泌尿与男性生殖系统感染、肿瘤(见习带教)

泌尿与男性生殖系统感染、肿瘤泌尿与男性生殖系统感染泌尿系统非特异性感染单纯性尿路感染（急性膀胱炎、急性尿道炎、单纯性肾盂肾炎等）复杂性尿路感染（如反复发作，或合并尿路梗阻、解剖畸形等）男性生殖系统非特异性感染急性睾丸炎、附睾炎慢性睾丸炎、附睾炎泌尿系统特异性感染肾结核、膀胱结核等淋菌性尿道炎非淋菌性尿道炎男性生殖系统特异性感染：如附睾结核泌尿与男性生殖系统感染的诊治原则1、根据病史、体征以及辅助检查做出相应诊断，2、鉴别诊断（如睾丸炎、附睾炎应注意排除睾丸扭转；输尿管结石表现为阴囊区疼痛。）。3、对症治疗以及规范的抗感染治疗（根据临床抗菌药物使用原则）4、如有尿路梗阻或解剖异常，应给予相应治疗。泌尿系统感染的类型急性肾盂肾炎肾皮质感染肾周围脓肿肾乳头坏死细菌性膀胱炎：1气性膀胱炎；2坏疽性膀胱炎；3结痂性膀胱炎；4滤泡性膀胱炎非细菌性膀胱炎：1间质性膀胱炎2腺性膀胱炎3化学性膀胱炎，4放射性膀胱炎尿道综合征妊娠期的尿路感染：1妊娠期病理生理影响2妊娠妇女尿路感染的自然史3并发症4诊断与治疗原则：a诊断主要靠筛查b选择对母体和胎儿毒性最低的抗生素老年人的尿路感染：易感性增加1老年化所伴随的生理变化，2尿路感染的因素增多，3尿路感染的菌种复杂前列腺炎的类型I型前列腺炎（急性细菌性前列腺炎）II型前列腺炎（慢性细菌性前列腺炎）III型前列腺炎（慢性非细菌性前列腺炎）IIIA型（炎症性）IIIB型（非炎症性）非特异性男性生殖系统感染非特异性精囊炎非特异性睾丸炎非特异性附睾炎急性附睾炎慢性附睾炎泌尿系统及男性生殖系统特异性感染特异性感染主要包括结核分枝杆菌、淋病奈瑟菌、梅毒螺旋体、衣原体、支原体、病毒、滴虫、真菌等病原体所引起的感染。泌尿生殖系统结核是最常见的肺外结核病之一。梅毒是常见的经典性传播疾病，可侵犯几乎全身的脏器，对人体的危害较大。STDs以尿道炎最常见，可分为2大类：1淋球菌性尿道炎；2非淋球菌性尿道炎（沙眼衣原体、支原体是最常见的病原体）泌尿系统结核【发病机制】【病理】【临床表现】膀胱刺激征、血尿、脓尿、腰痛、全身症状【诊断】病史分析和体格检查实验室检查：尿液常规检查、尿培养、尿液结核分枝杆菌检查、干扰素释放实验、血清学诊断、分子生物学诊断、红细胞沉降率检查超声检查X线检查：KUBIVP、逆行肾盂造影、经皮肾穿刺顺行造影、胸部及脊柱X线片CTU、MRU膀胱镜检查放射性核素肾显像【并发症】膀胱挛缩、对侧肾积水、尿道狭窄、膀胱自发破裂泌尿系统结核的非手术治疗】全身治疗药物治疗应用抗结核药的适应证：围手术期用药，手术前必须应用抗结核药物，一般用药2~4周，手术后继续应用抗结核药物，2单纯药物治疗：适用于男性生殖系统结核及早期肾结核或虽已发生空洞破溃，但病变不超过1~2个肾盏，且无输尿管梗阻者。常用抗结核药物种类：一线药物包括异烟肼、利福平、链霉素、吡嗪酰胺、乙胺丁醇。抗结核药的使用方法：1原则，早期、联合、足量、足期、规律用药，以减少耐药性和毒性反应。2抗结核药的选择与联合应用，最理想的应该是对结核分枝杆菌敏感，在血液中达到足以抑菌或杀菌的浓度，并能为机体所承受。3、抗结核药应用的疗程——推荐的结核病短程化疗是指为期6个月的治疗方案，包括四药联合强化期和两药联合巩固期，前2月异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇（或链霉素）联合用药，后4月服用异烟肼与利福平。上述药物应将全日剂量一次口服。4、多药耐药结核的治疗；5药物治疗期间的观察和随访，抗结核药的停药标准：1全身情况明显改善，红细胞沉降率正常，体温正常；2排尿症状完全消失；3反复多次尿常规检查正常。424小时尿液浓缩查抗酸杆菌，长期多次检查皆阴性；5尿结核菌培养阴性，6影像学检查病灶稳定或已愈合；7全身检查无其他结核病灶。泌尿系统结核的手术治疗肾切除术：适应证1、无功能肾，伴或不伴钙化，2结核病变累及整个肾脏，合并高血压或肾盂输尿管交界处梗阻；3结核肾同时存在肾癌。肾部分切除术：适应证：1局限在肾一极钙化病灶，经过6周强化药物治疗无明显改善，2钙化病灶逐渐扩大而有破坏整个肾脏危险者。肾脓肿引流术输尿管狭窄的手术治疗男性生殖系统结核【发病机制】血行感染、尿路感染【病理】主要是在前列腺、精囊、输精管、附睾等器官中形成结核肉芽肿，干酪化，当干酪样物质排出后形成空洞，亦可纤维化成为肿块。前列腺结核偶见向周围溃疡，于会阴部形成窦道。输精管结核可使输精管增粗变硬，形成串珠状，附睾病变由尾部向体部和头部扩展，亦可侵及附睾外，形成冷脓肿，常与阴囊皮肤粘连。脓肿导致局部皮肤破溃可形成慢性窦道。附睾结核亦可蔓延到睾丸。【临床表现】【诊断】【治疗】1、药物治疗2、手术治疗，附睾切除的适应证为1药物治疗效果不佳，局部病灶无反应或继续增大，2附睾干酪样脓肿对药物治疗无反应，3附睾阴囊慢性窦道形成。肾癌的手术治疗根治性肾切除术，腹腔镜或开放肾部分切除术，腹腔镜或开放。绝对适应证:肾癌发生于解剖性或功能性的孤立肾，根治性肾切除术会导致肾功能不全或尿毒症的患者，如先天性孤立肾、对侧肾功能不全或无功能者、遗传性肾癌患者以及双侧肾癌等。相对适应证:肾癌对侧肾存在某些良性疾病，如肾结石、慢性肾盂肾炎或其他可能导致肾功能恶化的疾病（如高血压、糖尿病、肾动脉狭窄等）患者。可选择适应证:对侧肾功能正常，临床分期T1a期（肿瘤≤4cm），肿瘤位于肾脏周边，单发的无症状肾癌患者。临床分期T1b期（肿瘤最大径4~7cm）也可以选择保留肾单位手术。肾盂癌、输尿管癌的手术治疗1根治性肾输尿管切除术及膀胱袖状切除术仍然是上尿路肿瘤治疗的金标准，特别是对于体积大、高级别的浸润性肿瘤，或者体积大、多发或复发快的中等分化无浸润的肾盂或近端输尿管肿瘤。全长输尿管包括膀胱壁内部分和输尿管口均应该切除。如切除不彻底，输尿管残端肿瘤复发的风险为33%~75%。区域淋巴结切除术应常规包含在肾输尿管全长切除术中，肾盂和中上段输尿管肿瘤应该切除同侧的肾门淋巴结，主动脉旁或腔静脉旁淋巴结。肾盂癌、输尿管癌的手术治疗2除此之外，肾盂输尿管肿瘤手术治疗方法有哪些?思路:顺行内镜切除、输尿管镜切除、肾盂肿瘤的部分切除、节段输尿管切除。顺行内镜切除:特别有助于肾盂内或上段输原管较大体积肿瘤的切除或者减瘤。输尿管镜切除:适用于较小的输尿管和肾盂肿瘤。肾盂肿瘤的部分切除:适用于孤立肾、同时发生的双侧肿瘤。节段输尿管切除:部分输尿管切除术加输尿管端端吻合术适用于中上段输尿管的不能经内镜切除的非浸润性G1、G2肿瘤，以及G3或浸润性肿瘤但需要保留肾脏者。膀胱癌的手术治疗尿路上皮性膀胱癌的治疗原则及方法：非肌层浸润性膀胱癌（Tis、Ta、T1）首次手术治疗多采取保留膀胱的经尿道膀胱肿瘤电切术，术后给予膀胱灌注治疗。膀胱灌注治疗无效的非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌[如肿瘤进展、肿瘤多次复发，Tis和T1G3（高级别）肿瘤经TURBT及膀胱灌注治疗无效等]，建议行根治性膀胱切除术。肌层浸润性膀胱癌的标准治疗方法为根治性膀胱切除术同时行盆腔淋巴结清扫术。尿流改道术（常用方法包括）（1）原位新膀胱术（orthotopicneobladder）：多用一段回肠、乙状结肠制作成球形储尿囊作为代膀胱置入原膀胱部位。（2）回肠通道术（ilealconduit）：取一段回肠作输出道，一端连接双侧输尿管残端，一端作皮肤造口，尿液分流。该术式是一种经典的简单、安全、有效的不可控尿流改道的术式，是不可控尿流改道的首选术式，也是最常用的尿流改道方式之一。（3）输尿管皮肤造口术（cutaneousureterostomy）：输尿管皮肤造口术是一种简单、安全的术式。前列腺癌的手术治疗初发前列腺癌的治疗方法有:等待观察，前列腺根治性治疗包括根治性前列腺切除术、根治性放疗，内分泌治疗等。手术原则为清扫盆腔淋巴结，完整切除前列腺(包括精囊)，重建尿路。睾丸肿瘤的手术治疗。根治性睾丸切除术：该手术要点是在内环水平高位结扎精索。手术目的:①控制局部肿瘤;②提供组织病理学诊断和肿瘤分期。腹股沟切口是该手术的标准切口,游离精索至内环口,分别高位结扎输精管和精索血管,其中精索血管残端要用丝线结扎,将来如果需要作淋巴结清扫时便于识别。对于个别患者可以行术中冰冻及睾丸部分切除。保留睾丸的手术仅在于下列的特殊情况可以谨慎的采用,如倾向良性肿瘤、双侧睾丸肿瘤、肿瘤发生于孤立睾丸。睾丸精原细胞瘤对放、化疗特射敏感，放疗可将肿瘤的夏发率降至1%~3%,化疗亦可达到同样的效果。因此放、化疗是睾丸精原细胞瘤非常有效的辅助治疗,腹膜后淋巴结清扫是睾丸肿瘤患者治疗的重要手段,尤其对于非精原细胞生殖细胞瘤。阴茎癌的手术治疗根据阴茎癌的浸润深度恶性程度,可选择保留阴茎手术、阴茎部分切除术、阴茎全切+会阴尿道造口术,必要时还需行淋巴结清扫。保留阴茎的治疗

主要针对原发灶局限于包皮的早期小肿瘤,以及深部无浸润、无淋巴结转移的T1期前的肿瘤,也适用于分化良好且