精神疾病优化治疗指南专家共识课件

精神疾病治疗优化问题精神疾病优化治疗指南－专家共识The

Expert

Consensus

Guideline

SeriesOpitmizing

Pharmacology

Treatment

of

Psychotic

DisorderJohn

Kane2003年临床精神病学杂志增刊The

Journal

of

CLINIC

PSYCHIATRY

2003

Vol64

(Sup12)精神疾病优化治疗指南－专家共识John

Kane2003年临床精神病学杂志增刊指南主要作者：John

Kane教授国际上最具影响力的精神药理专家之一目前是美国权威机构－国家精神疾病研究中心（NIMH）精神分裂症研究室主任。曾担任美国精神科学会APA的精神疾病研究及治疗委员会的主席、美国FDA的精神药理顾问委员会主席等重要职务．John

Kane

教授目前还是众多制药公司的药品研发顾问，及多个著名杂志的编委，其中包括“American

Journal

of

Psychiatry

”和“The

Journal

of

Clinical

Psychiatry”等。曾获得美国精神科学会APA研究奖、精神分裂症杰出研究奖、及纽约州精神卫生终身成就奖等十多个嘉奖。参与共识调研的专家北美最具权威的50位精神药理学专家：近期出版研究论文的作者及获得研究基金者DSM-IV精神障碍的编写顾问美国精神病学会“实用精神分裂症治疗指南”编写组其他精神分裂症治疗指南编写者以及参加过该指南既往版本编写的编委会成员指南编写者均为曾获得过各种研究基金的研究者其中有30％的成员同时也是很多医药公司的顾问及大型研究的牵头人Lilly83％Janssen

77％Pfizer

72％Squibb

57％AstraZeneca

57％如何编辑过程调研问卷47位专家反馈调研结果汇总调研结果(每一项的评分)形成指南60类问题994个选项调

研

结

果指

南绪论及概要CME部分/问卷精神疾病优化治疗指南指南手册包括4个部分指南调研中采用的评分与等级极不适合非常适合9

=

非常适合:最佳首选7~8=通常适用:一线选择4~6=不确定:有时选用的二线治疗2~3=通常不适合:几乎不会选用1

=极不适合:从不选用评分标准 评分等级划分最佳首选“ ”：至少50％的专家将其评为9分“非常适宜”一线选择：适宜性评分≥6.5二线选择：3.5<适宜性评分<6.5三线选择：适宜性评分<3.51

2

3

4

5

6

7

8

9指南内容：包括四个方面，共二十一项指南长效注射针剂药物选择、剂量及药物等效性缓解与康复依从性问题指南一～指南十指南十一～指南十四指南十五～指南十九指南二十～指南二十一I

药物选择、剂量及药物等效性指南一：精神病性障碍的药物选择指南二：抗精神病药物的治疗剂量指南三：治疗药物监测（采用血浆药物浓度）指南四：足程治疗指南五：等效剂量指南六：剂量调整指南七：疗效不佳时的策略指南八：控制复发的药物治疗策略指南fh：稳定期患者的剂量调整指南十：合并问题的处理指南一依据的调研结果：药物选择“以阳性症状为主”首发患者复发患者指南一依据的调研结果：药物选择“以阴性症状为主”首发患者复发患者指南一依据的调研结果：药物选择“兼有阳性及阴性症状”指南一：首发患者的药物选择临床表现一线用药高选择的二线用药其他二线用药阳性症状为主利培酮＊阿立哌唑奥氮平齐哌西酮奎硫平长效的注射新型抗精神病药阴性症状为主利培酮阿立哌唑齐哌西酮奥氮平

奎硫平长效的注射新型抗精神病药兼有阳性症状和阴性症状利培酮

阿立哌唑齐哌西酮奥氮平奎硫平长效的注射新型抗精神病药IA

首发患者：利培酮被认为是各种临床表现的一线选择。尤其对以阳型症状为主的患者，被一半以上的专家以满分的结果被推荐为最佳首选指南一：复发患者的药物选择IB复发患者：利培酮仍被认为是各种临床表现的一线选择。尤其对以阳型症状为主的患者，被一半以上的专家以满分的结果被推荐为最佳首选临床表现一线用药高选择的二线用药其他二线用药阳性症状为主利培酮＊阿立哌唑齐哌西酮奥氮平长效的新型抗精神病药奎硫平氯氮平长效传统抗精神病药物口服高效价传统药物阴性症状为主利培酮

阿立哌唑齐哌西酮奥氮平奎硫平长效的新型抗精神病药氯氮平长效传统抗精神病药物兼有阳性症状和阴性症状利培酮

阿立哌唑齐哌西酮奥氮平长效的新型抗精神病药奎硫平氯氮平长效传统抗精神病药物

高效价传统抗精神病药物指南二:药物的最佳剂量专家建议剂量基本与药品说明书相似。但是，奥氮平、奎硫平的推荐剂量较临床研究中的最高安全剂量略高复发患者的剂量略高于首发患者首发患者复发患者急性期(mg/d)维持期(mg/d)急性期(mg/d)维持期(mg/d)利培酮2.5-52.5-4.54-6.53.5-5.5氯氮平300-500250-500400-600300-550奥氮平10-2010-2015-2512.5-22.5奎硫平350-700300-600500-800400-750氯丙嗪200-650150-600400-800250-750奋乃静8-386-3616-4812-42指南四:足够的治疗疗程如果目前为首次服用抗精神病药物最短观察时间（周）最长观察时间（周）无疗效或疗效轻微36对治疗部分有效410如果目前为第二次抗精神病药物治疗最短观察时间（周）最长观察时间（周）无疗效或疗效轻微36对治疗部分有效511如果患者对目前的治疗反应欠佳，专家建议在决定换药前至少要观察足够的时间，方能考虑换用其他治疗。指南七:疗效欠佳的治疗策略7A

何时换药如果目前服用新型药物: 疗效欠佳时,

80%以上的专家建议在决定换药之前应首先增加剂量以提高疗效；如果是传统药物: 则不主张依靠增加剂量来获得疗效的改善（出于安全性的考虑）7B

换药：正确选择下一个治疗药物在对目前治疗无效准备换用下一个药物的推荐中, 利培酮被视为所有目前治疗方案的下一个首要选择指南七:疗效欠佳的治疗策略(续)7C

换药：替代药物的目标剂量如果为第一次换药（mg/d）如果为第二次换药（mg/d）利培酮3.5-74.5-8氯氮平350-450350–500奥氮平15–3015-25长效新型抗精神病药37.5–50/2wk50/2wk7G

何时换用氯氮平氯氮平作为适用于难治性患者的药物，专家建议只有在下列情况下考虑换用氯氮平：对一个或多个传统药物及两个新型药物无效时对一个或多个传统药物及所有新型药物均无效时指南九：稳定期患者的剂量调整非典型药物或长效针剂:大多数专家采用的维持治疗剂量与急性期有效剂量相同口服传统药物:多数专家会降低口服传统药物的剂量;40%专家也推荐继续采用急性期的剂量指南十: 合并问题的处理-药物选择II

依从性问题42

指南十一：依从性水平42

指南十二：依从性评估43

指南十三：什么时候对依从性问题进行干预43

指南十四：依从性问题的处理策略指南十一:依从性水平11B.依从性程度的报告11A.定义依从性的水平Ⅲ抗精神病药物的长效注射制剂指南15：长效注射制剂的优点指南16：长效注射制剂的潜在缺点指南17：使用长效注射制剂的有利因素指南18：由口服药换用非典型长效注射制剂的指征指南19：促使患者长期接受长效注射制剂的因素IV

缓解和康复的界定指南20：缓解与康复的指征指南21：症状的严重程度和持续时间作为缓解与康复的指征总结

（一）1.

新型药物以压倒多数的结果被推荐为精神障碍的首选药物药物的选择：维思通是首发患者、复发患者的最佳首选其他新型药物根据其临床特点也被推荐为一线或高选择的二线用药氯氮平是复发患者另外可被选择的高选择二线用药观察周期“判断药物是否有效时间”：判断药物是

否有效需要经过3～6周的观察；如果药物已有部分疗效，则需要观察更长时间（4～10周）方可考虑是否换用其他治疗总结

（二）疗效欠佳时的策略：如果服用新型药物，换药之前应首先增加剂量以提高疗效；如果是传统药物，则不主张依靠增加剂量来获得疗效的改善（出于安

全性的考虑）换药的选择：维思通是所有决定换药后的首选替换药物；如果要换用氯氮平，则需要经过2种新型药物治疗失败之后才可考虑精神分裂症症状模式图-4-202468-610诊断时间(年)症状严重度精神病症状阴性症状认知损害精神分裂症-反复发作的慢性迁延性疾病16.2%53.7%74.7%63.1%81.9%给患者中断治疗的选择累积复发率（%）首发精神分裂症的复发风险该研究还显示：停药患者的复发风险是不停药者的5倍左右首发精神分裂症5年的累积复发率为81.9%D.Robinson

et

al.《精神病学档案》1999;56:241-247N=104(年)100%80%20%0

12

24

36

48

60

72停

药

意

味

着

复

发Gitlin

M,

et

al.《美国精神病学杂志》

2001;158:1835–42未复发病人的百分比84停药后的周数稳定病0人中断治疗后, 78%在一年内复发,

96%在两年内复发60%未复发者40%N=53复

发

的

危

害导致神经退行性变和大脑的永久性损伤增加治疗的难度, 预示着最终预后的不良患者的认知功能进一步受损，工作、交际和生活能力进一步丧失，生活质量下降给家庭带来更大的经济负担降低患者和家属对治疗的信心，对医院的信任，从而影响就诊率，降低医院的收益足量足程治疗示意图加量目标剂量急

性

期巩

固

期维

持

期1-5年甚至终生新型抗精神病药（喹硫平，氯氮平除外）传统抗精神病药6个月8-10周药量急性期治疗的足量足程目的: 控制或减轻急性症状，预防自伤和对他人的伤害，同时尽量减少治疗对功能的损伤急性期的剂量与疗程:

2周内达有效治疗剂量，直到症状控制；疗程通常为8

～10周美国精神病学会(APA,

2003年)推荐:急性期用药要权衡疗效和副作用调整剂量不可操之过急，应给与充分时间让药物显效注意考察患者的依从性Am

J

Psychiatry

158:3,

March2001维思通2－6mg/d

疗效最佳维思通2-6mg/d时,

D2受体占有率恰好65-80%,与5-HT2受体达到平衡拮抗,从而发挥最佳的疗效,产生最少的EPS（mg/d）维思通在急性期的治疗原则目标剂量:使药物对D2受体的占有率达到最适范围(65～80％)而发挥最佳疗效的剂量急性期治疗应在1

～2周达到药物的目标剂量等待病情变化来寻找最佳剂量容易导致治疗的延误，因为临床疗效往往滞后于剂量的增加＊维思通的推荐剂量范围为2

～

6mg/d。首发患者急性期的目标剂量为3

～

4mg/d;而对于复发患者，目标剂量则为4

～6mg/d＊美国

2000

年版的

Kaplan

&

Sadock

精神病学教科书判断药物是否有效所需观察时间当目前为第二个抗精神病药物治疗时虑是否换药之后方可考JohnKane，《精神疾病优化治疗指南》，临床精神病学杂志

2003;64(suppl当目前为第一个抗精神病药物治疗时需要观察的时间（周）3～64～10对治疗无效或轻微有效对治疗部分有效需要观察的时间（周）对治疗无效或轻微有效对治疗部分有效3～65～11巩固期治疗的足量足程目的:巩固疗效,降低复发。急性期后的6个月内是复发的高峰期,巩固治疗应尽量跨过这一阶段剂量与疗程:巩固期应使用原有效治疗剂量；巩固治疗4～6月美国精神病学会(APA,2003年)推荐:巩固期的剂量应保持急性期的治疗剂量:巩固时间6个月过早的减药或停药会导致快速复发2003年《精神疾病优化治疗指南》*

:患者病情稳定后至少6月至1年方可考虑减药＊John

Kane，《精神疾病优化治疗指南》，临床精神病学杂志

2003;64(suppl

12)维持期治疗的足量足程目的: 维持疗效, 把复发风险降到最低，警惕可能的复发征兆，帮助病人恢复社会功能和提高生活质量维持期剂量:

新型药物应尽量保持其有效治疗剂量维持期疗程: 美国精神病学会(APA,

2003年) 推荐:首次发作者药物维持1～2年多次发作者药物维持至少5年，甚至终生有自杀倾向和有暴力攻击行为的患者维持终生维持期药物剂量传统药物维持期的用量国际精神病学会议1989维持剂量的减药幅度应该是每6个月减掉原用剂量的20％,直至达到某最低有效剂量（而对最低有效剂量界定不详）2003年《精神疾病优化治疗指南》＊传统药物可以减少维持期用量新型药物维持期的用量2003年《精神疾病优化治疗指南》 服用新型药物或长效注射剂－维持期保持急性期剂量不便＊John

Kane，《精神疾病优化治疗指南》，临床精神病学杂志

2003;64(suppl

12)足程治疗对药物的要求在长期巩固和维持治疗中，不同药物预防复发的疗效理是想不的同药的物应具备：疗效好：不但可以有效控制各种精神病症状，而依从性好且：长期服用可以预防复发安全，长期治疗不会引起严重的躯体疾病服用方便价格合理《新英格兰医学杂志》

2002,346(利培酮与氟哌啶醇对精神分裂症和分裂情感性障碍预防复发的对照研究－长期多中心、随机、双盲的对照究John

Csernansky,

MDP=

.00210090807060504030201000利培酮4.９mg（n=177）氟哌啶醇11.7mg（n=188）复发时间的生存概率图(未复发概率)未复发概率(%)研究时间(天)100

200

300

400

500

600

700

800John

Csernansky,《新英格兰医学杂志》2002,346(1)利培酮(n=177)氟哌啶醇(n=188)45403530252015105023.2%25.4%34.6%P

=

.002

*39.9%复

发

率

比较P

=

.009

*复发百分率(%)400天

研究终点*Cochran-Mantel-Haenszel

检验，控制因素为观察者和性别。John

Csernansky,《新英格兰医学杂志》2002,346(1)利培酮60％氟哌啶醇28%~29％服用利培酮患者服用氟哌啶醇患者稳定期患者换用利培酮、氟哌啶醇后的复发率分析分析表明:复发率的降低可以归结为持续使用利培酮治疗的结果亚人群研究发现John

Csernansky,《新英格兰医学杂志》2002,346(1)入组前入组后复发率P=0.004P=0.004P=0.015P=0.076P=0.005-

2-

1102-

3-

4PANSS

分的平均变化P

<.001总分阳性症状阴性症状 思维紊乱敌意/兴 焦虑/抑郁奋维思通可持续改善稳定期患者的残留症状John

Csernansky,《新英格兰医学杂志》2002,346(1)利培酮(n=177)氟哌啶醇(n=188)EPS

和

TD*

ESRS评分变化＝终分－初分，此分值表示ESRS量表分从起点到终点的变化，P＝0.018John

Csernansky,《新英格兰医学杂志》2002,346(1)TD

发生率*

ESRS评分变化0.6%-

0.79利培酮（n=173）2.7%0.19氟哌啶醇（n=187）维思通在本研究中的剂量本研究中维思通在长期维持治疗中的剂量采用了其急性期治疗剂量，平均为4.9mg/dJohn

Csernansky,《新英格兰医学杂志》2002,346(1)本

试

验

结

论利培酮比氟哌啶醇在疗效方面更具显著优势减少复发风险，延长复发时间精神病症状可持续改善对PANSS总分、阳性症状、阴性症状、情感症状、思维紊乱的改善明显优于氟哌啶醇利培酮具有令人满意的安全性EPS症状轻微，明显优于氟哌啶醇低TD发生率

(0.6%)本研究提示利培酮维持期剂量接近其急性期治疗剂量维思通是目前唯一获得维持治疗、降低复发风险适应症的新型药物总

结精神分裂症需要足量足程治疗急性期通常1

～

2周加至目标剂量，采用此有效剂量治疗巩8

固～期1至0周少6个月维持期首发患者1

～

2年，多次复发者5年或终生。维思通维思维持通期高剂效量、接安近全急性、期价治格疗合剂理量，足程治疗能使患者达到长最期好服的用转可归以预防复发有良好的耐受性，不会引起严重躯体疾病服用方便，口服液更添新选价择格合理利培酮与喹硫平对精神分裂症住院患者的疗效观察－第一个随机、双盲、国际多中心的对照研究研究设计双盲、国际多中心（30个中心）、6周分阶段的对照研究2

周单

药

治

疗

4周精神分裂症或分裂情感障碍的住院患者利培酮喹硫平安慰剂根据需求可以可以合并精神药物治疗2

4－6mg/d21排除7天内已经接受利培