冠心病心脏康复国内外研究与进展全文

冠心病心脏康复国内外研究与进展(全文)随着社会生产生活方式的深刻变化和人口老龄化的加速，我国心血管病流行趋势明显加速,发病率持续上升。现在，心血管病死亡率占城乡居民总死亡因素的首位，农村为45.50%,都市为43.16%。据调查成果显示，中国都市和农村居民冠心病死亡率继续保持以来的上升趋势，农村地区冠心病死亡率上升趋势明显［1］。全球急性冠状动脉事件注册(GRACE)硏究数据表明，冠心病患者出院后6个月内死亡、卒中和再住院率高达25%,4年累积病死率高达22.6%,并且死亡患者中有50%死于再发心肌梗死。即使存活，30%的冠心病患者活动受限，30%的患者无法正常工作，45%的患者存在焦虑抑郁［2］。冠心病的本质是一种生活方式病,大量冠心病患者单纯药品及介入或搭桥手术治疗并不能完全解决冠心病患者的根本问题。近50年的大量临床实践证明，心脏康复CR)是心血管疾病稳定时的最佳治疗模式。心脏康复是以医学整体评定为基础，联合有关药品、生活方式等干预方法,为患者提供生理、心理和社会的全方面、全程的康复治疗和疾病管理,涉及药品处方、运动处方、心理处方、营养处方、戒烟睡眠处方等综合干预方案。现在,欧洲和美国的心血管疾病二级防止指南均强调身体活动或运动的价值，建议临床医师不仅要给患者提供药品处方,同时应提供运动处方、心理和营养干预等。近年，中国学者对冠心病的心脏康复/二级防止也逐步受到高度重视，先后出台多个有关指南及专家共识，对我国冠心病患者的心脏康复起了主动的推动作用。本文就国内外冠心病心脏康复的机制、康复新技术及模式的最新硏究进展进行综述，为临床冠心病心脏康复提供理论基础。一、冠心病心脏康复机制研究的迸展心脏康复的获益已被国际承认，ESC近日发表的心脏康复硏究的最新进展(CROS-II)中，证明了心脏综合康复在治疗冠心病患者中的有效性［3］。冠心病患者进行心脏康复后死亡率下降20%-30%,几乎全部冠心病患者无论是稳定型心绞痛、急性冠脉综合征或冠状动脉血运重建术后患者均可从心脏康复中获益［4］。运动康复是心脏康复的核心内容，能使冠心病患者获益最大化，其机制可能与下列方面有关：(—)抗炎作用动脉粥样硬化(AS)是一种炎症性疾病，冠状动脉局部或全身的炎症反映在冠心病的发生、发展中起着重要作用。久坐不动的生活方式、慢性炎症和白细胞增多会増加AS，哈佛大学的一项基础研究［5］显示运动能够保护患有AS的小鼠^人类免受慢性白细胞増多的影响，但不会损害机体的紧急造血功效。运动减少脂肪组织中瘦素的产生，増强瘦素受体阳性骨髓基质细胞中增进造血的静息因子，通过调节造血干细胞和祖细胞(HSPC)生态位，减少炎症白细胞的造血输出，从而减少炎症细胞的产生和心血管炎症。C反映蛋白(CRP)是慢性全身炎症的标志物，被用于心血管疾病的风险评定，一项纳入83个随机和非随机对照实验的Meta分析⑹表明，无论年纪或性别，炎症因子CRP水平的下降均与运动训练有关，运动训练在减少BMI的同时，可明显减少CRP(ES二0.38,95%CI0.26-0.50)，而在没有减轻体重的状况下,CRP也有明显改善(ES=0.19,95%CI0.10-0.28;p<0.001)。Sallam等研究［7］显示,规律的有氧运动可减轻全身炎症标志物CRP、IL-6、TNF-a.可溶性肿瘤坏死因子受体I(sTNFRl)和可溶性fl中瘤坏死因子受体2(STNFR2)的水平z增进抗炎因子如IL-10、IL-12、IL-4和TNF-P1的产生。为拟定早期适度运动与否对心肌梗死炎症反映有有益影响，细胞生物学杂志发表的一项硏究［8］评定了炎性细胞的特性，涉及促炎性细胞，即CD45+白细胞和CD68+巨噬细胞(M1巨噬细胞)，以及抗炎性细胞,即梗死区中的CD206+巨噬细胞和CD163+巨噬细胞(M2巨噬细胞)。成果显示运动组梗死区CD45+白细胞和CD68+巨噬细胞浸润密度明显低于不运动组，与久坐组相比，早期中度运动组在梗死区CD206+巨噬细胞和CD163+巨噬细胞漫润密度明显增加(P<0.05)。研究还证明了iRNA-mRNA整合IPA对TGFB1调控网络的克制是心肌梗死中早期中度运动介导的心肌纤维化改善和心室构造重构的重要潜在机制,最后结论指出早期适度运动可克制心肌梗死时炎症反映，通过改善炎症和心室重构增进心肌梗死的愈合。（二）改善内皮功效，增进血管新生运动对血管内皮细胞有直接的影响，通过释放舒张因子和收缩因子调节血管紧张度,还能够刺激冠状动脉微循环小动脉口径增大。Guo等所做系统综述［9］显示，心脏运动康复训练可保护人体血管内皮功效，减缓AS斑块形成速度,并且运动能使血管分支末端产生非常明显的适应性变化，使毛细血管密度明显增加，还可变化冠状动脉血管反映，对ex-肾上腺素能受体的反映明显削弱，也能变化冠脉血管舒缩控制过程［10］。另首先，运动可通过血管内皮细胞生长因子（VEGF）、血管内皮祖细胞、成纤维细胞生长因子（FGF）、内源性舒血管因子等增进侧支循环形成，增加毛细血管密度［11］,改善缺血区血流灌注。（三）抗氧化、调节自主神经系统及免疫功效硏究证明适宜的有氧运动能够提高人体内的超氧化物歧化酶（SOD）和谷胱甘肽氧化酶（GPX）以去除机体产生的活化氧，使线粒体产生适应性变化”涉及线粒体体积、数量、活性增加,提高氧化磷酸化效率，增强抗氧化酶活性，保护机体免受氧化损伤［12］。心脏康复锻炼对于冠心病患者自主神经系统的调节功效有明显的改善作用［13］,运动能够反射性提高脑皮层和下丘脑的活性，使交感神经和迷走神经处在一种协调状态，加强植物神经对心脏功效的调节作用［14］。冠心病患者存在细胞免疫功效低下及CD4+、CD8+细胞功效失衡,体液免疫功效亢进,这与冠心病的病理基础冠状动脉粥样硬化的发生、发展及斑块的稳定有关。冠心病运动疗法的研究［15］显示，运动后免疫因子CD3+、CD4+、CD4+/CD8+有所升高,CD8+和CD16+56+减少。CD3+细胞能传递T细受体、抗原信息及T细胞活化信号，并激活T细胞;CD4+细胞含有抗原辅助、诱导细胞免疫和体液免疫应答等功效；CD8+是与CD4+细胞作用相反的T细胞，CD4+/CD8+能够显示出CD4+和CD8+之间的平衡状态。运动康复对机体的强烈刺激可使机体产生免疫应答和免疫适应性反映,神经系统、内分泌系统与免疫系统通过完整的环路共同调节机体的免疫功效处在平衡状态。运动对机体的免疫调节作用有助于缓和和克制免疫介导的心血管损伤,提高疾病康复期的生活质量和生存率。（四）改善血流动力学通过运动锻炼，冠心病患者静息心率下降，活动后心率上升，使冠心病患者延缓出现运动严禁症状，心肺机能提高以及心率变异性提高。有氧运动能够增进心脏血管侧枝循环形成,改善内皮功效，提高冠脉血流量，增加冠状动脉血流灌注，增加心脏小血管腔横切面积和密度［16］，增加心肌收缩力和肌肉对氧气的运用率，提高冠状动脉血管调节能力，减轻冠脉缺血状况，运动还可加紧血液循环，调节血压，减少血管阻力，改善心脏射血功效。运动训练对急性心肌梗死的缺血再灌注损伤有心脏保护作用，对心肌梗死小鼠进行3周的游泳训练”成果显示运动训练可削弱急性期心肌细胞的自嗜和凋亡，缩小心肌梗死面积,并改善心肌糖脂代谢，増加线粒体生物合成，从而改善心肌的供氧［17］。（五）其它心脏康复可改善冠心病患者血压、血糖、血脂、吸烟、肥胖等危险因素，研究［18］显示心脏运动康复训练能够延迟多元醇通路的激活，减少患者体内的晚期糖基化及非酶糖基化的终末产物、蛋白激酶C及炎症递质等产物,减少2型糖尿病患者的胰岛素抵抗，增强患者的糖脂代谢,改善冠心病合并糖尿病患者血糖、血脂等生化指标［19］。巴西发表的一种纵向干预研究［20］，代谢综合征患者接受了20次有氧和抗阻运动的心脏康复计划以及生活方式变化的教育计划，并随访1年,成果显示CR对体重控制、减少总胆固醇和甘油三酯，对减少急性心血管不良事件和改善远期预后都有主动的影响。二、冠心病心脏康复新技术研究的逬展以运动训练为基础的心脏康复是提高冠心病患者有氧运动能力、代谢参数、肌力、生活质量和生存率的安全干预方法。运动是心脏康复的重要内容，运动处方是在个体化原则指导下,根据心肺运动实验及对患者病情的精确评定、通过多个运动器械或操作使患者合理运动的康复方案,而运动形式及强度成为了现今关注的问题。(—)生理性缺血训练(physicalischemictraining,PIT)PIT是近年来提出的运动康复治疗方式，重要通过心肌缺血的自我保护机制而改善患者心肌缺血区供血［21］。HeartLungCirc杂志发表的一项硏究［9］表明，PIT可増加内皮型一氧化氮合酶mRNA及蛋白体现，促进血管内皮生长因子(vascularendothelialgrowthfactor,VEGF)、内皮祖细胞(endothelialprogenitorcells,EPCs)及一氧化氮水平升高并增加一氧化氮介导的骨髓内皮祖细胞动员，从而提高局部缺血心肌毛细血管密度和冠状动脉侧支循坏血流量。现在PIT训练办法在冠心病患者以及冠状动脉慢性完全闭塞病变患者中的应用,都达成了改善缺血心肌灌注及左心室舒张期功效，以及提高6分钟步行实验距离，提高生活质量的目的［22］。需要注意的是，PIT可能诱发缺血性心肌再发缺血损伤，因此其作用机制、安全性等仍需进一步研究证明。高强度间歇训练(high-intensityintervaltraining,HUT)HUT指在主动或被动恢复阶段之间穿插进行短暂的高强度训练(强度>85%的VO2peak或最大输出功率),继而使患者耐受更高强度的运动训练。最大有氧能力(VO2peak)是冠心病发病率W死亡率的独立预测因子,中档强度持续运动(moderate-intensitycontinuoustraining,MCT)能安全地改善VO2peak,改善预后［23］。为了减少运动风险既往指南推荐MCT作为冠心病患者运动康复方案［24］,但随着康复治疗技术发展，现在已有硏究表明HIIT在冠心病患者中的心脏康复效果优于MCT［25］。Choi等［26］将44例心肌梗死患者随机分为HIIT组和MICE组，HIIT组在心血管功效状态、最大摄氧、代谢当量、6钟步行实验、Borg量表/指数得分等方面较MICE组都有明显提高，并且疲劳严重程度量表和医院焦虑和抑郁量表评分在HIIT组较MICE组亦有明显改善。Hannan等［27］进行的Meta分析成果显示，持续6周以上的HIIT可使冠心病患者心肺健康状况得到最大程度改善，且训练期间未增加住院治疗、死亡或心脏事件发生风险。但也有硏究［29,30］认为HIIT与MCT的心脏康复效果相当，冠心病运动处方的最优强度始终是硏究争论的热点。一项最新的荟萃分析［28］硏究了间歇训练（IT）和持续训练（CT）对冠心病治疗的影响,成果显示，与CT组相比ZIT组峰值摄氧量（峰值VO2）、峰值心率（HR）、峰值VO2呼吸交换率（RER）明显升高。与CT组相比JT组静息收缩压（SBP）明显改善。由此得出，1T有助于改善冠心病患者的心肺健康，因为与CT相比，它带来了更大的峰值运动能力和休息SBP的改善。因此,哪种运动强度效果最佳仍有待多中心、随机对照研究进一步证明，临床工作中应根据患者危险分层和疾病特点不同，规范评定选择个体化、精确的康复方案。（三）增强型体夕卜反搏（enhancedexternalcounterpulsation,EECP）EECP是近几十年兴起的一种新的治疗办法，其原理与主动脉球囊反搏相似，同时又兼具了无创的特点。EECP的作用机制重要分为下列2个方面：(1)血流动力学层面：在心脏舒张期，通过R波同时触发,贯序挤压包裏在下肢的3个气囊使肢体动脉血返流至主动脉,提高主动脉内平均舒张压，増加冠状动脉供血，改善缺血的心肌氧供；同时EECP还可同时挤压双下肢静脉，使静脉回心血流量增加，进一步提高心排血量［31］;(2)分子细胞层面：EECP可増加一氧化氮水平、减少内皮素1水平、减少炎性递质释放、克制脂质过氧化应激及血管炎性反映，同时可动员循环EPCs、增加血管顺应性、延缓动脉粥样硬化进展，含有一定血管保护作用［21］。SARDARI等［32］研究表明，EECP可有效延长冠心病患者运动持续时间并增加最大负荷,有效增加左心室射血分数v40%的冠心病患者1min运动后心率恢复率;RAZA等［33］硏究表明，EECP有效改善冠心病患者主动脉瓣反射时间和幅度，减少心肌耗氧指数，从而改善左心室功效。冠心病介入心脏康复研究发现EECP能够改善冠心病患者冠状动脉支架植入术后即刻的血流动力学，对PCI术后的慢血流现象有明显的改善作用［32］。体夕卜心脏震波(extracorporealcardiacshockwavetherapy,CSWT)CSWT是现在心脏康复领域新兴、前沿技术，其作为一种无创而有效的血运重建手段，在心脏康复领域含有一定优势。CSWT重要通过超声波作用于心肌而产生多个方向的作用力及震动效应，进而提高血管内皮生长因子B、趋化因子配体1、趋化因子配体2、趋化因子配体3、肿瘤坏死因子受体、超家族组员12A抗体的mRNA体现，减少丝裂原激活蛋白激酶9mRNA的体现,最后达成增进微血管再生、改善心肌灌注的目的［21］。另外心肌细胞缺氧时自噬活动上调，CSWT治疗能够通过AMPK/mTOR、Sirtl和HIF-1澹信号通路进一步増强心肌细胞自噬，改善细胞活力和细胞内ATP水平,并增进细胞存活,发挥心脏保护作用［34］。荟萃分析显示CSWT组明显优于对照组，对心肌灌注的改善最为明显,对活动耐量有中档程度的提高•部分硏究显示可改善心功效［35］。奥地利学者采用直接心外膜SW治疗猪缺血性心衰模型成果显示CSWT治疗后6周LVEF由43%增加至62%［36］。即使CSWT在冠心病患者心脏康复方面的应用及硏究时间较短,但其安全性较高，LIU等［37］硏究发现，CSWT对大鼠血流动力学指标、血清肌钙蛋白I及左心室功效无明显影响，未引发心肌炎性反映和纤维化变化，通过电子显微镜观察也未对心肌超微构造造成明显的额外损伤。CSWT作为一项心脏康复的新技术，前景如何尚有待更多的临床循证医学证据。（五）握力实验（handgripstrength,HGS）HGS是国际上新进用于心脏康复评定患者运动能力的预测因子之一,办法是用测力仪（LHP）测量手握力，受试者被规定以最大的力量握舂测力计3秒，同时保持坐位一种肘关节90。外悬。每只手测量3次，统计最大值。为了调节体重的影响,计算HGS占体重的比值。精确评价和改善运动能力（EC）不仅能提高冠心病患者的生活质量,并且对减少死亡率具有重要意义。步行6分钟实验（6MWT）和最大摄氧量（VO2max）在预测冠心病预后方面已被广泛硏究，而运用肌力预测冠心病预后的硏究相对较少。在临床实践中，评定冠心病患者的EC有许多局限性，涉及测量时间、相对昂贵的工具和安全性。有报道称，股四头肌肌力能够预测冠心病患者的EC,进而预测预后。而HGS比股四头肌力量更简朴、更安全、更便宜，是预测冠心病患者心脏死亡和全因死亡的良好指标。韩国的一项横断面硏究［38］统计了443名参加者在至期间接受了冠状动脉干预并参加心脏康复的状况，采用Logistic回归分析,评定多个临床方法（HGS、年纪、性别等）与6MWT距离和VO2max之间的关系，成果显示握力（HGS）与在6MWT中行走的距离有关（r二0.435,P<.001）,它是全部运动能力类别的唯一预测因子,也是每个运动能力类别的最强预测因子之一。HGS占体重的26%者预测6MWT上将实现200米的步行（阳性预测值二0.95）,HGS<体重的36%者预测500米不能在6分钟内完毕（负预测值二0.97）。这项研究表明，HGS与冠心病的运动能力有关，可用于预测运动能力水平，有助于设定冠心病患者心脏康复运动处方的强度和日常活动水平的危险分层。三、心脏康复开展模式的研究迸展全球心脏康复模式差别较大，在中低收入国家，倡导因地制宜、因陋就简地实施心脏康复,同时强调评定先行［39］,在资源缺少的环境里灵活搭配和实施，主动开展以社区和家庭为中心的心脏康复。同时可采用基于移动医疗的交互模式，这种模式在成本和时间上含有优势。(—)国外心脏康复模式欧洲采用康复中心结合社区的心脏康复模式，日本是以康复门诊带动家庭的模式，美国重要是以医院和社区为中心进行、以市场为主导、国家部分支持的模式。澳大利亚的一项系统回想硏究发现,在患者死亡率和心血管事件发生率方面，医院和社区心脏康复的差别非常小［40］。据年英国国家心脏康复审计报告显示，80%的心脏康复服务以医院集中康复模式进行，其它办法如家庭、网络和电话的康复模式占20%。巴西年的一项随机对照实验硏究［41］旨在验证患者与否恪守以家庭为基础的心脏康复计划，该计划涉及在电话指导下进行的无监督的健康教育和体育锻炼。此夕卜，将这种新办法与大多数医院中心是供的传统的有监督的心脏康复技术进行比较。这是巴西的第一项将传统的心脏康复办法与使用可访问且低成本技术的新颖的、基于家庭的心脏康复方案进行的t匕较。现在成果尚未公布,如果获得主动成果，该研究^有助于建立新的可行的心脏康复模型。比利时进行了科技型心脏康复平台(PATHway)的随机对照实验［42］,PATHway个创新的互联网支持的个性化心脏康复平台，它包含了CR的全部核心构成部分以及远程康复全部的重点领域。它提供定时的锻炼课程，以此为基础，提供个性化、全方面的生活方式干预计划,使患者能够自我管理自己的CVD并引领健康的日常生活方式。PATHway平台显示了持续CR的初步效果。这项试点硏究证明了技术支持、远程监测、基于家庭的CR计划的可行性和依从性。（二）国内心脏康复开展状况现在国内开展的心脏康复模式重要以医院和家庭为主，或是混合模式，社区心脏康复模式与其它形式的CR模式随着医改的推动会发展为逐渐成熟的模式。住院康复重要是对CHD患者进行康复评定、重症