医院评审新标准中医务科处管理要点苏体隆讲课文档

医院评审新标准中医务科处管理要点苏体隆第一页，共七十八页。新标准的理念新标准中与医务科管理要点体会第二页，共七十八页。一以病人为中心的管理理念以病情为出发点以质量为核心检查方法：追踪法第三页，共七十八页。全面质量管理的理念全面质量管理活动的全部过程，就是计划的制订和组织实现的过程。这个过程按照PDCA循环，周而复始地运转。PDCA循环主要包括四个阶段：计划（Plan）、实施（Do）、检查（Check）和处理（Action）。第四页，共七十八页。评审采用五档表述方式Ａ-优秀（有持续改进，成效良好）Ｂ-良好

（有监管有结果）Ｃ-合格（有机制且能有效执行）Ｄ-不合格（仅有制度或规章或流程但未执行）Ｅ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目第五页，共七十八页。体现分工、合作的整体管理理念

标准的内容很难分开、撕开。融合式设计，避免条块式，避免管理上相互分割的管理（割裂式管理）医务科体现的最明显，几乎每个章节都有相关内容。且与相关职能科室有交叉。第六页，共七十八页。

二新标准中与医务科管理要点（按章节表述）第七页，共七十八页。单项否决项目P3一（二）

在本院的实习生、进修人员等不具备独立执业资格的人员独立执业。方法：抽查科室排班表、查看住院病历中的的医生和护士签名；查看各种检查报告单等。

第八页，共七十八页。P3一（六）违反《医疗技术临床应用管理办法》，未经卫生行政部门审核准入，擅自开展第二、三类医疗技术项目。

第九页，共七十八页。第二类医疗技术:（1）心血管疾病介入诊疗技术；（2）四级妇科内镜技术；（3）血液透析等。

第十页，共七十八页。第三类医疗技术:（1）克隆治疗技术；（2）自体干细胞和免疫细胞治疗技术；（3）基因治疗技术；（4）中枢神经系统手术戒毒；（5）立体定向手术治疗精神病技术；（6）异基因干细胞移植技术；（7）瘤苗治疗技术；（8）同种器官移植技术；（9）变性手术；（10）利用粒子发生装置等大型仪器设备实施毁损式治疗技术；（11）放射性粒子植入治疗技术；（12）肿瘤热疗治疗技术；（13）肿瘤冷冻治疗技术；（14）组织、细胞移植技术；（15）人工心脏植入技术；（16）人工智能辅助诊断治疗技术；（17）基因芯片诊断和治疗技术；（18）断骨增高手术治疗技术；（19）异种器官移植技术等。

第十一页，共七十八页。P4二医疗事故1.医院在评审期内有负完全或主要责任1起或次要责任3起的一级医疗事故（以定性年为准）。2.医疗事故争议补偿（含减免、法院判决），每年超过业务收入的2‰。3.重大、特大医疗质量安全事件未及时上报或在评审周期内被省、市卫生行政部门通报、处理的。第十二页，共七十八页。医疗质量安全不良事件暂行规定卫医管发〔2011〕4号2011-1-14医疗质量安全事件是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，由于诊疗过错、医药产品缺陷等原因，造成患者死亡、残疾、器官组织损伤导致功能障碍等明显人身损害的事件。第十三页，共七十八页。一般医疗质量安全事件：造成2人以下轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍或其他人身损害后果。15日内，上报有关信息重大医疗质量安全事件：(一)造成2人以下死亡或中度以上残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍;(二)造成3人以上中度以下残疾、器官组织损伤或其他人身损害后果。12小时内，上报有关信息第十四页，共七十八页。特大医疗质量安全事件：造成3人以上死亡或重度残疾。2小时内，上报有关信息第十五页，共七十八页。P4四指令性任务

1.完成卫生行政部门下达的卫生下乡、救灾、征兵、体检、重大突发事件处理等指令性任务达不到100%。2.不按要求完成医药卫生体制改革和公立医院改革要求任务。（要求任务有：预约诊疗、临床路径、优质护理服务、对口支援等）

第十六页，共七十八页。需配合相关部门做好的工作

1.输血科采供血管理急救用血按有关规定执行。

2.医院感染管理科传染病管理查看门诊和住院诊疗登记。3.药学部药品管理有无使用过期、变质失效药品。注：“单项否决项目”为评审评价准入条件，任一项达不到，即不能参加评审。第十七页，共七十八页。第一章坚持医院公益性（医务要点）第十八页，共七十八页。第一章坚持医院公益性（医务要点）第十九页，共七十八页。第一章坚持医院公益性（医务要点）第二十页，共七十八页。例：1．1．3．1【Ｃ】1．诊疗科目符合卫生行政部门规定的三级医院设置标准并获得执业许可登记。2．一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期三级医院评审时的层次。（提供前一年手术和住院的前十大病种）第二十一页，共七十八页。提示：1.诊疗科目注册的实际无建制实际有的科目未注册部分科室名称不规范第二十二页，共七十八页。2.一级科室设置不全或不规范重症医学科按照《重症医学科建设与管理指南》设置康复医学科按照《康复医学科建设与管理指南》设置疼痛科按照《疼痛科建设与管理指南》设置第二十三页，共七十八页。3.内科与外科应占总床位比例为50-55%

比例过大，其他学科的发展滞后或是制约了其他学科的发展。第二十四页，共七十八页。例：1．2．2．1【Ｃ】1．具备临床住院医师培训基地的资质。2．有住院医师规范化培训计划、具体实施方案，包括：师资、经费、培训空间等支持细则。3．课程设计、培训内容、考核符合住院医师规范化培训要求。4．严格执行住院医师规范化培训计划，定期评估总结。第二十五页，共七十八页。住院医师规范化培训基地认定的文件住院医师轮转科室安排（包括外院派送的住院医师）出科考核及年度考试等第二十六页，共七十八页。例：1．2．3．1【Ａ】符合“Ｂ”，并1．开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。2．心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、髋、膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术实行单病种规范管理，有完整的管理资料。3．有信息化支持临床路径管理、单病种管理。第二十七页，共七十八页。1、临床路径质控指标数据分析2、单病种实施评估报告、质控指标数据分析3、有信息化电子临床路径管理（电子医嘱）和单病种网络上报第二十八页，共七十八页。1．2．4．1【Ｃ】1．对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。2．对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。3．有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措施。第二十九页，共七十八页。【Ｂ】符合“Ｃ”，并医院从系统管理、流程再造等方面通过多部门协作，落实整改措施，优化服务流程，提高工作效率，缩短患者诊疗等候时间和住院时间。第三十页，共七十八页。解决影响缩短平均住院日的瓶颈环节。加快信息化建设，合理配置和利用医疗资源。减少患者预约检查、院内会诊、检查结果等候时间。第三十一页，共七十八页。如门诊住院病人错时错峰检查周六日手术室开放病理检查过程优化需要通过多部门协作才能完成第三十二页，共七十八页。例：1．3．4【Ｃ】1．有院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程。2．有急诊与住院连贯的医疗服务标准与流程。3．医院急诊护士与“120”急救人员、病房间有严格的交接制度、规范患者转接及工作记录。第三十三页，共七十八页。提示：特别要重视两个流程急诊患者转手术室流程急诊患者入ICU住院流程第三十四页，共七十八页。第二章医院服务（医务要点）第三十五页，共七十八页。第二章医院服务（医务要点）第三十六页，共七十八页。例：【Ｃ】1．转诊或转科流程明确，实施患者评估，履行知情同意，做好相关准备，选择适宜时机。2．经治医师应向患者或近亲属告知转诊、转科理由以及不适宜的转诊、转科可能导致的后果，获取患者或近亲属的知情同意。3．有病情和病历等资料交接制度并落实，保障诊疗的连续性。4．相关医务人员熟悉并遵循上述制度与流程。第三十七页，共七十八页。提示：1.要符合首诊医师负责制、会诊制度、双向转诊流程2.要有病情评估记录、医患谈话记录3.患者转科护理交接单、手术患者交接单第三十八页，共七十八页。例：2．6．1．1【Ｃ】1．有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。2．医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。3．医务人员熟知并尊重患者的合法权益。第三十九页，共七十八页。参考的制度：医患沟通制度尊重和维护患者合法权益的管理制度患者知情同意告知制度、鼓励患者参与医疗安全管理的规定患者健康教育制度

第四十页，共七十八页。患者坠床与跌倒防范、报告及伤情认定制度压疮风险评估、报告与管理办法患者“腕带”身份识别办法等第四十一页，共七十八页。例：2．7．1．1【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．实行“首诉负责制”，科室、职能部门处置投诉的职责明确，有完善的投诉协调处置机制。2．有配置完善的录音录像设施的投诉接待室。3．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。第四十二页，共七十八页。提示：1、按照《医院投诉管理办法（试行）》建立投诉管理制度；2、由医患关系办公室根据相关制度规定统一接收患者投诉，严格落实首诉负责制，由医患关系办公室负责转发或调查处理、汇总有关投诉材料，协调有关部门在规定时限内与患者进行沟通、解释。第四十三页，共七十八页。第三章患者安全（医务要点）第四十四页，共七十八页。第三章患者安全（医务要点）第四十五页，共七十八页。例：3．2．3【Ｃ】1．有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查（验）结果等报告的范围。2．接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录。3．医生接获临床危急值后及时追踪与处置。4．相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。第四十六页，共七十八页。提示:危急值报告制度和流程影像科、检验科、超声科、心电图室、病理科等危急值报告的范围危急值报告登记本危急值处置情况要在病程中体现科室的危急值制度和流程培训记录和考核第四十七页，共七十八页。第四章医疗质量安全管理与持续改进（医务要点）

第四十八页，共七十八页。第四章医疗质量安全管理与持续改进（医务要点）第四十九页，共七十八页。第四章医疗质量安全管理与持续改进P82-216从麻醉管理到病案管理与持续改进（除医院感染和临床营养管理与持续改进外），共十九个专项内容医务科负责审核制度、流程及进行检查、反馈。各专业科室具体落实标准要求。第五十页，共七十八页。医务管理重点1.健全组织重点负责医疗质量与安全管理委员会、伦理委员会、病案管理委员会工作。参与药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会等工作。第五十一页，共七十八页。要求：每年会议不少于2次研讨本领域内质量相关问题，提出改进方案各委员会相互协作定期向医院质量与安全管理委员会做工作汇报第五十二页，共七十八页。2.完善制度建立医疗质量管理和持续改进实施方案有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施有重点部门管理标准与措施。有完善的质量管理制度规章制度，并有明确的核心制度。第五十三页，共七十八页。建立与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南。

有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。建立医疗风险防范确保患者安全的机制，按规定报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报。有医疗风险管理方案有手术医师资格分级授权管理制度与程序定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制

重大手术报告审批制度

第五十四页，共七十八页。3.进行全员质量与安全教育和培训。4.建立医疗质量控制、安全管理信息数据库。5.医疗技术管理

6.临床路径与单病种质量管理

第五十五页，共七十八页。7.住院诊疗管理

患者病情评估管理制度、操作规范与程序

由高级职称医师负责评价与核准住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划/方案的适宜性，并记入病历。8.管理院内、外会诊，明确院内会诊任务，对重症与疑难患者实施多学科联合会诊活动。9.制定与更新医院临床诊疗工作的指南/规范，培训相关人员。第五十六页，共七十八页。10.对住院病历质量实施监控与评价。11.对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。12.对住院时间超过30天的患者进行管理与评价。第五十七页，共七十八页。临床科室质量与安全管理小组

-制定质量管理计划、完善制度和流程、严格遵守临床诊疗指南和技术操作规范（计划、制度、规范）组织科室人员参加质量与安全培训（培训）对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析（指标）对科室质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改进措施（检查）能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进（改进）第五十八页，共七十八页。科室质量监控指标住院科室住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数患者安全类指标单病种质量监测指标合理用药监测指标医院感染控制质量监测指标甲级病历率平均住院日住院时间超过30天的患者例数第五十九页，共七十八页。手术科室住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返、再次手术例数手术后并发症例数手术后感染例数围术期预防性抗菌药的使用单病种过程（核心）质量管理的病种住院时间超过30天的患者例数第六十页，共七十八页。科室质量监控指标麻醉与疼痛管理麻醉与疼痛质量数据库（6项指标）第六十一页，共七十八页。急诊科抢救成功率绿色通道处理时间等第六十二页，共七十八页。重症医学科重返、感染、管道脱出等第六十三页，共七十八页。中医与康复质量与安全指标第六十四页，共七十八页。介入感控、血管造影并发症、术后随访等第六十五页，共七十八页。精神科约束、隔离、联合用药等第