分娩管理与促进自然分娩

十一、分娩管理评审原则评审要点3.11.1机构和有关人员按照《中华人民共和国母婴保健法》及其实施方法以及卫生计生行政部门有关规定获得对应资质。3.11.1.1机构和有关人员按照《中华人民共和国母婴保健法》及其实施方法以及卫生计生行政部门有关规定获得对应资质。【C】1.机构含有卫生计生行政部门核准的有关资格。2.助产技术人员获得《母婴保健技术考核合格证书》。3.分娩室“24小时×7天”服务，每例接产时必须由2名以上助产技术人员在场，高危妊娠分娩时必须有产科医师和新生儿医师在场。4.有关助产人员知晓本岗位的履职规定。查阅资料1.查看医院执业许可证（有有关执业范畴）2.查看医院开展的经卫生行政部门核准的产科医疗技术，服务项目清单与审批材料3.提供助产人员清单（含人员名单、职称、执业证、母婴保健技术考核合格证书）4.助产人员培训资料访谈调查随机抽查助产人员三名（护士长、组长、低年资助产人员各一名），对本岗位履职的知晓度，合格率100%【B】符合“C”，并1.每年对已经获得《母婴保健技术考核合格证书》助产人员，进行能力与安全评价，有统计。2.助产人员有继续教育培训计划和执行统计查阅资料1.提供每年对助产人员进行能力与安全评价的统计（含培训计划、培训内容、理论与操作考核试卷成绩单）2.提供助产人员近三年继续教育培训计划和执行统计（参加继续教育清单、学分证书）【A】符合“B”，并有对应的管理组织及主管职能部门监管。查阅资料1.查看职能部门的监管统计2.查看孕产保健部推行监管召开例会的统计跟踪核算从对应的管理组织及主管职能部门的监督检查统计中抽取一种事例作为案例，追踪其检查办法、监督意见与所发现问题的解决成果，通过对助产人员能力与安全工作质量的评价，及时调节管理制度与方法，监督到位率100%3.11.2有分娩质量管理有关制度，明确人员职责。建立分娩风险管理和预警的制度与流程。3.11.2.1有助产管理和分娩质量管理有关制度和人员职责，制订分娩管理质量和持续改善方案并贯彻。【C】1.有各项助产管理和分娩质量管理的有关工作制度及执行统计，有专人负责2.有关助产人员知晓本岗位的管理制度规定。3.根据有关法律法规、规章制度和有关原则，结合本院实际，制订分娩质量和持续改善方案。查阅资料1.科室制订的制度与职责清单，有分娩质量管理、助产管理有关制度（明确专人负责）2.科室制订的分娩管理、质量和持续改善方案3.科室的质量管理工作统计4.人员培训统计访谈调查随机抽查管理人员，医师、助产人员各一名，对本岗位的管理制度规定的知晓率【B】符合“C”，并1.由中级职称以上医师负责产房质量管理。2.科室最少每季度对方案执行和制度贯彻进行考核评价，有统计。3.对考核成果进行分析，并提出改善方法。查阅资料1.科室人员技术档案2.科室业务学习、培训考核统计（含每季度对方案执行和制度贯彻进行考核评价的统计、对考核成果进行分析与整治统计）现场核查1.现场核算与否由中级职称以上医师负责产房质量管理2.查阅对方案执行和制度贯彻，进行考核评价统计中提出的两条问题，核算与否贯彻持续改善【A】符合“B”，并科室有定时检查的成果，有持续改善的事实。查阅资料查看科室的检查统计跟踪核算从科室对分娩质量管理、助产管理各项制度、对各项制度职责和方案执行状况定时检查评价，整治状况的统计中，抽取一种案例，核算与否贯彻整治3.11.2.2建立分娩风险管理和预警的制度与流程，确保助产技术项目安全、有效、适宜。【C】1.建立分娩风险管理和预警的制度与流程。2.有分娩风险防备的有关制度与程序文献。(1)有产房的质量与安全管理制度。(2)有分娩有关的多个诊疗常规。(3)有明确的岗位职责，各级医护人员知晓自己的岗位职责。(4)有明确的质量安全指标。(5)定时召开医疗安全会议，并有对应统计。3.有分娩风险防备的具体方法。(1)产房人员熟悉产房各项安全管理制度，并严格执行。(2)有定时各项安全指标的院内抽查及科内自查，并有对应统计。(3)及时发现安全隐患，统计在案并制订防备方法。4.有新生儿复苏、心肺复苏、肩难产、产后出血、子痫、羊水栓塞解决流程与方法。5.助产人员熟悉本岗位的风险防备与预警规定。查阅资料1.制订的分娩风险管理和预警的制度与流程2.制订的产房质量安全管理制度、分娩诊疗常规，产房各级各类人员岗位职责、质量安全指标3.每月一次的医疗与安全分析会议统计4.定时进行各项安全指标的科内自查统计5.定时进行各项安全指标的院内（医疗行政查房、保健与临床相结合查房、大部检查）抽查统计6.对发现的安全隐患制订的防备方法7.制订的孕产保健诊疗规范与操作规程（含新生儿复苏、心肺复苏、肩难产、产后出血、子痫、羊水栓塞解决流程与方法）访谈调查随机抽查科主任、护士长、医、助产人员各一名，理解其对本岗位安全管理制度、岗位风险防备和预警规定的知晓状况，知晓率100%【B】符合“C”，并1.有统计证明有关管理职能部门执行监管的责任。2.有定时举办产科急救预警演习的统计。查阅资料1.查看职能部门检查统计2.产科急救预警演习的培训计划、培训内容、定时演习统计【A】符合“B”，并有有关职能部门定时检查的成果，有持续改善的事实。跟踪核查提供案例或事实阐明，通过建立分娩风险管理和预警的制度与程序，定时进行了预警演习、职能部门进行定时监管评价，持续提高管理质量，确保助产技术项目安全、有效、适宜、改善3.11.3分娩室设立应布局合理，符合管理规范规定。3.11.3.1分娩室设立符合《医院感染管理方法》和《医院隔离技术规范》规定，布局合理，有分娩室的管理制度，有检查监督部门执行统计。【C】1.有分娩室的管理制度。2.产房相对独立，周边清洁无污染源。3.分娩区总面积应在100平方米以上，应集中设在病区一端，远离污染源，应有污染区、缓冲区、清洁区、隔离产房与污物专用通道。4.产房应有调温、控湿设备，温度保持在24～26℃，湿度以50～60%为宜，新生儿急救台温度在30～32℃。各房间应设足够的电源接口。5.洗手区域水龙头采用非手触式（脚踏式、肘式、感应式），室内配备动态空气消毒装置。6.隔离待产室和分娩室全部器械应单独使用，用后的产房、产床应彻底消毒。7.艾滋病病毒感染孕产妇住院分娩的院感防控符合有关规定。查阅资料1.产房制订的各项管理制度（含消毒隔离制度）2.产房建筑布局图3.科室制订的艾滋病病毒感染孕产妇住院分娩的院感防控制度与流程现场核查1.现场核查产房布局与否符合院感规定2.现场核查产房面积、环境、设施设备与否符合规定3.隔离待产室和分娩室的设立、院感防控与否符合规定【B】符合“C”，并1.有统计证明有关管理职能部门执行监管的责任。2.缓冲区：面积不不大于20m2。3.分娩间单人单间，每间面积不不大于25m2，内设有独立的洗手间；若设立为两张产床的分娩室，每张产床使用面积不少于20m2。4.有单独的可陪产的独立分娩室。5.产房设有独立的产科手术室，或产房有达成手术室的快速通道查阅资料查看职能部门的推行监管检查统计现场核查1.核算缓冲区、分娩单间、独立分娩室的面积符合评审规定2.核算产科手术室的设立、产房有达成手术室的快速通道，符合评审规定【A】符合“B”，并有关职能部门与医院感染管理部门定时监督检查，有定时检查的成果（问题与缺点），有持续改善的事实。查阅资料1.查看职能部门的监管统计2.查看孕产保健部推行监管、召开例会的统计跟踪核算提供案例或事实阐明，职能部门与医院感染管理部门推行定时监督检查、评价，持续提高管理质量3.11.3.2有产程中所需物品、药品、急救包、急救流程图和急救设备，固定位置，定时检查维护，及时补充和更换。【C】1.有产程中所需物品、药品、急救流程图和急救设备的管理制度。2.配备专门急救包(如产后出血涉及宫纱、气囊填塞器具等、子痫急救包、羊水栓塞急救包等)、长效宫缩剂、新生儿复苏器材等。3.分娩室设备、急救药品齐全，满足分娩操作的需要，固定位置，定时检查维护，及时补充和更换，有定时检查维护统计。4.有关人员熟悉本部门管理规定，熟悉药品及急救设备位置及性能。查阅资料1.医院制订的急救流程图（上墙）和急救设备管理制度2.分娩室设备设施、药品清单；定时检查维护统计3.人员培训（药品及急救设备位置及性能、操作培训）统计现场核查1.核查分娩室物品、药品准备齐全2.核查各类专门急救包（如产后出血包、气囊填塞器具、子痫急救包、羊水栓塞急救包等）长效宫缩剂，新生儿T组合复苏器及中心静脉留置管等器材准备与否齐全考试考核随机抽查两名医护人员考核药品、急救设备的位置和使用，知晓率100%访谈调查抽查两名管理人员（科主任、护士长或组长），考核本部门管理规定，知晓率100%【B】符合“C”，并1.配备专门的仪器维修人员、维护手册2.科室有每月定时检查产程中所需物品、药品和急救设备的统计，对问题与缺点有改善方法。查阅资料1.查阅物资设备部门为产房配备专门的仪器设备维修人员的维护统计，仪器设备的维护手册2.科室定时检查产程中所需物品、药品和急救设备的统计、存在问题和改善效果的评价统计现场核查抽取维护手册中的两条统计，核查专门维修人员对科室仪器设备与否熟悉【A】符合“B”，并有关职能部门（医务科、护理部、药剂科、设备科等）对问题与缺点改善效果有评价、有统计。查阅资料1.查看职能部门的监管统计2.查看孕产保健部推行监管、召开例会的统计跟踪核算提供案例或事实阐明，主管职能部门（医务科、护理部、药剂设备科），定时推行监管职能，对问题与缺点改善效果有评价，持续提高管理质量3.11.4加强产程管理。分娩前应进行母婴再评定/诊疗。产程中根据规范进行各项诊疗及操作并完整统计。减少孕产妇及新生儿并发症。遇有特殊治疗及解决，应及时与本人或委托人充足沟通，并获得同意，有关内容有统计。3.11.4.1按照诊疗规范进行各项诊疗及操作，减少孕产妇及新生儿并发症。【C】1.纯熟掌握产前检查及正常分娩的解决技术。(1)高危妊娠的筛查、诊疗、解决。(2)妊娠高血压疾病的诊疗及解决。(3)产科急危重症的早期识别。(4)多个催、引产术的技术、办法和并发症的解决。(5)对的绘制产程图。(6)难产的识别、紧急解决。(7)产程中母婴监测技术：阴道检查、生命体征的检查、胎心监护、羊水异常的识别等。(8)软产道损伤的解决技术。(9)产科出血的防止、诊疗、鉴别诊疗、对的测量及预计出血量的办法、解决。(10)心肺复苏技术。(11)消毒和隔离技术。(12)健康教育和咨询指导技术。(13)母乳喂养适宜技术。(14)新生儿危险因素识别、紧急解决，新生儿复苏技术（涉及气管插管）。(15)防止艾滋病、乙肝和梅毒母婴传输技术。2.分娩前由含有法定资质的医师和助产人员按照制度、程序进行母婴再评定/诊疗，其成果应统计在病历上。3.用产科诊疗规范、指南及临床途径规范诊疗工作，从临床诊疗流程与病历统计的诊疗方案中证明执行力。4.有关人员知晓本岗位的履职规定。查阅资料1.科室培训统计（岗位职责、产科诊疗规范、指南及临床途径、母婴再评定/诊疗、产前检查及正常分娩解决技术的理论与技能培训）2.科室人员技术档案现场核查随机抽查在架病历5份，核算分娩前与否由含有法定资质的医师和助产人员按照制度、程序进行母婴再评定/诊疗，临床诊疗流程与病历统计的诊疗方案与否符合有关规范访谈调查抽查2名医护人员考核知晓本岗位的履职规定，知晓率100%考试考核随机抽查3名医护人员，考核心肺复苏、新生儿复苏技术（涉及气管插管），合格率100%（80分及格）【B】符合“C”，并1.医务人员掌握多个难产诊疗技术。2.有多个孕产妇急危重症、高危妊娠和高危新生儿的诊疗规范，有急危重症的急救流程。3.产房医护人员经培训考核合格，并有统计（涉及新上岗人员培训和再培训）。4.有高危评分、头盆评分及宫颈评分统计。5.科室有月度质量监督评定的成果（问题与缺点）及整治意见。查阅资料1.科室提供的人员诊疗技术培训（含新上岗人员培训和再培训）和考核统计2.医院制订的诊疗规范和急救流程3.科室月度质量分析会统计现场核查随机抽查在架病历5份，有高危评分、头盆评分及宫颈评分统计【A】符合“B”，并1.有分娩镇痛技术的应用规范与产程影响的解决流程。2.每年有最少2次有关产科诊疗规范的再培训，并有书面统计。3.有关职能部门对质量监督评定的成果（问题与缺点）及整治效果有评价。查阅资料1.医院制订的分娩镇痛技术应用规范与产程影响的解决流程2.职能部门检查及问题与缺点改善效果评价统计现场核查现场核算科室教学培训统计中最少有两次产科诊疗规范的再培训统计3.11.4.2无医学指征严禁干预产程进展。产程干预时须有明确的医学指征，有干预效果评价制度及统计。【C】1.有明确的产程干预医学指征、流程与操作规程，有增进自然分娩方法。2.产科医生应掌握产程干预的医学指征，并应进行每年最少1次培训，有书面的培训统计。3.控制无指征人工破膜率在10%下列、会阴侧切率在30%下列。4.有缩宫素的使用规范和阴道助产技术的操作规程，如产钳助产、吸引器助产、臀牵引等。5.中级以上职称的产科医生应纯熟掌握产程干预指征；住院医师应基本掌握产程干预指征。6.开展陪伴分娩和分娩镇痛技术并有统计。查阅资料1.医院制订的产程干预医学指征流程与操作规程，增进自然分娩方法2.产科医师的培训统计3.科室核心质量指标的统计及分析统计4.医院制订的缩宫素使用规范和阴道助产技术操作规程5.开展陪伴分娩和分娩镇痛技术的统计访谈调查抽查觉得中级以上职称的产科医生和一位住院医师，询问产程干预指征、缩宫素使用规范、医院制订的增进自然分娩方法【B】符合“C”，并1.产科医生每年最少2次培训，有书面的培训统计。2.有对孕产妇进行有关宣传教育的有关制度。产妇基本理解自己接受了哪些产程干预及因素。3.科室能开展定时评价活动，解读评价成果，有统计。(1)操作者自我检查。(2)专（兼）职人员质控活动。(3)有差错事故防备方法，发生后有报告、检查、解决的流程和规定，并有统计。4.科室每月组织召开质量评定会议，分析评定上月的围产儿死亡、出生缺点、新生儿窒息、产后出血、剖宫产率、抗菌药品使用、伤口愈合不良、病案质量、急危重症急救等事宜，并提出整治方法。5.科室建立质量安全考核制度，并计入个人绩效考核。查阅资料1.科室制订的宣传教育制度2.科室制订的质量安全考核制度3.科室质量与安全小构组员开展质控活动的统计4.科室制订的差错事故防患方法（发生后有报告、检查、解决的流程和规定）及培训统计5.科室不良事件登记本，分析总结及持续改善统计6.科室每月质量分析会议统计（分析评定上月的围产儿死亡、出生缺点、新生儿窒息、产后出血、剖宫产率、抗菌药品使用、伤口愈合不良、病案质量、急危重症急救的），整治方法及效果评价统计现场核查1.现场核算产科医师与否每年接受最少两次的继续教育与培训2.跟踪一位新入院孕产妇，现场核算产科医生和助产人员对孕产妇的宣传教育与否贯彻3.查阅综合考核办每月的绩效考核统计，核查质量安全考核制度与否与产房医护人员个人绩效挂钩访谈调查抽查分娩后产妇2名，询问接受了那些产程干预，与否知晓因素【A】符合“B”，并有月度产程干预评定成果（问题与缺点），有持续改善的统计。查阅资料科室质量分析会议统计跟踪核算从科室提供的月度产程干预评定成果（问题与缺点）分析、评价统计中抽查2个案例，追踪与否贯彻持续改善3.11.5选择合理分娩方式。有阴道助产及剖宫产手术前评定和审批制度，规范管理急诊剖宫产手术，减少非医学需要剖宫产率。3.11.5.1有明确的阴道助产医学指征，阴道助产须经有资质的助产人员评定并实施。【C】1.有明确的阴道助产医学指征及技术操作规程。2.阴道助产须经有资质的主治医师以上人员进行评定及实施。3.有关人员知晓本岗位的履职规定。查阅资料医院提供的孕产保健诊疗规范（含阴道助产医学指征及技术操作规范）现场核查随机抽查在架病历2份，核算阴道助产与否由有资质的主治医师以上人员进行评定及实施访谈调查随机抽查3位产科医师。询问本岗位的履职规定，知晓率100%【B】符合“C”，并1.有事实与统计证明有关管理职能部门推行监管的责任。2.科室有月度检查的成果（问题与缺点）及持续改善的事实。查阅资料1.职能部门督导检查及行政查房统计2.孕产保健部分析评价统计跟踪核算从科室提供的月度检查（阴道助产医学指征、阴道助产需经有资质的人员评定）成果（问题与缺点）、分析及评价统计中抽取2条统计，追踪与否贯彻持续改善【A】符合“B”，并有关职能部门对质量监督评定的成果（问题与缺点）及整治效果有评价。跟踪核算从主管职能部门（医务科、护理部、保健科/孕产保健部）定时推行监管职能，对质量监督评定的成果（问题与缺点）及整治效果进行评价的统计中抽取2条几轮，追踪持续改善效果3.11.5.2阴道分娩转行剖宫产有明确的医学指征。有明确的转行剖宫产手术术前评定和审批制度，有明确的剖宫产知情告知制度。【C】1.有人工破膜及缩宫素引产和缩宫产的管理流程，并严格执行，对阴道分娩转剖宫产的医学指征有明确的书面规定，实施最少1年以上。(1)有阴道分娩转行剖宫产手术前评定管理规定，并须经有资质的主治医师以上人员评定审批。(2)产房中阴道分娩中转剖宫产由中级职称以上医师鉴定及解决。(3)阴道分娩中转剖宫产率控制在10%以内。(4)阴道助产率控制在5%下列，会阴侧切率应低于30%。(5)新生儿窒息率应在10%下列。(6)抽查病历医学指征合格率应达成90%以上。2.有阴道分娩转剖宫产知情告知制度，遵照执行。3.对有关人员每年最少进行1次再培训，并有书面的培训统计。4.有关人员熟知本岗位的履职规定。查阅资料1.医院制订的人工破膜、缩宫素引产和缩宫素管理的流程2.医院下发的阴道分娩转剖宫产医学指征的规定（含手术前评定管理规定，由主治以上人员评定审批；产房中阴道分娩中转剖宫产由副主任医师以上医师鉴定及解决）3.医院制订的阴道分娩转剖宫产知情告知制度4.人员培训统计5.科室核心质量指标的统计分析及整治统计现场核查随机抽查在架病历2份，核算有阴道分娩转行剖宫产手术前评定管理的贯彻状况，与否由有资质的主治医师以上人员评定审批；病历医学指征合格率与否达成90%以上访谈调查抽查2位产科医生，询问：1.阴道分娩转剖宫产的医学指征，知情告知制度2.本岗位的履职规定，知晓率100%【B】符合“C”，并1.定时对中转剖宫产病例的手术指征与近期并发症进行分析和总结，有统计。(1)抽查病历医学指征合格率达成100%。(2)阴道分娩中转剖宫产率控制在8%下列。(3)会阴侧切率应低于15%。(4)新生儿窒息率在5%下列。2.对有关人员每年最少进行2次再培训，并有书面的培训统计。3.科室有月度检查的成果（问题与缺点）及持续改善的事实。查阅资料科室质量分析会议统计（含定时对中转剖宫产病历的手术指征与近期并发症，进行分析和总结统计）现场核查1.核查人员培训与否符合规定2.随机抽核对中转剖宫产的在架病历2份，核算病历医学指征合格率与否达成100%跟踪核算从科室月度检查的成果（问题与缺点）的成果中抽取2个案例，与否贯彻持续改善【A】符合“B”，并1.有事实与统计证明有关职能部门推行监管的责任。2.有关职能部门有定时检查的成果（问题与缺点），有持续改善的事实。查阅资料1.查看职能部门的监管统计2.查看孕产保健部推行监管、召开例会的统计跟踪核算提供案例或事实阐明，主管职能部门（医务科、护理部、保健科/孕产保健部）定时推行监管职能，对质量监督评定的成果（问题与缺点）及整治效果进行了评价，持续改善效果良好3.11.5.3用制度和流程规范管理急诊剖宫手术，有明确的急诊剖宫产手术管理规范和流程，有急诊剖宫产的管理制度和审批流程。【C】1.有实施急诊剖宫产分级管理制度及审批流程，并由主治以上医师决定。2.有急诊剖宫产绿色通道，确诊后30分钟内达成手术室。3.新生儿急救人员随叫随到。4.配备超声诊疗仪器及技术人员。5.有关人员知晓本岗位的履职规定。查阅资料1.医院制订的急诊剖宫产分级管理制度及审批流程、审批人员资质规定2.医院制订的急诊剖宫产绿色通道制度3.各部门协调机制4.人员培训及演习统计现场核查1.现场核算急诊超声的设备及人员配备符合规定2.抽查实施急诊剖宫产的病历两份，核算分级管理制度及审批流程与否符合规定，与否由主治以上医师决定访谈调查随机抽查2位工作人员，询问本岗位的履职规定，知晓率100%【B】符合“C”，并1.对急诊剖宫产根据危重程度进行分级，统计在病历中。2.在手术室有施行阴道助产的条件。查阅资料1.医院制订的急诊剖宫产危重程度分级制度、原则2.手术室提供实施阴道助产的设施设备清单现场核查1.抽查实施急诊剖宫产的CD病历2份，核算危重程度及成果统计与否符合规定2.核算手术室与否有实施阴道助产的条件【A】符合“B”，并1.最少有一名新生儿医师在分娩现场。2.有关职能部门有定时检查的成果（问题与缺点），有持续改善的事实。查阅资料医院制订的新生儿医师进产房和手术室制度跟踪核算从主管职能部门（医务科、护理部、保健部/孕产保健科）对急诊剖宫产质量定时推行监管职能，对质量监督评定的成果及整治效果进行评价的统计中抽取2条统计，追踪持续改善效果3.11.5.4实施剖宫产过程质量控制（指标详见本细则第六章第四节）。（★）【C】1.将剖宫产过程质量指标作为规范诊疗行为重要方法。2.有控制剖宫产的有关保障制度与工作流程，有关医师知晓并遵照。3.非医学需要剖宫产率控制在10%下列。4.有术前、术中、术后护理保障方法，提供健康教育服务。查阅资料医院制订的剖宫产过程质量指标及考核方法医院制订的增进自然分娩的制度及工作流程（含健康教育制度）人员培训统计。科室定时统计分析剖宫产质量指标的统计。护理人员提供剖宫产术前、术中、术后护理保障方法产科健康教育资料访谈调查随机抽查5位剖宫产术后产妇，提问对增进自然分娩健康教育知识的掌握度随机抽查3名产科医师，提问控制剖宫产的有关制度与工作流程，知晓率100%现场核查非医学需要剖宫产率控制在10%下列。【B】符合“C”，并1.最少每月一次对剖宫产过程质量指标执行力进行评价。2.对存在问题与缺点有改善的方法。3.近三年非医学需要剖宫产率呈逐年下降。查阅资料科室质量分析会议统计（每月一次对剖宫产过程质量指标执行力进行评价）科室持续改善统计近三年剖宫产率统计报表现场核查核算非医学需要剖宫产率与否呈逐年下降趋势。【A】符合“B”，并1.职能管理部门对问题与缺点改善方法的成效有评价。2.用构造质量、过程质量、成果质量指标实施剖宫产质量控制。查阅资料查看职能部门推行监管及质量控制统计查看孕产保健部推行监管、召开例会的统计跟踪核算从主管职能部门（医务科、护理部或孕产保健部）对剖宫产构造质量、过程质量、成果质量指标实施质量控制，定时推行监管职能，对质量监督评定的成果（问题与缺点）及整治效果进行评价的统计中，抽取案例1个，追踪持续改善效果。3.11.6根据诊疗规范进行各项诊疗及操作。3.11.6.1有符合医疗卫生管理法规的各项诊疗规范和技术操作常规，解决能力与本院功效、任务相一致。【C】1.有各项诊疗规范和技术操作常规。2.含有识别严重产科并发症与合并症的能力。3.将“加强高危妊娠和剖宫产手术管理，提高产科工作质量，确保母婴安全”纳入院内医疗保健质量管理工作之中，健全产科服务管理体系。查阅资料医院制订的孕产妇保健诊疗规范及技术操作常规产科人员能力评价统计（考核内容之一为：严重产科并发症与合并症的识别）医院制订的年度医疗保健质量管理计划和总结（含加强高危妊娠和剖宫产手术管理，提高产科工作质量，确保母婴安全内容）【B】符合“C”，并定时开展产科质量自我评定与分析，对危重孕产妇紧急救治的绿色通道和孕产妇急救工作流程、危重孕产妇急救应急预案的实施效果进行分析评定。查阅资料孕产保健部、产科各科室定时开展产科质量自我评定与分析（重点对危重孕产妇紧急救治的绿色通道和孕产妇急救工作流程，危重孕产妇急救应急预案的实施效果进行分析评定）。现场核算核算产科质量自我评定与分析状况的整治贯彻状况。3.11.6.2有产科危重病种管理有关的工作制度和诊疗流程，有有关人员的职责。【C】1.有产科危重病种管理的工作制度、诊疗流程。2.有关人员知晓有关岗位职责。查阅资料科室制订的产科危重病种管理的工作制度、诊疗流程人员培训统计访谈调查随机抽查3名产科医师，提问岗位职责。知晓率100%【B】符合“C”，并科室有月度检查的成果（问题与缺点）及持续改善的事实。查阅资料科室质量分析会议统计现场核算抽取产科月度检查问题2项，核算整治贯彻状况。【A】符合“B”，并有关职能部门对质量监督评定的成果（问题与缺点）及整治效果有评价。查阅资料查看职能部门的监管统计查看孕产保健部推行监管、召开例会的统计跟踪核算从主管职能部门（医务科、护理部、孕产保健部）对产科危重病种管理工作制度和诊疗流程贯彻定时推行监管职能、对质量监督评定的成果（问题与缺点）及整治效果进行评价的统计中，抽取案例1个，追踪持续改善效果。3.11.7分娩时有含有新生儿复苏能力的医护人员在场，有危重状况时新生儿急救的制度和流程。3.11.7.1有分娩时含有新生复苏能力的医护人员在场的制度，有新生儿急救制度和规范的新生儿复苏流程。【C】1.有分娩时规定含有新生儿复苏能力的医护人员在场的制度。2.每次分娩，产房或手术室最少有1位纯熟掌握新生儿插管技术的医护人员在场。3.有新生儿急救制度和规范的新生儿复苏流程。4.对新上岗人员进行新生儿复苏的培训，考核合格后方可上岗，并有对应的统计。查阅资料医院制订的新生儿科医师（纯熟掌握新生儿插管技术）进产房、手术室的工作制度人员培训、考核统计医院制订的新生儿急救制度和新生儿复苏流程。现场核算随机抽查3份进行了新生儿复苏的病历，核查参加复苏的新生儿科医师资质、培训与考核统计，符合率100%【B】符合“C”，并1.有新生儿科主治医师以上医生进入产房协助解决高危妊娠分娩和实施新生儿复苏的程序。2.科室对全体助产人员每年1次的新生儿复苏原则进行再培训与考核合格，并有对应的统计。3.科室有月度定时检查新生儿复苏统计，对问题与缺点有改善方法。查阅资料医院制订的新生儿科医师（主治医师以上）进入产房协助解决高危妊娠分娩和实施新生儿复苏的程序科室对全体助产人员每年1次的新生儿复苏原则再培训与考核合格统计科室质量分析会议统计（含新生儿复苏质量检查评价）。【A】符合“B”，并有事实与统计证明主管职能部门对问题与缺点改善效果有评价。查阅资料查看职能部门的监管统计查看孕产保健部推行监管、召开例会的统计跟踪核算从职能部门的检查统计中，抽取对科室新生儿复苏质量检查评价所发现的问题，追踪与否提出对应的整治方法，对整治成效的追踪评定统计。3.11.8含有对危重孕产妇及时救治的人员、设备、药品、设施和场合，有对应的技术规范和操作规程。3.11.8.1急救床位满足急救需求，设备、药品处在完好备用状态，医护人员能够纯熟、对的使用多个急救设备。【C】1.有危重症救治室，最少有一张急救床位。2.危重症救治室配备的设备、药品能满足对危重孕产妇的救治需要。最少配备下列设备，但不限于：监护仪、呼吸机、输液泵和微量注射泵/床、心电图机、除颤仪、心肺复苏急救车（车上备有喉镜、气管导管、多个管道接头、急救药品以及其它急救用品等）等。3.储藏的药品、一次性医用耗材的管理和使用有规范与流程、有统计。4.对医护人员使用多个急救设备有培训和考核。5.设备处在备用状态，有维护监测统计，并有明确标记。查阅资料（时限为2个年度）危重症急救室与ICU床位分布一览表查看配备的仪器设备清单科室储藏的药品、一次性医用耗材的清单、管理规范与流程、使用与增补统计人员培训、考核资料现场核查核查设备设施配备与否符合规定查查设备设施与否处在备用状态，有无维护检测统计、与否佩戴明确标记。【B】符合“C”，并医护人员能够纯熟、对的使用多个急救设备。考试考核随机抽查2名医护人员床旁监护系统、输液泵和微量注射泵/床、心电图机或除颤仪等急救设备的使用，合格率100%（合格分80分）【A】符合“B”，并1.通过信息系统及时获得医学影像的检查成果。2.有关职能部门对制度执行有监管，并持续改善。现场核查现场演示信息系统能否及时获得医学影像的检查成果跟踪核算医院提供案例阐明，医院采用有关方法，督促科室工作人员贯彻有关制度，危重症救治质量得到持续改善。3.11.8.2人员纯熟掌握心肺复苏指南的操作技能，定时评价对紧急事件解决的反映性。【C】1.有定时全员心肺复苏技能考核与评价制度与程序。2.纯熟掌握心肺复苏指南的操作技能。3.有心肺复苏技能考核与评价统计。查阅资料医院制订的定时全院心肺复苏技能考核与评价的制度与程序医院或科室提供定时心肺复苏技能考核成绩与评价统计。考试考核抽取医护人员3名，进行心肺复苏操作考核。【B】符合“C”，并1.定时评价对紧急事件解决的反映性。2.有统计证明有关职能部门已推行了监管责任。3.对存在的问题与缺点有统计，有改善。查阅资料科室定时对紧急事件解决的反映性评定、总结统计职能部门或孕产保健部推行监管的统计3、科室持续改善统计3.11.8.3有危重症孕产妇救治的工作制度、岗位职责、技术规范和操作规程。【C】1.有危重症救治的各项规章制度、岗位职责和有关技术规范、操作规程。2.对入住危重症救治室的患者实施疾病严重程度评定。3.有对上述制度、职责、规范及流程的培训。工作人员知晓各项急救流程。查阅资料医院制订的危重症救治的各项规章制度、岗位职责和有关技术规范、操作规程医院制订的危重症救治患者疾病严重程度评定原则人员培训统计现场核查随机抽查工作人员（管理、医、护、助产各1名），理解其对制度职责、诊疗规范和操作规程、急救流程的知晓状况，知晓率100%随机抽查入住危重症救治室的病历2份，核算与否进行疾病严重程度评定。【B】符合“C”，并疾病严重程度评定率达成100%。现场核查随机抽查入住危重症救治室的病历2份，核算进行疾病严重程度评定率达成100%。【A】符合“B”，并对产后大出血、羊水栓塞、深静脉栓塞等产后危重急救流程定时有演习。查阅资料查看科室产后大出血、羊水栓塞、深静脉栓塞等产后危重急救流程的培训计划，演变剧本及总结评价、整治的资料。3.11.9有《出生医学证明》签发与资料存储的场合，有管理和签发流程、工作制度、填写规范并贯彻。3.11.9.1有《出生医学证明》存储的场合，有《出生医学证明》签发的场地，并配备必要的设备和设施。【C】1.有专门储存《出生医学证明》的场合，有《出生医学证明》签发的场地。2.配备与业务相适应的设备、设施。3.严格推行申领告知义务和保管工作规定。查阅资料医院制订的《出生医学证明》管理规定办理《出生医学证明》告知书产科病房提供应产妇及家眷的办理流程及告知书现场核查现场产看《出生医学证明》储存、签发窗口，符合有关规定查看设备设施配备与否符合规定现场跟踪一名领证人，查看工作人员严格推行告知的程序及内容。核算产房、产科病房、新生儿科与否在醒目处悬挂办理《出生医学证明》告知书现场核查证书及资料保管符合有关规定。3.11.9.2有《出生医学证明》管理和签发操作流程，工作制度并贯彻。管理、签发人员分工明确。【C】1.有《出生医学证明》管理和签发的工作制度。(1)《出生医学证明》的管理类资料、签发类资料进行分类、整顿、组卷、归档，编写案卷目录，妥善规范保管。(2)运用计算机对《出生医学证明》进行管理，签发产生的电子文献能按国家有关规定进行保存，《出生医学证明》存根及其有关资料按初次签发、换发分类进行归档，永久保存。(3)《出生医学证明》签发机构及印章备案表、申领计划表、入库、出库登记本、初次签发、换发申请表、登记本、废证登记本、《出生医学证明》授权委托书等工作登记和工作文书，定时进行统计分析，上报统计报表。2.有《出生医学证明》管理负责人、签发人员的工作职责并贯彻。3.有《出生医学证明》管理和签发的操作流程，严格贯彻签发、证章分开、档案管理、废证管理、真伪鉴定、工作规定和责任追究制度。查阅资料1、医院制订的《出生医学证明》管理制度，含管理和签发的操作流程，签发、证章分开、档案管理、废证管理、真伪鉴定、工作规定和责任追究制度。医院制订的《出生医学证明》各级各类人员、负责科室的工作职责。《出生医学证明》签发机构及印章备案表、申领计划表、登记本、废证登记本、《出生医学证明》授权委托书等工作登记和工作文书，定时统计分析、上报的统计报表。【B】符合“C”，并定时开展《出生医学证明》管理制度、签发流程、登记质量、人员资质、印章管理等环节与流程质量督查并有统计。查阅资料职能科室对科室定时进行督导检查的资料。【A】符合“B”，并有事实与统计证明有关职能部门对问题与缺点改善效果有检查、有统计、有评价、有反馈。跟踪核算从职能部门的检查统计中，抽取案例1个。追踪与否提出对应的整治方法，对整治成效进行追踪评定，科室整治贯彻状况。十二、增进自然分娩评审原则评审要点3.12.1有增进自然分娩、减少非医学需要剖宫产的有关制度和工作机制并贯彻，明确人员职责，开展定时评定，控制剖宫产率。3.12.1.1有增