伤寒论讲义：痞证

痞证

Fullnesssyndrome目的要求掌握热痞证、寒热错杂痞证、痰气痞证、黄连汤证熟悉痞证症候特点了解水痞证何谓“痞证”《诸病源候论》云“痞者，心下满也。”《增韻》云“气膈不通。”痞为病人自觉上腹部胀满窒塞感，医者按

之柔软。相关条文[原文]：脉浮而紧，而复下之，紧反入

里，则作痞，按之自濡，但气

痞耳。（151）条文讲解病因：表证误下，正伤邪陷，表邪入里，

阻滞气机特征：心下痞，按之濡病机：气机不畅，壅塞不通诊断：与结胸证相互鉴别造成痞证的原因误治损伤中阳，邪气入里阳虚生寒，或客寒伤中，或胃虚生寒，邪郁生热致寒热互结，形成邪实正虚之痞证。痰饮、食滞、水饮等有形之邪阻滞也可致痞证。痞证的分类-虚、实、寒、热单纯邪热壅塞心下：大黄黄连泻心汤兼阳虚：附子泻心汤寒热错杂：半夏泻心汤、生姜泻心汤、

甘草泻心汤痰气不消、阻碍中焦：旋覆代赭汤下焦蓄水：五苓散热痞的证治[原文]*：心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。（154）无形邪热壅盛于心下关脉候中焦浮主阳热条文讲解病机：邪热壅盛于胸胃，气机不畅方药：大黄黄连泻心汤（大黄、黄芩、黄连）煎服：麻沸汤渍之（取其轻扬以泄热，并非攻下）热痞兼表的证治[原文]：伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也。不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤，攻痞则大黄黄连泻心汤。(164)胃热壅滞表证未解条文讲解治则：先解表——宜桂枝汤表解后再攻痞——宜大黄黄连泻心汤注意与“附子泻心汤”的区别热痞兼阳虚的证治[原文]*：心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。(155)邪热壅滞阳气虚（卫阳虚）条文讲解病机：胃热气滞、兼阳气虚衰方药：附子泻心汤大黄、黄芩、黄连（麻沸汤渍）——泄热消痞附子（别煮取汁）——扶阳固表半夏泻心汤证[原文]*：伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满面硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。(149)条文讲解病机：脾胃不足，邪热阻滞，气机滞塞，升降失常（脾胃升降失常）主证：有邪热阻滞的“心下痞满”；有胃气不降的恶心、呕吐、嗳气等；有脾气不升的肠鸣、下利等症。治则：和中降逆消痞（辛开苦降，调和寒热）方药：半夏泻心汤条文讲解黄芩、黄连——泄热消痞——苦能泄其满；半夏、干姜——和胃降逆——辛能散其结；参、草、枣——补益脾胃——甘能补其虚如何理解“寒热错杂”？病案讨论徐某某，42岁。1964年元月入院，8月7日会诊。患者6年前不明原因出现食欲不振，口微苦，食已腹胀，伴见干噫食臭，午后脘部胀甚，矢气不畅，甚则烦闷懒言，不欲室外活动，睡眠不佳，每夜2～4小时，肝区时痛。病案讨论1958年8月起食欲不振，疲乏无力，大便日2～4次、呈稀糊状，腹胀多矢气，曾在长春某医院诊断为“慢性肝炎”，治疗10个月出院。此后因病情反复发作，5年中先后4次住院，每次均有明显肠胃症状。8个月来多次应用表飞鸣、胃舒平、酵母片、黄连素等药物治疗，终未收效。查体：望其体形矮胖，肝功能正常，谷丙转氨酶略高，在150～180单位之间。舌苔白润微黄，脉沉而有力，右关略虚。病案讨论证属半夏泻心汤证。治以补益脾胃，调理寒热。方用半夏泻心汤方：党参9g，清半夏9g，干姜4.5g，炙甘草4.5g，黄芩9g，黄连3g，大枣4枚(擘)。水煎服，早晚分服，日1剂。患者坚持服用本方40余剂后，精神较前充沛，食欲增进，腹胀时有发作；大便基本恢复正常；肝区疼痛基本消失；睡眠增加，而顽疾尽拔。生姜泻心汤证[原文]*：伤寒汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣，下利者，生姜泻心汤主之。(157)条文讲解心下痞硬——胃虚邪热壅滞干噫食臭——（呕逆的一种）胃气上逆腹中雷鸣，下利——①脾气不升②水走肠间胁下有水气水停胁下，可见胁下阵痛，还可能小便不利，或水肿等水饮证条文讲解病机：胃虚热壅痞满，水气内停治则：辛开苦泄、和胃调脾、消水散结方药：生姜泻心汤（半夏泻心汤减干姜用量、加生姜）。加生姜四两为君，不仅具有苦泄辛开、甘温益气，尤重在和胃以散水气。病案讨论金××，男，38岁。现病史：干噫食臭，泄泻近2个月，服中西药无效。西医诊断为：胃下垂14cm，肝下垂、慢性结肠炎、十二指肠溃汤可疑，右肺浸润型结核。症见头晕，口苦，咽干，胸闷，据称每逢进食后噫气特多，胃口差，下利日3、4次，杂有不消化之水样便，间有咳嗽，微有寒热。既往史：有结核病史多年。病案讨论查体：心下、右胁、脐围均压痛。以手按其腹，肠鸣漉漉，噫气加多。舌苔薄白，脉弦。原属生姜泻心汤证，近染外感，乃兼有柴胡汤证。当先解外，再治其痞。先予小柴胡汤1剂。处方：柴胡15g，黄芩、党参、法半夏、炙甘草、生姜各9g，红枣6枚。8月1日二诊；服小柴胡汤1剂，表证除，多食则腹部不舒。余症如旧，舌苔根黄腻、中白、尖红。如何诊治？病案讨论此为生姜泻心汤证，方用生姜泻心汤。处方：生姜12g，干姜、黄连各3g，黄芩、法半夏各9g，党参15g，灸甘草、芍药各6g，大枣12枚。服后，各症递减，连服9剂。甘草泻心汤证[原文]*：伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，甚痞益甚。此非热结，以胃中虚，客气上逆，故使硬也。甘草泻心汤主之。(158)条文讲解病机：胃气重虚、热壅气滞治法：和胃补中，消痞止利方药：甘草泻心汤（半夏泻心汤中重用炙甘草用量）病案讨论刘××，女，23岁。现病史：病者初则口腔有两处如针尖大小的溃疡，并未介意，用维生素药，辅以绿豆汤等清胃药食等，能够缓解。在1个月前口腔有多处溃疡，且阴户大阴唇处亦有小溃疡面，并瘙痒难忍。用PP水洗局部皮肤干燥，痒势未减。继用青霉素注射，中药清热解毒之品，治疗月余，未能见效。食纳量少，腹胀气滞，大便稀溏，小便清，口不渴，睡寐欠宁，情志不悦。病案讨论查体：脉缓偏细，舌苔淡润。口腔两侧和舌边均有溃疡面，大者有绿豆大，小的如针尖样；阴户大阴唇两侧亦有多个溃疡面，但未见脓液，边缘清晰，溃疡不深。

证属脾胃湿热内停，治从调和脾胃寒热入手，方用甘草泻心汤加味。炙甘草10g，党参15g．法半夏10g，川黄连6g，黄芩10g，干姜10g，大枣3枚，郁金10g，厚朴10g，薄荷6g。服5剂，水煎日服2次。并嘱以淡盐开水，凉后漱口，日多次。三泻心汤小结共同点：以半夏泻心汤为基础病机均是中虚热结，胃气壅滞主证均见心下痞、恶心、呕吐、下利、肠鸣均治以辛开苦泄、甘温益气，均用去滓再煎法不同的是生姜泻心汤证兼有水气内停，甘草泻心汤证胃气重虚。三泻心汤小结黄连汤证[原文]*：伤寒胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之。(173)[提要]：上热下寒的证状与治疗。条文讲解“胸中有热”-邪热偏于上

包括胃脘，上至胸膈“胃中有邪气”-部位偏于下

包括脾，下至于肠。病机：上热下寒，升降失常治疗：清上温下条文讲解黄连——清上热干姜——温下寒人参、甘草、大枣——益气安中半夏——降逆和胃桂枝——通阳下气注意煎煮法与半夏泻心汤的区别病案讨论黄某，女，42岁，已婚，1999年8月20日初诊。现病史：反复呕吐1年余。患者于1年前无明显诱因出现呕吐胃内容物，呕吐物初为食物，后为痰涎，每3～4日呕吐1次，经治疗可缓解，但不治疗则呕吐。曾多次在某医院住院及门诊诊治。诊断为“神经性呕吐”，每次发作均以50%GS20ml+vitB60.1g静推或静滴vitB6方可控制，但过数天后复又发作，如此反复，患者痛苦不堪，乃求诊于中医。病案讨论诊其脉症：呕吐胃内容物或痰涎，甚则饮水即吐，或呕吐绿色胆液，胃脘疼痛，食后腹胀，大便稀溏，日行1～2次，厌油，精神差，小便清，心烦难寐，口干不欲饮，无畏寒发热。查纤维胃镜、B超(肝胆脾)、钡餐、头颅CT等均无异常。查体：舌质淡红，苔黄白腻，脉弦数。病案讨论证属上热下寒，胃失和降。治以清上温下，和中降逆。方用黄连汤加味：川黄连6g，干姜6g，法夏12g，炙甘草6g，党参15g，桂枝6g，大枣5枚，瓜蒌壳10g，白术10g，栀子6g。服上方3剂，患者呕吐止，再进5剂，诸症悉除，继服上方加减15剂，随访11年未曾复发。痰气痞证[原文]*：伤寒发汗，若吐若下，解后心下痞硬，噫气不除者，旋复代赭汤主之。(161)条文讲解特征：心下痞，噫气不除，呃逆，呕吐等痰阻

气逆（甚或咳喘痰）病机：胃虚痰阻气逆治则：补中益胃，降气化痰条文讲解旋复代赭汤旋复花，代赭石半夏，生姜降逆化痰人参，甘草，大枣---益气补虚水痞证[原文]：本以下之，故心下痞，与泻心汤。痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。(156)痞证误下后下利的辨证[原文]：伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬。服泻心汤已，复以他药下之，利不止，医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复不止者，当利小便。(159)病案讨论李××，女性，年约六旬，山东大学干部家属。现病史：患者于1970年春，不明原因失眠证复发，屡治不愈，日渐严重。每日靠服安眠药片，勉强略睡一时。胃脘满闷，大便数日未行，腹部并无胀痛。查体：舌苔黄厚粘腻，脉涩而不流利。病案讨论证属半夏泻心汤证，治宜苦辛开泄，消散湿热，方用半夏泻心汤加枳实。案中虽然并未出具具体方药，根据各药常用剂量处方。半夏10g，黄连10g，黄芩10g，干姜6g，炙甘草6g，党参10g，枳实10g。水煎服，日1剂。患者傍晚服下药物后，当晚就酣睡了一整夜，满闷烦躁都大见好转。接着又服了几剂，终至食欲恢复，大便畅行，一切基本正常。病案讨论焦某，男，67岁一年前因恼怒而两胁胀闷疼痛，