外科课件：泌尿男生殖系统肿瘤完整版

泌尿男生殖系统肿瘤

前言泌尿及男生殖系统肿瘤在我国肿瘤发病率中并不占最重要地位，但是其发病率和死亡率有增长趋势泌尿及男生殖系统各部位均可发生肿瘤，最常见的是膀胱癌，其次为肾肿瘤欧美国家最常见的前列腺癌，在我国比较少见，但有明显增长。过去我国最常见的泌尿生殖系肿瘤阴茎癌已日趋减少流行病学中国：膀胱癌>肾癌>前列腺癌欧美：前列腺癌>膀胱癌>肾癌新加坡：前列腺癌>膀胱癌>肾癌台湾：膀胱癌>前列腺癌>肾癌原因：

生活水平环境变化

人口年龄

诊断水平肾肿瘤肾肿瘤多为恶性，任何肾肿瘤在组织学定性前都应疑为恶性肾肿瘤：

-肾癌：源自肾实质肾小管集合管上皮细胞

-肾母细胞瘤：源自胚胎肾组织，含间质、上皮和胚芽三种成分的恶性混合瘤

-肾盂肿瘤：源自肾集合系统移行上皮发病率肾癌>肾母细胞瘤>肾盂癌-肾癌：成人肾肿瘤中占绝大多数-肾母细胞瘤：是小儿最常见的腹部肿瘤，占婴幼儿恶性实体肿瘤中20%以上-肾盂癌：较少见

肾癌

肉眼观：-外有假包膜、圆形；切面黄色，有时呈多囊性，可有出血、坏死和钙化肉眼观：-外有假包膜、圆形；切面黄色，有时呈多囊性，可有出血、坏死和钙化肾癌

肾癌镜下观：透明细胞：肿瘤细胞浆含大量胆固醇，在切片染色过程中胆固醇被溶解，因此细胞浆在镜下呈透明状颗粒细胞：细胞浆呈毛玻璃状梭形细胞：呈纺锤形大约半数肾癌同时有两种细胞；梭形细胞较多的肿瘤恶性度大透明细胞颗粒细胞梭形细胞转移直接侵润：肾癌可穿透假包膜直接浸润周围脏器，也可直接侵袭至肾静脉、腔静脉形成癌栓经血液转移：肺、脑、骨、肝等经淋巴转移：最先到肾蒂淋巴结临床表现

肾癌高发年龄50~70岁；男：女为2：1常见三大症状为：血尿、肿块、疼痛血尿：间歇无痛肉眼血尿为常见症状，表明肿瘤已穿入肾盏、肾盂。肿块：肿瘤较大时可出现疼痛：为腰部钝痛或隐痛，为肾包膜张力增加或侵及腰肌、比邻脏器引起，当血块通过输尿管时也可发生肾绞痛其它症状低热：可能因肿瘤坏死、出血、毒性物质吸收所引起，现已分离出内生致热源IL-6血沉快、高血压、红细胞增多症、高血钙同侧精索静脉曲张：瘤栓形成恶病质：消瘦、贫血、虚弱等晚期病状转移出现相关的并发症：约10%患者因转移可发生如病理骨折、神经麻痹、咯血等

肾癌患者就医时约1/4已有肿瘤扩散！诊断临床表现X线检查CT、MRI检查超声检查其它检查：肾动脉造影、同位素扫描等临床表现肾癌病状多变，容易误诊早期无任何症状，目前主要通过常规体检发现典型三大症状：血尿、疼痛和肿块都出现时已是晚期。任何一个症状出现即应引起重视。间歇无痛肉眼血尿应想到肾癌的可能性X线检查平片KUB：可见肾外形增大、不规则，偶有点状、絮状或不完整的壳状钙化静脉肾盂造影IVP：可见肾盏、肾盂因受肿瘤挤压不规则变形、狭窄、拉长或充盈缺损。肿瘤大、破坏严重时病肾在排泄性尿路造影时不显影，可以行逆性肾盂造影X线检查静脉肾盂造影：肾盏受肿瘤挤压不规则变形、拉长CT、MRI检查最可靠的检查手段有助于早期发现肾实质内肿瘤，了解肿瘤分期（大小、部位、临近器官受累）有助于鉴别其他肾实质内疾病如肾血管平滑肌脂肪瘤和肾囊肿等MRI对于瘤栓的判定优于CTCT平扫增强超声检查简单易行，可作为常规体检，经常发现在临床上尚未出现病状，尿路造影未出现改变的早期肿瘤准确性接近CT治疗根治肾切除保留肾单位手术肾动脉栓塞法治疗免疫治疗对转移癌有一定疗效靶向治疗预后未手术者-3年生存率不足5%，5年生存率在2%以下手术治疗后-5年生存率30%~50%，10年生存率20%左右肾母细胞瘤肾母细胞瘤是婴幼儿最常见的腹部肿瘤，亦称肾胚胎瘤或Wilms瘤。肿瘤从胚胎性肾组织发生双侧肾母细胞瘤约占5%。转移途径同肾癌，早期即侵入肾周围组织。但很少侵入肾盂肾盏内。病理肉眼观：肿瘤增长极快、柔软；切面均匀呈黄色，但可有囊性变和块状出血，肿瘤与正常组织无明显界限镜下观：是间质为主包括上皮和胚芽组成的恶性混合瘤，包括腺体、神经、肌、软骨、脂肪等。病理肉眼观：肿瘤与正常组织无明显界限，该例患者整个肾脏均被肿瘤破坏临床表现多数在5岁以前发病，2/3在3岁以内。男女、左右侧发病数相近。偶见于成年人早期无症状。虚弱婴幼儿腹部有巨大包块是本病的特点肿块增长迅速，肿瘤很少侵入肾盂、肾盏，故肉眼血尿不明显其它症状：常见发热、高血压、红细胞增多，血中肾素活性和红细胞生成素可高于正常诊断临床表现X线检查CT、MRI检查超声检查其它检查：肾动脉造影、同位素扫描等临床表现一般在洗澡更衣时发现婴幼儿发现腹部进行性增大的肿瘤，首先应想到肾母细胞瘤的可能性！一般无肉眼血尿和腹痛影像学检查对诊断有决定意义造影所见和肾癌相似，但较大肿瘤在排泄性尿路造影时常不显影，仅见大片软组织阴影超声：诊断价值同肾癌CT、MRI：诊断价值同肾癌治疗根治肾切除放射及化学治疗与肾癌不同，肾母细胞瘤手术结合放化疗综合治疗效果较好预后综合治疗肾母细胞癌瘤2年生存率可达60%~94%2~3年无复发应认为已治愈双侧肾母细胞瘤可配合上述辅助治疗行双侧单纯肿瘤切除肾盂肿瘤泌尿系统的肾盂、输尿管、膀胱、尿道均覆有尿路移行上皮，其肿瘤的病因、病理等相似可同时或先后在不同部位出现肿瘤（多中心性起源）病理多数为移行细胞乳头状肿瘤，瘤细胞分化和基底的浸润程度可有很大差别肿瘤有单发，亦有多发，移行细胞乳头状肿瘤为多中心性起源其转移途径因肾盂壁肌层很薄，周围淋巴组织丰富，常有早期淋巴转移肾盂鳞状细胞癌罕见，多与长期尿石、感染等刺激有关临床表现和诊断

平均发病年龄55岁，大多数在40~70岁。男：女约2：1血尿：早期表现为间歇性无痛肉眼血尿肿块：少见疼痛：少见，偶因血块堵塞输尿管出现肾绞痛辅助检查尿细胞学检查可发现癌细胞膀胱镜检查可见输尿管口喷出血性尿液输尿管肾镜影像学检查静脉肾盂造影可见肾盂内充盈缺损、变形。超声检查CT、MRI对诊断肾盂癌有重要价值，尤其在肿瘤分期分级诊断X线检查 IVP见肾盂内充盈缺损输尿管镜检（肾盂癌）输尿管肾镜下可见肾上盏乳头状肿瘤，活检证实为移行细胞癌治疗手术切除患肾及全部输尿管，包括输尿管开口部位的膀胱壁。预后肾盂肿瘤手术5年生存率30%~60%，由于病理差异极大，预后也很悬殊移行细胞乳头状肿瘤为多中心性起源。在随诊中应注意其余尿路上皮器官发生肿瘤的可能性膀胱肿瘤病因病因尚不完全清楚化学物质-吸烟是最常见的致癌因素-日常生活中接触染料、橡胶塑料制品、油漆、洗涤剂等也可能是致癌的原因之一-现已肯定β-萘胺、联苯胺、4-氨基双联苯等是膀胱癌致癌质病因炎性刺激：膀胱埃及血吸虫病、膀胱白斑、膀胱结石、尿潴留等也可能是膀胱癌的诱因癌基因和抗癌基因对膀胱癌发病的影响以及患者遗传基因和免疫状态在发病中所起的作用病理与肿瘤的组织类型、细胞分化程度、生长方式和浸润深度有关，其中以细胞分化和浸润深度最为重要（影响预后）组织类型-上皮性肿瘤占95%以上，其中大多数为移行细胞乳头状肿瘤，鳞癌和腺癌各占2%~3%-非上皮性肿瘤罕见，由间质组织发生，多数为肉瘤如横纹肌肉瘤，好发于婴幼儿病理分化程度：-Ⅰ级分化良好，属低度恶性-Ⅲ级分化不良属高度恶性-Ⅱ级分化居Ⅰ、Ⅲ级之间，属中度恶性2004年WHO分级：低度恶性潜能尿路上皮乳头状瘤；低级别尿路上皮乳头状癌；高级别尿路上皮乳头状癌病理生长方式分为原位癌、乳头状癌和浸润性癌。原位癌局限在粘膜内，无乳头亦无浸润。移行细胞癌多为乳头，鳞癌和腺癌常有浸润，不同生长方式可单独或同时存在病理浸润深度（TNM分期的依据）Tis：原位癌Ta：无浸润乳头状癌T1：浸润固有层以内T2a：浸润浅肌层T2b：浸润深肌层T3：浸润膀胱周围脂肪T4：浸润前列腺、子宫、阴道、盆壁等邻近器官膀胱肿瘤分期转移膀胱肿瘤的扩散主要向深部浸润，直至膀胱外组织淋巴转移常见，浸润浅肌层者约50%淋巴管内癌细胞，浸润深肌层者几全部淋巴管内有癌细胞。膀胱癌浸润至膀胱周围组织时，多数已有远处淋巴结转移血行转移多在晚期，主要转移至肝、肺、骨和皮肤等处临床表现膀胱肿瘤高发年龄50~70岁男：女为4：1，以表浅的乳头状肿瘤最为常见分化不良的浸润性膀胱癌常发生在高龄病例临床表现血尿：绝大多数以无痛肉眼血尿就医。一般表现为无痛性全程血尿，终末加重，血尿间歇出现，可自行停止或减轻。出血量或多或少出血量和肿瘤大小、数目、恶性程度并不一致。分化良好的乳头肿瘤亦可严重血尿；反之，分化较低的浸润性癌血尿可不严重。非上皮性肿瘤血尿较轻临床表现尿路刺激征：常因肿瘤坏死，溃疡和合并感染所致排尿困难、尿潴留和下腹肿块：为肿瘤大或堵塞膀胱出口时可发生排尿困难、尿潴留其他：膀胱癌晚期尚可见到下腹部浸润性肿块、严重贫血、浮肿等。盆腔广泛浸润时腰骶部疼痛、下肢浮肿诊断临床表现任何成年人，特别是40岁以上，出现无痛血尿时都应想到泌尿系肿瘤的可能，而其中膀胱肿瘤尤为多见。血尿伴有膀胱刺激征和尿痛时，则易误诊为膀胱炎。膀胱炎的膀胱刺激症状常较重，且骤然发病，血尿在膀胱刺激症状以后出现诊断尿脱落细胞学膀胱肿瘤病人的尿中可能找到脱落的肿瘤细胞，方法简便，可作为血尿病人的初步筛选但肿瘤细胞分化良好时，难与正常移行上皮细胞以及因结石、炎症所引起的变异细胞相鉴别诊断尿道膀胱镜---金标准！可直接看到肿瘤所在部位、大小、数目、形态、蒂部情况和基底部浸润程度等膀胱镜检查时还要注意肿瘤与输尿管口和膀胱颈的关系，并应同时作肿瘤活组织检查。膀胱镜检膀胱镜检膀胱镜检诊断排泄性尿路造影（IVP）可了解肾盂、输尿管有无肿瘤，以及肿瘤对肾功能的影响；肾积水或显影不良常提示肿瘤浸润输尿管口。膀胱造影时可见充盈缺损，浸润膀胱壁僵硬不整齐IVP诊断超声检查可发现0.5cm以上膀胱肿瘤；如应用经尿道超声扫描，能比较准确在了解肿瘤浸润的范围和分期超声检查诊断CT、MRI可发现肿瘤浸润膀胱壁的深度，以及局部转移病灶（如淋巴结）MRI治疗手术治疗为主：经尿道膀胱肿瘤切除术（TURBt）膀胱切开肿瘤切除术膀胱部分切除术根治性膀胱切除术治疗根据肿瘤的病理并结合病人的全身情况选择最适当的手术方法。

-Ta、T1期、局限的T2可采用保留膀胱手术-较大的、多发的、反复复发的T1期以及T2、T3期肿瘤，应行膀胱全切除术。-对原位癌细胞分化不良、癌旁原位癌或已有浸润时应尽早行膀胱全切除术。放射和化学治疗处于辅助地位。治疗根治性膀胱切除术：需包括前列腺或精囊在内化疗和放射治疗：T2、T3期肌层有浸润的膀胱肿瘤术前配合放射治疗，可能提高5年生存率，化学治疗多用于转移病灶T4期：平均生存10个月，姑息性放疗和化疗可减轻病状，延长生存时间。保留膀胱术后辅助治疗：-直接向膀胱内注入BCG、噻替哌、丝裂霉素C、阿霉素、羟基喜树碱等。减少肿瘤复发。-现认为BCG灌注效果最好。-术后即刻灌注（24h内）-每周1次*8，然后每月1次*10。治疗随访凡保留膀胱的各种手术治疗，2年以内超过半数肿瘤要复发；复发常不在原来部位，实属新生肿瘤，而且约10%~15%有恶性程度增长趋势。因此，任何保留膀胱的手术后病人都应有严密的随诊。术后第一年每3月作膀胱镜检查一次，一年无复发者酌情延长复查时间。这种复查应看作为治疗的一部分。预后决定于肿瘤病理及病人本身的免疫能力。Ta、T1期：细胞分化Ⅰ级者，5年生存率80%，Ⅱ-Ⅲ级者40%，但保留膀胱者半数有复发。膀胱部分切除术后：T2期5年生存率45%T3期5年生存率23%。预后膀胱全切除术后：T2及T3期5年生存率16%~48%。T4期不作治疗均在一年内死亡放射治疗后有5年生存率6%~10%的报告

前列腺癌发病率CaP发病率在美国居男性恶性肿瘤之首，占男性死亡原因的第二位。我国CaP发病率逐年增高，目前CaP已逐渐成为泌尿外科的常见病，是威胁老年男性健康的一个重要因素。目前CaP的发病率在我国男性肿瘤中具第11位，死亡率居第16位。腺癌（>95%）移行细胞癌鳞状细胞癌非上皮性肿瘤（<0.1%）肉瘤癌肉瘤类癌淋巴瘤未分化癌病理类型Gleason分级：它以肿瘤腺体的分化程度及腺体基质的生长方式为依据，细胞学特点对分级无影响。病理分级将主要及次要原发病变区各分为1-5级，1级分化最好，5级分化最差，两者级数相加就是组织学评分所得分数，应为2-10分。评分为2-5分属高分化，6-7分为中分化，8-10分为低分化。评分越高，肿瘤恶性度越高，预后越差。8-10分的肿瘤非激素依赖性的比率较大。病理分级——GleasonScoreKirby1999Gleason

分级12345（1）原发肿瘤(T)：

Tx：无法估测原发肿瘤。

T0

：没有原发肿瘤的证据。分期——

TNM分期(1)依据原发肿瘤(T)局部、淋巴结转移(N)及远处脏器转移情况(M)进行分期。

T1

：临床检查未发现肿瘤，而术后病理或前列腺穿刺活检证实为癌。

T1a:在切除的前列腺组织中病理检查发现癌，癌的体积小于或等于切除组织的5%。

T1b：在切除的前列腺组织中病理检查发现癌，癌的体积大于切除组织的5%。

T1c：临床检查均未发现癌，仅血清PSA增高。分期——

TNM分期(2)T2

：肿瘤局限于前列腺内。

T2a：肿瘤侵犯前列腺一叶的1/2或更少。

T2b：肿瘤侵犯一叶的1/2以上，但仅限于一叶。

T2c：肿瘤侵犯前列腺的两叶。分期——

TNM分期(3)分期——

TNM分期(4)T3：肿瘤穿透前列腺被膜向外延伸，可侵犯精囊。

T3a

：肿瘤侵犯一叶被膜

T3b

：肿瘤侵犯双叶被膜

T3c：肿瘤穿透被膜侵犯精囊。T4：肿瘤侵犯除精囊外的其它临近组织并与之固定。

T4a：肿瘤侵犯膀胱颈和/或外括约肌和/或直肠。

T4b：肿瘤侵犯肛提肌和/或与盆壁固定。

（2）淋巴结转移情况(N)：Nx：依据目前的检查结果无法估测区域淋巴结的转移情况。N0：无区域淋巴结转移。N1：有单个淋巴结转移，其最大直径小于或等于2cm。

N2：有单个淋巴结转移，其最大直径介于2cm~5cm，或有多个淋巴结转移，最大径小于5cm。N3：有单个或多个淋巴结转移，其最大径大于5cm。

分期——

TNM分期(5)

（3）远处脏器转移情况(M)：

Mx：不能估测是否有远处转移。

M0：无远处转移。

M1：有远处转移。

M1a：有非区域淋巴结的转移。

M1b：有骨转移。

M1c：其它部位转移。分期——

TNM分期(6)临床表现——局部症状（1）多数早期病变局限无症状，少数可有早期排尿梗阻症状，晚期可出现一些特异性症状局部症状包括尿道梗阻和肿瘤局部扩散对周围组织结构的影响文献报道约40%的前列腺癌患者以急性尿潴留为首发症状当病变范围广泛侵犯尿道膜部时可产生尿失禁侵犯包膜及其附近神经周围淋巴结时，压迫神经可引起局部疼痛，压迫坐骨神经可引起下肢放射性疼痛。直肠受压时可出现排便困难，当肿瘤沿淋巴结转移致输尿管受压阻塞时，可有腰痛、肾积水表现，双侧者可出现少尿、肾衰。前列腺导管癌及移行细胞癌常出现无痛血尿伴尿频、排尿困难，当肿瘤侵及精囊时可有血精。临床表现——局部症状（2）骨转移常见，部分患者是以转移灶的症状就医，而无前列腺局部原发症状。任何骨骼均可被侵犯，骨盆和腰椎骨是早期转移最常见的部位，其次为胸椎、肋骨和股骨。骨转移症状表现为持续性骨痛，静卧时更为明显，可引起病理性骨折甚至截瘫。临床表现——远处转移（1）其它可有皮下转移结节、肝肿大、淋巴结肿大，下肢淋巴回流受阻时出现下肢浮肿。脑转移时致神经功能障碍，肺转移时可出现咳嗽、咳血、胸痛等。晚期患者可出现食欲不振、消瘦、乏力及贫血等表现。

临床表现——远处转移（2）DRE——筛查，分期PSA——筛查，判断预后、治疗方法穿刺活检——确诊、病理分级影像学检查——做分期诊断（MR,TRUS，同位素扫描，X线）前列腺癌的诊断在所有检查中，DRE是最简单、有效的检查方法，对诊断和分期均具有重要意义，特别是对无症状的患者早期研究资料表明，对一组人群连续几年行DRE以筛查前列腺癌，癌检出率高达75%近期的研究证实，DRE阳性的患者中，21%~53%可经病理证实确有癌存在由于CaP患者25%血清PSA水平低于4ng/ml，故DRE有异常的所有患者都应行穿刺活检，而不管这些患者的PSA水平是多少诊断——

DRE(1)DRE在早期诊断CaP方面有一定的局限性，检出者肿瘤多已穿透包膜，非早期DRE对CaP的检出率与受试人群年龄结构、前列腺活检使用率及各地区CaP的发病率有关。目前多数学者认为，因CaP主要来源于前列腺的外周带或后叶，DRE理论上可较早发现，故40岁以上的男性应每年进行一次DRE检查。诊断——

DRE(2)正常情况下，前列腺腺泡内容物与淋巴系统之间存在由内皮层、基底细胞层和基底膜构成的屏障相隔。当肿瘤或其他病变破坏了这道屏障时，腺管内容物即可漏入淋巴系统，随之进入血循环，致外周血PSA水平升高。很多研究显示，以临床常用的0~4ng/ml的PSA正常范围为标准筛选CaP，其敏感性为78.7%，特异性为59.2%，假阳性率为25%，假阴性率为38~48%。原因是PSA只是前列腺上皮细胞的标记物，而不是CaP细胞的标记物。除CaP可引起PSA水平升高外，BPH、前列腺炎性病变及梗死等均可使其升高。诊断——

PSA（1)

诊断——

PSA(2)直肠指检升高，30-60分钟达峰值，多于24小时恢复正常前列腺按摩检查后升高1.5-2.0倍，数天后恢复正常前列腺穿刺活检明显升高，多于