常起源于晚发的室早。10%SCD存在心动过缓及心脏停搏，通常发生在非缺血性心肌病。部分心律失常非心源性，主要包括失血、中毒、溺水及肺栓塞。9/997心脏性猝死发生心律失常的特点9/998心脏性猝死的病因9/999猝死的发生率与年龄的关系一项随访了38年的Framingham心脏研究课题提示，男性与女性每年猝死的发生率均随年龄增长而增高。然而，在每个相同年龄段男性的猝死率明显要高于女性。AmHeartJ1998;136:2051.心肌缺血和心肌梗死

急性心肌梗死后24~48小时内，约有15%发生室颤的风险，但在接下来的几天，室颤的发生率仅有3%左右。当急性心梗诱发室颤时，在猝死发生前数分钟至数小时可出现心梗症状；超过80%的室颤发作发生在心梗后6小时以内。9/9910SCD相关的临床基础SCD相关的临床基础GorgelsPMA.EuropeanHeartJournal.2003;24:1204-1209.LVEF%SCDVictims7.5%5.1%2.8%1.4%2.充血性心力衰竭充血性心力衰竭增加了人群SCD总的发生率和死亡率，LVEF越低，SCD发生率越高。9/9912

SCD与充血性心力衰竭的关系Framingham心脏研究随访38年，CHF显著的增加了人群中SCD发生率和总体死亡率。*P<0.001.猝死风险:GISSI-2试验，室性早搏与SCD不伴有左室功能不全的患者9/9913伴有左室功能不全的患者NoPVBs

1-10PVBs/h

>10PVBs/h0.86A0.880.900.920.940.960.981.000306090120150180DaysSurvivalplog-rank0.0020.880.900.920.940.960.981.000306090120150180DaysSurvivalBplog-rank0.00010.863.左心室肥厚高血压伴左心室肥厚增加SCD的发生风险。研究发现，高血压合并左心室肥厚的患者,冠脉疾病不明显，但SCD的风险增大。左室肥厚是SCD的独立的危险因素。9/9914SCD相关的临床基础4.原发性心电异常

Brugada综合征

心电图异常是Brugada综合征的特点，包括右束支传导阻滞和V1至V3导联ST段抬高。9/9915SCD相关的临床基础家族史SCD具有明显的家族聚集性。

基因异常与猝死相关的基因缺失位点位于常染色体1p1-1q1。若患者持续存在心脏传导异常或窦性心动过缓,有症状,则需行起搏治疗。猝死一般发生于年龄>30岁且未采取起搏治疗的患者。9/9916SCD相关的临床基础5.心脏震荡

年轻的运动员或学生被一些物体（如，棒球，冰球甚至拳头）撞击心前区。一项调查指出，复极时，在高T波出现前对动物模型进行低能量胸壁击打，可能诱导室颤。9/9917SCD相关的临床基础初始心律失常为心脏停搏,复苏成功的可能性极低，若复苏在院外进行，只有≤10%的患者得以幸存，并住院治疗。若初始心律失常为持续性室速，复苏的结局相对较好。（存活率为65%~70%)约25%室颤患者可康复出院，绝大多数此类患者为AMI。无脉电活动导致的SCD，复苏后结局较差。9/9918复苏结局9/9919院内死亡原因除开始实施CPR的时间较迟外，仍有很多其他因素与不良CPR复苏结局相关。癌症或阿尔茨海默症具有超过2种慢性病病史具有心脏疾病史9/9920与复苏结局相关的因素缺乏基本生命体征败血症初始心律失常为心脏停搏或无脉电活动CPR持续时间>5分钟脑血管意外伴严重神经损伤唯一有效的终止室颤的方法为：使用200-400J能量经胸壁行非同步除颤。首次除颤能否成功主要取决于心律失常的持续时间及除颤是否及时。当室颤持续时间短至数分钟甚至数秒时，治疗的成功率较高。9/9921SCD患者的急性期治疗胺碘酮能够有效地控制恶性心律失常的发作，减少心律失常死亡和总死亡率，可以减少心衰病人的死亡率。静脉胺碘酮可用于急诊室性心律失常的治疗，特别是伴有心肌缺血和心功能不全者。胺碘酮不宜用于没有器质性心脏病的室早，短阵室速。特发性室速一般也不宜首选。药物：乙胺碘呋酮9/9922应用适应症主要是用于反复发作的持续室速/室颤。胺碘酮终止持续室速发作的效果文献报告结果不一，总的来说不太好主要疗效体现在增强电复律的效果和预防发作上电除颤无效的情况下使用胺碘酮增强除颤效果的做法（300mg，一次静注）口服明确有效但因维持量过小而复发者，静脉胺碘酮可用于急性再负荷药物：乙胺碘呋酮9/9923静脉胺碘酮的用法静脉胺碘酮一定要采取负荷量加维持量的方法静脉负荷量3～5mg/kg，稀释后10分钟内静注。如果需要，15～30分钟后或以后需要时可重复1.5～3mg/kg静脉维持量应在负荷量之后立即开始，开始剂量1.0～1.5mg/分。以后根据病情减量。具体要根据病情决定静脉维持最好不超过4～5天。但少数顽固室速病例可能需要更长的时间与口服胺碘酮叠加在治疗过程中出现已控制的室速又复发的情况，可以再给一剂负荷量后将维持量增加药物：乙胺碘呋酮9/9924静脉胺碘酮的剂量300mg静脉推(稀释于5%GS20-30ml)，对于复发或顽固性VF/VT在3-5分钟内另给150mg静脉推，继之1mg/min静点6小时，然后0.5mg/min维持24小时。静脉胺碘酮的总剂量一般认为1200mg/d比较合适我们在临床实践中最大剂量不超过2000mg，没有增加心动过缓，低血压或QT延长等副作用病情需要，严密观察下可以使用大剂量静脉胺碘酮。药物：乙胺碘呋酮9/9925关于顽固室速/室颤的治疗注意寻找并纠正病因及诱因应确定是否用足了剂量。如无明确的副作用，应该坚持使用，只有达到了一定的量后才能有效。考虑联合用药，联合使用利多卡因，美西律等。与β-阻滞剂联合：艾司洛尔，阿替洛尔，比索洛尔，美托洛尔。药物：乙胺碘呋酮9/9926静脉注射胺碘酮ARREST试验

(院外使用胺碘酮对顽固性持续性室速进行复苏)随机选择504名由室颤或无脉室速引起的心脏停搏患者，在进行至少3次电除颤后仍未复苏。此时分别给予300mg胺碘酮静脉注射或安慰剂治疗。胺碘酮治疗组院内生存率明显较高。（44%:，35%）给药时间为院内存活率的独立预测因子；越快的给予药物治疗，治疗预后越好。超过50%的患者出院后并未发现神经功能的损伤。9/9927SCD患者的急性期治疗急诊心律失常处理程序评估应在复苏后立即开始。明确所有可导致SCD发生的诱发因素并加以治疗，以预防复发。询问患者或/和家属既往有无相关心脏病史，既往服药史（尤其是抗心律失常药物，利尿剂或地高辛等）及相关前驱症状。9/9929SCD幸存者的评估电解质紊乱

任何可逆性代谢紊乱均应及时进行纠正，尤其是低钾血症及低镁血症。这两种代谢紊乱都可能诱发室速。抗心律失常药物只要条件允许，在采取任何诊断性治疗之前就应停止使用抗心律失常药物。9/9930诱因评估

使用违禁药品（如，可卡因）可直接导致心律失常或者引起冠状动脉痉挛和缺血。后天获得(如，药物或电解质紊乱）或先天遗传的长QT间期9/9931诱因评估心脏评估最基本的方法是为患者进行全面的心脏检查，从而明确有无潜在性心脏病及其性质和程度。左心室功能和冠脉的结构需要被评估。一般可以通过体格检查、超声心动图及心脏导管检查来进行监测。如果条件允许，还可以采用心肌活检技术。由心肌抑顿引起的左心室功能紊乱可能会导致心脏停搏，左心室功能的基线评估应在复苏后48小时内进行。9/9932心脏评估SCD的评估和治疗有多种不同途径。包含全面的评估心律失常，明确基线类型、频率及心室异位的复发性和可诱导的室速。使用48小时非侵入性动态监测，运动试验及侵入性电生理检查。9/9933心律失常评估治疗原则药物治疗电生理检查指导无创检查指导经验性用抗心律失常药物器械治疗ICD射频消融术起搏器心肌梗死所致LVEF<35%且心肌梗死40天以上，NYHAII或III级，IA适应症。2.NYHAII或III级，LVEF≤35%的非缺血性心肌病患者，IB适应症。3.心肌梗死所致LVEF<30%，且心肌梗死40天以上，NYHAI级患者，IA适应症。4.心肌梗死所致非持续性室速，LVEF<40%，且心电生理检查能诱发出室颤或持续室速，IB适应症。植入ICD，应充分尊重患者本人的意愿2008年ACC/AHA/HRS公布的新指南

因室性心律失常致的SCD，植入ICD（SCD的二级预防9/9935《2010美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南》9/99369/9937由旁观者进行初级CPR可改善复苏结局进行初级心肺复苏的患者出院后存活的百分比明显较高继续强调实施高质量心肺复苏按压速率至少为每分钟100次（而不再是每分钟“大约”100次成人按压幅度至少为5

厘米；婴儿和儿童的按压幅度至少为胸部前后径的三分之一（婴儿大约为4厘米，儿童大约为5厘米）保证每次按压后胸部回弹尽可能减少胸外按压的中断将成人、儿童和婴儿（不包括新生儿）的基础生命支持程序从

A-B-C（开放气道、人工呼吸、胸外按压）更改为C-A-B（胸外按压、开放气道、人工呼吸）继续强调实施高质量心肺复苏对于成人、儿童和婴儿（不包括新生儿），单人施救者的按压－通气比率建议值(30:2)并未更改仍然建议以大