骨痹诊疗方案

骨痹(膝关节骨性关节炎)中医诊疗方案骨痹（膝关节骨性关节炎）中医诊疗方案骨痹属于五体痹之一。凡由六淫之邪侵扰人体筋骨关节,闭阻经脉气血,出现肢体沉重、关节剧痛,甚至发生肢体拘挛屈曲,或强直畸形者谓之骨痹。膝关节骨性关节炎又称膝骨关节病、退行性关节病、增生性关节病、肥大性关节病、是一种常见的慢性、进展性关节疾病。其病理特点为关节软骨变性、破坏、软骨下骨硬化、关节边沿和软骨下骨反映性增生、骨赘形成。一、诊疗(一)疾病诊疗1、中医诊疗参考中华人民共和国中医药行业原则《中医病证诊疗疗效原则》(ZY/T001.1-94)及《临床诊疗指南—骨科学分册》(ISBN:9)①初起多见腰腿、腰脊、膝关节等隐隐作痛,屈伸、俯仰、转侧不利,轻微活动稍缓和,气候变化加重,重复缠绵不愈。②起病隐袭,发病缓慢,多见于中老年。③局部关节可轻度肿胀,活动时关节常有喀刺声或摩擦声。严重者可见肌肉萎缩。关节畸形,腰弯背驼。④X线摄片检查:示骨质疏松,关节面不规则,关节间隙狭窄,软骨下骨质硬化,以及边沿唇样变化,骨赘形成。(5)查血沉、抗“O”、粘蛋白、类风湿因子等与风湿痹、尫痹相鉴别。2、西医诊疗参考1995年美国风湿病学会骨关节病分类原则及中华医学会风湿病学分会骨关节病诊疗及治疗指南。①该病患者血尿常规检查和血沉、粘蛋白、类风湿因子等均在正常范畴。滑膜液检查色泽、透明度及粘蛋白凝块实验正常,白细胞计数为(0.2-2.0)×109/L,镜检无细菌或结晶,但可见到软骨碎片和纤维,从碎片的数目可粗略预计软骨退化程度。②X线平片:普通有典型体现,重要为关节间隙狭窄,软骨下骨质硬化,边沿唇样变及骨赘形成,关节周边骨内囊状变化等。在脊柱除上述变化外,如髓核突出至上下椎体内形成软骨下结节,即所谓许莫氏结节,有时须与脊椎占位性病变鉴别。③CT和MRI检查:能清晰显关节病变,椎间盘突出,MRI还可发现软骨破坏、韧带病变、滑囊炎、滑膜病变等,大大提高了骨关节病的早期诊疗率。分期原则Kellgren和Lawrence放射学诊疗原则,根据骨赘形成及关节间隙变化情形,将骨性关节炎分为5级:0级:正常。1级:关节间隙可疑变窄,可能有骨赘。2级:有明显骨赘,关节间隙可疑变窄。3级:中档量骨赘,关节间隙变窄较明确,有硬化性变化。4级:大量骨赘,关节间隙明显变窄,有严重的硬化性病变及明显畸形(二)、证候诊疗1、肾虚髓亏:关节隐隐作痛,腰膝酸软,腰腿不利,俯仰转侧不利。伴有头晕,耳鸣,耳聋,目眩。舌淡红、苔薄白,脉细。2、阳虚寒凝:肢体关节疼痛,重著,屈伸不利,天气变化加重,昼轻夜重,遇寒痛增,得热稍减。舌淡,苔白,脉沉细缓。3、瘀血阻滞:关节刺痛,痛处固定,关节畸形,活动不利,或腰弯背驼,面色晦暗。唇舌紫暗,脉沉或细涩。4、痰湿淤阻:肢体关节沉重酸胀疼痛,甚者关节肿胀,重者不移,四肢活动不便。舌质淡,苔白腻,脉缓濡。(三)、鉴别诊疗(1)中医鉴别诊疗:本病可与痹证相鉴别,两者都有关节肿胀疼痛并运动受限。痹病系外感风寒,风热或正虚血瘀发病,疼痛普通脊柱或骶髂关节,临床体现凉、麻、肿痛等;而骨痹可在全身任何关节发病,多由肾虚髓亏,骨脉失养发病,临床体现关节疼痛和活动受限。(2)西医鉴别诊疗:本病可于强直性脊柱炎相鉴别,两者共有局部肿胀,疼痛,活动受限。后者疼痛多在脊柱与骶髂关节,晨起僵硬。可有血沉,C反映蛋白等生化检查异常。而本病生化检查普通无异常,X线检查多有关节周边退行性二、治疗方案（一）中医治疗1、针灸治疗以惯用穴位为基础，以平衡针灸疗法为依靠，结合艾灸特色疗法，创立温针灸治疗膝关节骨性关节炎。①体位：坐位或仰卧位，膝关节屈曲90度。②取穴：局部取穴：阳陵泉，阴陵泉，足三里，犊鼻穴，膝眼等；远处取穴：昆仑，悬钟，三阴交，太溪等。③针具：30号（针体直径：0.3mm），长2.5寸（针体长：65mm或40mm）不锈钢毫针。④办法：进针前穴位皮肤安尔碘消毒；采用指切或夹持进针法，垂直于皮肤进针，针刺深度按部位不同在10-25mm范畴，捻转得气（局部痠，胀，重，麻感）后留针，留针30分钟，每15分钟行针一次，起针后以消毒棉球轻压针孔约3分钟,10次为一疗程。2、中药汤剂治疗（1）肾虚髓亏证:治法:补益肝肾,强筋健骨。方药:独活寄生汤加减构成:独活、秦艽、桑寄生、防风、细辛、当归、茯苓、川芎、白芍、肉桂、杜仲、牛膝、人参、干地黄、甘草。加减:兼潮热盗汗加知母、黄柏、龟板、龙骨;气阴两虚加生地、薏苡仁、黄芪;阳气虚,关节疼痛加附子、干姜、巴戟天。（2）阳虚寒凝证:治法:温阳散寒,除湿活络。方药:温阳汤构成:熟地、肉桂、麻黄、鹿角胶、白芥子、姜炭、生甘草。加减:兼肝肾亏虚者加牛膝、杜仲;脾虚湿盛者加苍术、白术;风盛者加羌活、独活。（3）瘀血阻滞证:治法:活血祛瘀,通络止痛。方药:化瘀通痹汤加减。构成:当归、丹参、鸡血藤、制乳香、制没药、元胡、香附、透骨草。加减:兼寒凝者加制附子、细辛;气血虚者加黄芪、白芍;痰浊者加半夏、白芥子。（4）痰湿淤阻证治法:化痰除湿,祛风通络。方药:薏苡仁汤加减。构成:薏苡仁、苍术、羌活、独活、防风、麻黄、桂枝、制川乌、当归、川芎、甘草。加减:局部刺痛者加延胡索;下肢沉重者加牛膝:肿胀甚者,加萆薢,通草、3、中成药或静脉滴注中药注射剂（1）骨刺胶囊，功效:散风邪，祛寒湿，舒筋活血，通络止痛。使用方法:口服,每次1.05,每日3次。合用于兼有寒湿之证。（2）藤黄健骨胶囊，功效:补肾,活血,止痛。使用方法:口服,每次1.0g,每日2次。合用于肝肾局限性,瘀血阻络证。（3）筋骨痛消丸，功效:活血行气，温经通络，消肿止痛。使用方法:口服,一次1袋（6g）,一日2次。合用于阳虚寒凝证。（4）注射用血栓通/丹红注射液，功效:活血化瘀。使用方法:每次450mg/40ml加入液体静脉点滴,每日一次。合用于瘀血阻滞症。（5）黄芪注射液，功效:益气扶正,每次20-40ml加入液体静脉点滴,每日一次。合用于肾虚髓亏的患者。4、中药外治：根据病情在膝部疼痛部位贴敷金药膏、汉磁隔物灸、远红外骨痛贴等膏药。（二）中医特色疗法1、推拿按摩手法（1）循经点穴法：沿足太阳膀胱经点穴，以风市、伏兔、血海、犊鼻、阳陵泉、悬钟等穴为主，健患侧均点按，每穴10秒钟。总计约5分钟。（2）捋寻松解法：患者仰卧或俯卧或侧卧位均可，术者施以按、揉、弹拨、禅推、拿捏等手法，松解下肢肌肉（以股四头肌为主，以及腓肠肌、腘绳肌等）和膝关节及髌骨周边附着的肌腱、韧带；此过程尽量确保在松弛状态进行，强度和时间以患者无明显疼痛感为度，宜轻柔和缓。该过程持续约10分钟。（3）拔龙扭转法：以左膝为例，患者取仰卧位，助手立于患膝旁，持续牵伸膝关节，右肘挎住患者左大腿下端。左手搭扶患膝前，右手握住左腕：术者双手握住患肢足踝部，使患者膝微屈，与助手对抗牵引约1分钟。后在牵引下内收、外展和旋转膝关节。重复3次。幅度逐步加大。然后牵引下屈伸膝关节。维持牵引状态下进行患膝屈伸被动活动，重复3次，每次屈伸活动时都让患者尽量放松，加大到最大幅度。当屈曲至最大范畴时，助手右前臂轻缓地移出胭窝。此阶段约5分钟。（4）收功手法：揉捏放松膝周软组织，并对患膝部施以推法、搓法收功。该过程持续约5分钟。2、耳穴治疗根据全息医学理论，在临床实践中总结出双耳“膝痛区”贴敷中药王不留行籽可有效改善颈部不适症状。同时配合对应脏器及特点穴位反映点，可进一步缓和其它随着症状。办法：医用橡皮膏剪成6×6mm斜型方块，将通过炮制的中药王不留行籽2-3粒贴压固定于“膝痛区”耳穴处，拇食二指分别按压耳穴，直至耳廓酸胀、热痛、潮红，并活动膝部。3、中药熏蒸运用中药在高温加热水蒸气通过皮肤离子渗入,机体吸取发挥药效的原理。熏蒸药中独活、秦艽、桑寄生为治肾虚髓亏型骨痹,关节疼痛麻木外用要药;乳香、没药、红花、牛膝、土鳖虫活血通络,化瘀止痛;川断、桑寄生、补骨脂、千年健、补肝肾,强筋骨;威灵仙、羌活、独活、宣木瓜、伸筋草含有祛风靡气,通络止痛;桂枝、细辛温经散寒。全方增进血液循环,缓和疼痛,有助于关节功效恢复。禁忌症:皮肤过敏者忌用。4、中频治疗仪采用硅导电橡胶电极治疗,操作简朴安全。可根据患者的病情选用不同的电流处方,将两个电极对置或者并置与治疗部位。治疗电流的强度以患者耐受为度,普通0.1~0.3mA/c㎡,通电时电极下有震颤、抽动感或肌肉收缩,易于耐受。普通每个处方治疗15~20分钟,每日一次,7~15为一疗程(每个疗程中间,停用1天)。其重要治疗作用为:镇痛;增进局部组织血液循环和淋巴回流;引发骨骼肌收缩,能够锻炼肌肉,避免肌肉萎缩。适应症:颈椎病,腰痛病,膝关节骨性关节炎等。禁忌症:恶性肿瘤、急性炎症、出血倾向、局部金属异物、心脏部位、孕妇腰腹部、带有心脏起搏器者。（三）西医治疗1、药品治疗（1）控制症状的药品：非甾体抗炎药（NSAIDs）及其它止痛剂。（2）改善病情药品及软骨保护剂：如盐酸/硫酸氨基葡萄糖、葡糖胺聚糖等。（3）根据病情静脉滴注骨肽注射液营养关节软骨，调节骨代谢；静脉滴注血塞通改善局部循环，消肿止痛。2、关节腔内药品注射(1)透明质酸钠关节腔注射：合用于中度骨关节慢性期的治疗。协助恢复软骨层高度及弹性并可保护软骨创面增进软骨修复，从而达成改善关节功效和症状的目的。[治疗办法]：患者平卧屈膝，取内或外膝眼作为穿刺点定位，常规消毒铺巾，用普通5ml一次性注射器(7号针头)穿刺至膝关节腔内，回抽无回血后于每个病变关节腔内注入玻璃酸钠2ml,注射时要缓慢,分次注射。注射完毕,以无菌敷料覆盖创口后活动膝关节1-2分钟，轻度屈伸膝关节多次，以确保药品在膝关节内弥散。成功注射后可感觉关节内气体的声音。治疗周期：透明质酸钠3周，每七天1次。(2)糖皮质激素关节腔注射:对NSAIDs药品治疗4~6周无效的严重OA或不能耐受NSAIDs药品治疗、持续疼痛、炎症明显者,可行关节腔内注射糖皮质激素,办法同透明质酸钠，普通每年最多不超出3次。三、康复训练与患者教育病情平稳后进行康复训练。自我行为疗法(减少不合理的运动,适量活动,避免不良姿势,避免长时间跑、跳、蹲,减少或避免爬楼梯),减肥,有氧锻炼(如游泳、自行车等),关节功效训练(如膝关节在非负重位下屈伸活动,以保持关节最大活动度),肌力训练(如髋关节OA应注意外展肌群的训练)等。四、辨证施护1、按针灸科普通护理常规进行。2、患者住院后提供一种抱负的治疗环境,建立良好的护患关系,作好一切生活护理并且加强基础护理。有计划的进行护理工作。3、观察患者眼、舌、舌苔、脉象以及关节疼痛的程度、性质、持续时间及情志、饮食、睡眠、四肢活动度、精神状态等有关因素以利于维医护理。4、情志护理:进行健康教育时要注意病人情绪最佳时间。注意说话方式,语调。在护理过程中应多给病人安慰和关心,耐心的向患者用畅通的语言具体解说膝骨关节病的知识。如发病因素、对机体的影响、治疗目的、现状、现在治疗中存在的问题及注意事项、预后、饮食、生活习惯等状况,要做好思想疏导,树立战胜疾病的信心,建立良好的护患关系,尽量满足患者的需要进行功效锻炼时播放舒缓音乐稳定患者心态从而使患者主动配合治疗及护理工作。5、饮食护理与忌口:骨关节病患者普通多见老年人,因此更重视饮食。清淡、低蛋白、低热量、易消化食物。特别要注意食物的煮熟。要及时进餐,不可暴饮暴食。进食时充足咀嚼食物,尽量避免摄取高热量、高蛋白及寒凉等刺激性强食物。如:抓饭、烤肉、羊肉汤等。内服去除剂的阶段予以营养丰富的食物.如:牛奶,羊蹄,羊肉汤等,适量增加食用蔬菜、水果及纤维等食物。孕妇、小朋友、老人、发热、体弱、消化道疾病患者有营养科更进一步配合调节饮食。忌口:生冷、辛辣等刺激性强食物,涉及凉皮、海鲜、辣椒、酒、酸奶等。6、给药护理:给病人调药时要注意药品的使用办法。汤剂宜温服。观察并统计患者的用药量和用药时间,用药方式。用药后的效果及反映。合并用药时要注意前后时间间隔(15~20分钟),以避免患者出现消化道反映,对于某些口服苦涩药品时加入柠檬蒸馏水或檀香蒸馏水以减轻药品的苦涩感。五、疗效评价参考中华人民共和国中医药行业原则《中医病证诊疗疗效原则》(ZY/T001.1-94)1、临床疗效鉴定原则：（1）临床痊愈疼痛等症状消失，关节活动正常，积分减少≥95%，X线显示正常。（2）显效疼痛等症状消失，关节活动不受限，积分减少≥70%，＜95%，X线显示明显好转。（3）有效疼痛等症状基本消失，关节活动轻度受限，积分减少≥30%，＜70%，X线显示有好转。（4）无效疼痛等症状与关节活动无明显改善，积分减少局限性30%，X线显示无变化。注：计算公式（尼莫地平法）为：[（治疗前积分-治疗后积分）÷治疗前积分]×100%。2、症状体征分级量化原则膝关节骨性关节炎症状分级量化表症状轻中重夜间卧床休息时