宫内节育器取出术记录

宫内节育器取出术统计姓名年纪职业门诊号日期：年月日单位家庭地址邮编电话孕/产次/末次妊娠终止日期：年月日末次妊娠结局：哺乳：否是（个月）月经史：经期/周期/经量：多中少痛经：无轻重末次月经：年月日避孕史：IUD放置年限：年IUD定位检查：尾丝cmB超X线既往史：药品过敏史：体格检查：血压/mmHg脉搏次/分体温℃心肺妇科检查：外阴阴道宫颈子宫大小附件辅助检查：血常规滴虫念珠菌阴道清洁度度诊断：检查者：取器日期：年月日取器因素：术时状况：子宫位宫腔深度cm宫颈扩张：未从扩至号手术：顺利困难取出节育器种类：节育器：正常异常（嵌顿散开断裂下移残留其它）特殊状况统计：手术者：宫内节育器取出术统计姓名：年纪：职业：门诊号：日期：年月日单位：家庭地址：邮编：电话：孕/产次/末次妊娠终止日期：年月日末次妊娠结局：哺乳：否是（个月）月经史：经期/周期/经量：多中少痛经：无轻重末次月经：年月日避孕史：IUD放置年限：年IUD定位检查：尾丝cmB超X线既往史：药品过敏史：体格检查：血压/mmHg脉搏次/分体温℃心肺妇科检查：外阴阴道宫颈子宫大小附件辅助检查：血常规滴虫念珠菌阻道清洁度度诊断：检查者：取器日期：年月日取器因素：术时状况：子宫位宫腔深度cm宫颈扩张：未从扩至号手术：顺利困难取出节育器种类：节育器：正常异常（嵌顿散开断裂下移残留其它）特殊状况统计：手术者：宫内节育器取出术统计姓名年纪职业门诊号日期：年月日单位家庭地址邮编电话孕/产次/末次妊娠终止日期：年月日末次妊娠结局：哺乳：否是（个月）月经史：经期/周期/经量：多中少痛经：无轻重末次月经：年月日避孕史：IUD放置年限：年IUD定位检查：尾丝cmB超X线既往史：药品过敏史：体格检查：血压/mmHg脉搏次/分体温℃心肺妇科检查：外阴阴道宫颈子宫大小附件辅助检查：血常规滴虫念珠菌阴道清洁度度诊断：检查者：取器日期：年月日取器因素：术时状况：子宫位宫腔深度cm宫颈扩张：未从扩至号手术：顺利困难取出节育器种类：节育器：正常异常（嵌顿散开断裂下移残留其它）特殊状况统计：手术者：取出术后随访统计表随访年月日末次月经主诉定位检查IUD状况处理随访者签名超线丝常降落器妊娠外妊娠证取出因证取出注：1、“IUD状况”栏下各项，请在对应空格内填“√”；2、凡因证和非因证取器者，停用因素请加阐明。特殊状况统计：注：1、“IUD状况”栏下各项，请在对应空格内填“√”；2、凡因证和非因证取器者，停用因素请加阐明。特殊状况统计：负压吸宫术、钳刮术手术统计姓名年纪职业门诊号日期：年月日单位家庭地址邮编电话孕/产次/末次妊娠终止日期：年月日末次妊娠结局：哺乳：否是（个月）月经史：经期/周期/经量：多中少痛经：无轻重末次月经：年月日避孕史：既往史：药品过敏史：体格检查：血压/mmHg脉搏次/分体温℃心肺妇科检查：外阴阴道宫颈子宫大小周子宫位附件辅助检查：血常规尿妊娠实验性滴虫性念珠菌性阴道清洁度度B超胚囊平均直径mm诊断：检查者：手术日期：年月日手术状况：子宫位置位子宫大小宫腔深度：术前cm术后cm扩张宫颈号至号吸管号：号负压mmHg吸出物克绒毛：见未见胚囊：见未见吸出胚囊大小mm出血量ml刮宫：有无术中用药术中特殊状况处理：药品休假天人工流产后放置IUD型号规格其它手术者：人工流产随访统计表随放时间主诉检查所见解决随访者特殊统计：宫内节育器放置术统计姓名年纪职业门诊号日期：年月日单位家庭地址邮编电话孕/产次/末次妊娠终止日期：年月日末次妊娠结局：哺乳：否是（个月）月经史：经期/周期/经量：多中少痛经：无轻重末次月经：年月日避孕史：既往史：药品过敏史：体格检查：血压/mmHg脉搏次/分体温℃心肺妇科检查：外阴阴道宫颈子宫附件辅助检查：血常规滴虫念珠菌阴道清洁度度B超所见：诊断：放置日期：年月日放置时期：月经净后天行经期天阴道分娩时剖宫产时产后天（恶露净未净）人流吸宫术后钳刮术后中引清宫术后其它术时状况：子宫位宫腔深度cm宫颈扩张：未从扩至号手术：顺利困难IUD种类：宫铜形IUDTCu380ATCu220c母体乐铜375活性Y型VCu200铜环165左炔诺孕酮IUD铜固定式IUD其它大小：号尾丝：无有（留丝cm）襻状尾丝特殊状况统计：预计可寄存年限：手术者：放置术后随访统计表随访年月日末次月经主诉定位检查IUD状况处理随访者签名B超X线尾丝正常下降脱落带器妊娠宫外妊娠因证取出药品流产统计姓名年纪职业门诊号日期：年月日单位家庭地址邮编电话孕/产次/末次妊娠终止日期：年月日末次妊娠结局：哺乳：否是（个月）月经史：经期/周期/经量：多中少痛经：无轻重末次月经：年月日停经天数：天避孕史：既往史：药品过敏史：体格检查：血压/mmHg脉搏次/分体温℃心肺妇科检查：外阴阴道宫颈子宫大小周附件辅助检查：血常规尿妊娠实验性滴虫性念珠菌性阴道清洁度度B超胚囊平均直径mm诊断：医师签名：给药办法：1．米非司酮药品：服药时间：年月日时分总剂量mg使用方法：顿服分服2．前列腺素类药品：药名剂量使用方法：口服阴道穹隆给药时间：年月日时分留站观察小时观察时间内特殊状况：开始出血时间：年月日时分总出血天数天出血量（与平时月经量相比）：诸多多相似少胚囊排出时间：年月日时分胚囊大小mm副反映：呕吐次腹泻次腹痛：轻中重其它清宫：未是因素日期：年月日刮出物病理：未是医师签名：药品流产后随访统计表次数日期主诉出血状况处理签名123特殊统计：入站记录（入站者入站24小时内完毕）科室床号住院号入站日期：年月日姓名性别年纪民族婚姻职业配偶姓名现住址联系电话邮政编码状况陈说者可靠程度主诉：现病史：既往史：过敏史：个人史：月经史经型：岁天经量少中多痛经无轻中重末次月经年月日婚育史：结婚岁孕次产次人工流产次自然流产次剖宫产次避孕史：家族史：难产及出血史：末次妊娠时间年月日终止方式：《同意终止中期以上妊娠证明》有无体格检查：体温℃脉搏次/分呼吸次/分BP/mmHg神志皮肤粘膜全身浅表淋巴结瞳孔巩膜颈部胸部肺部心脏血管