【医学】儿科哮喘课件

支气管哮喘

(Bronchialasthma)马鞍山儿童医学中心

【医学】儿科哮喘学习目的一般讲解本病的病因、发病机制、病理及实验室检查。重点讲解本病的临床表现、诊断、鉴别诊断、治疗、哮喘持续状态的处理及预防复发。【医学】儿科哮喘提纲定义流行病学病因发病机制病理临床表现辅助检查诊断与鉴别诊断治疗预防【医学】儿科哮喘提纲定义流行病学病因发病机制病理临床表现辅助检查诊断与鉴别诊断治疗预防【医学】儿科哮喘英文Asthma来源于古希腊语,是“喘息”的意思【医学】儿科哮喘1994年,WHO17个国家提出全球哮喘防治创议-GINA

哮喘是气道慢性炎症性疾病具有气道高反应性特征提倡吸入疗法以吸入激素抗炎为主的防治措施以PEF为主的自我管理方法【医学】儿科哮喘哮喘的定义由多种炎性细胞(嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T细胞等)和细胞组分参与的气道慢性炎症,使易感者对各种激发因子具有气道高反应性受刺激后引起气道缩窄。【医学】儿科哮喘提纲定义流行病学病因发病机制病理临床表现辅助检查诊断与鉴别诊断治疗预防【医学】儿科哮喘2ormorechildrenarelikelytohaveasthmaInaclassroomof30children【医学】儿科哮喘0~14岁儿童哮喘的患病率:全国1988~1990年0.11~2.03%，2000年0.12~3.34%；

重庆市90年代初1.65%,2000~2001年达5.33%；首次发病：>80%<5岁,50%<3岁性别：男:女为2:1哮喘的流行病学【医学】儿科哮喘提纲定义流行病学病因发病机制病理临床表现辅助检查诊断与鉴别诊断治疗预防【医学】儿科哮喘病因尚不完全清楚【医学】儿科哮喘遗传因素Atopy-特应质多基因遗传,遗传度70%~80%目前研究较多的是染色体5q31上的IL-4，IL-13和IL-4受体基因的突变或多态性【医学】儿科哮喘呼吸道感染

病毒感染：儿童30%~42%，婴幼儿高达90%；肺炎支原体、肺炎衣原体感染：细菌感染：少数吸入性变应原：尘螨、花粉、霉菌、宠物、蟑螂其他：包括非特异性刺激物，如运动、精神因素、气候变化、食物、药物等环境因素【医学】儿科哮喘提纲定义流行病学病因发病机制病理临床表现辅助检查诊断与鉴别诊断治疗预防【医学】儿科哮喘哮喘主要是支气管痉挛舒张支气管平滑肌支气管扩张剂70年代和80年代初的哮喘认识

“痉挛学说”【医学】儿科哮喘80年代和90年代初的哮喘认识

“炎症学说”哮喘是Th2驱动的，以嗜酸细胞侵润为主的气道炎症，其它不重要。吸入糖皮质激素【医学】儿科哮喘哮喘的发病机制气道慢性炎症学说免疫学发病机制神经调节机制【医学】儿科哮喘危险因素慢性炎症危险因素气道慢性炎症学说【医学】儿科哮喘哮喘的发病机制气道慢性炎症学说免疫学发病机制神经调节机制【医学】儿科哮喘Th亚群失衡

Th1:IL-2,IFN-,TNF-

Th2:IL-3,IL-4,IL-5,IL-13等Th1Th2Th1Th2正常哮喘IFN-

IL-4IL-5免疫学发病机制【医学】儿科哮喘IgE介导I型变态反应肥大细胞IgE各种炎症因子组胺、5-羟色胺、白三烯、前列腺素D2致敏原哮喘发作平滑肌收缩,粘膜水肿,粘液腺分泌亢进【医学】儿科哮喘IL-5-嗜酸性粒细胞IL-5嗜酸性粒细胞分化，成熟，存活嗜酸性粒细胞碱性蛋白，过氧化酶气道慢性炎症与高反应性【医学】儿科哮喘哮喘的发病机制气道慢性炎症学说免疫学发病机制神经调节机制【医学】儿科哮喘气道神经调节:胆碱能,肾上腺素能,非肾上腺素能非胆碱能神经(NANC)-肾上腺素能受体功能

,迷走神经张力亢进神经调节机制【医学】儿科哮喘遗传倾向环境因素气道炎症气道高反应性气道狭窄临床症状水肿支气管痉挛粘液分泌免疫学发病机制神经调节机制呼吸道感染过敏原运动精神【医学】儿科哮喘提纲定义流行病学病因发病机制病理临床表现辅助检查诊断与鉴别诊断治疗预防【医学】儿科哮喘病理改变【医学】儿科哮喘【医学】儿科哮喘提纲定义流行病学病因发病机制病理临床表现辅助检查诊断与鉴别诊断治疗预防【医学】儿科哮喘急性发作期（exacerbation)慢性持续期

(persistent)临床缓解期

(remission)：症状、体征消失,肺功能恢复（FEV1或PEF80％预计值，维持４周以上）。临床分期【医学】儿科哮喘咳嗽喘息胸闷呼吸困难呼气相延长,呼气相的哮鸣音急性发作期表现【医学】儿科哮喘男，14岁，反复哮喘严重发作，桶状胸，三凹征。【医学】儿科哮喘哮喘严重发作,经合理使用拟交感神经药物和茶碱类药物,呼吸困难不能缓解者。哮喘持续状态【医学】儿科哮喘并发症表现肺炎肺不张气胸纵隔气肿【医学】儿科哮喘提纲定义流行病学病因发病机制病理临床表现辅助检查诊断与鉴别诊断治疗预防【医学】儿科哮喘嗜酸性细胞计数血清IgE皮肤过敏原试验肺功能检查：

1.舒张试验2.激发试验X线检查血气分析辅助检查【医学】儿科哮喘提纲定义流行病学病因发病机制病理临床表现辅助检查诊断与鉴别诊断治疗预防【医学】儿科哮喘哮喘诊断肺功能检查诊断哮喘哮喘评价气流受阻导致

的各种症状病史除外其他喘息性疾病【医学】儿科哮喘1.年龄<3岁，喘息发作

3次2.发作时肺哮鸣音3.特应性体质4.双亲哮喘病等过敏史5.除外其他疾病引起的喘息症确诊：符合1、2、5条可疑哮喘或哮支炎：喘息发作2次，并具有2、5条诊断性治疗：同时有3和/或4条者婴幼儿哮喘【医学】儿科哮喘年龄

3岁喘息反复发作发作时肺部可闻哮鸣音支气管舒张剂有效除外其他疾病致喘息、胸闷和咳嗽等症舒张试验阳性：喘乐宁吸入或肾上腺素多或FEV115%儿童哮喘【医学】儿科哮喘咳嗽持续或反复发作>1月；无感染症或长期抗生素无效；支扩剂（喘乐宁）咳嗽缓解（基本诊断条件）；辅诊：个人或家庭过敏史，气道高反应性，皮肤变异原（+）；除外其他原因引起的慢性咳嗽；咳嗽变异性哮喘【医学】儿科哮喘分期与分级一、分期

哮喘可分为三期：急性发作期(acuteexacerbation)、慢性持续期(chronicpersistent)和临床缓解期(clinicalremission)。急性发作期是指突然发生喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状，或原有症状急剧加重；慢性持续期是指近3个月内不同频度和(或)不同程度的出现过喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状；临床缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。【医学】儿科哮喘分期与分级二、分级哮喘的分级包括病情严重程度分级、哮喘控制水平分级和急性发作严重度分级。1，病情严重程度的分级：病情严重程度的分级主要用于初次诊断和既往虽被诊断但尚未按哮喘规范治疗的患儿，作为制定起始治疗方案级别的依据（表1）。2，控制水平的分级：哮喘控制水平分级用于评估已规范治疗的哮喘患儿是否达到哮喘治疗目标及指导治疗方案的调整以达到并维持哮喘控制。以哮喘控制水平为主导的哮喘长期治疗方案可使患者得到更充分的治疗，使大多数哮喘患者达到临床控制（表2）。3，哮喘急性发作严重度分级：哮喘急性发作常表现为进行性加重的过程，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发。其起病缓急和病情轻重不一，可在数小时或数天内出现，偶尔可在数分钟内即危及生命，顾应对病情作出正确评估，以便给予及时有效的紧急治疗。哮喘急性发作时病情严重程度分级见表3。【医学】儿科哮喘表1儿童哮喘严重程度分级【医学】儿科哮喘表2儿童哮喘控制水平分级注：(1)评估过去2-4周日间症状、夜间症状/憋醒、应急缓解药使用和活动受限情况；(2)出现任何一次急性发作都应复核维持治疗方案时候需要调整【医学】儿科哮喘表3

哮喘急性发作严重度分级

【医学】儿科哮喘治疗一、治疗的目标(1)达到并维持症状的控制；(2)维持正常活动，包括运动能力；(3)使肺功能水平尽量接近正常；(4)预防哮喘急性发作；(5)避免因哮喘药物治疗导致的不良反应；(6)预防哮喘导致的死亡。二、预防原则哮喘控制治疗应越早越好。要坚持长期、持续、规范、个体化治疗原则。治疗包括：(1)急性发作期：快速缓解症状，如平喘、抗炎治疗；(2)慢性持续期和临床缓解期：防止症状加重和预防复发，如避免触发因素、抗炎、降低气道高反应性、防止气道重塑，并做好自我管理。注重药物治疗和非药物治疗相结合，不可忽视非药物治疗如哮喘防治教育、变应原回避、患儿心理问题的处理、生命质量的提高、药物经济学等诸方面在哮喘长期管理中的作用。【医学】儿科哮喘鉴别诊断毛细支气管炎支气管异物肺结核【医学】儿科哮喘提纲定义流行病学病因发病机制病理临床表现辅助检查诊断与鉴别诊断治疗预防【医学】儿科哮喘治疗原则原则：坚持长期、持续、规范、个体化发作期：快速缓解症状、抗炎、平喘持续期：长期控制症状、抗炎、降低气体高反应性、避免触发因素、自我保健

【医学】儿科哮喘短效吸入型

2受体激动剂全身性皮质激素抗胆碱能药物短效茶碱快速缓解药吸入型糖皮质激素长效

2激动剂抗白三烯药物缓释茶碱色甘酸钠尼多克罗米口服激素长期预防药物哮喘的药物治疗【医学】儿科哮喘吸入短效

2

受体激动剂：吸入长效

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受体激动剂：持续8～12小时口服长效

2

受体激动剂：

2受体激动剂【医学】儿科哮喘

2激动剂的作用原理松弛气道平滑肌，扩张支气管稳定肥大细胞膜增加气道的粘液纤毛清除力改善呼吸肌的收缩力【医学】儿科哮喘糖皮质激素口服：强地松，1~7日静脉：琥珀酸氢化可的松或甲基强的松龙，2～3次／日【医学】儿科哮喘糖皮质激素作用机理干扰花生四烯酸代谢、白三烯、前列腺素合成减少微血管渗漏抑制细胞因子合成增加气道平滑肌对

2激动剂的敏感性降低气道高反应性【医学】儿科哮喘其他药物氨茶碱3～5mg/kg/次＋GS.30~50mlIV滴20~30分钟，每6～8小时重复，重症：0.6~0.9mg/kg/hX3h维持，血浓度：5～15g/ml,如>20g/ml,即发生不良反应抗胆碱能药物-溴化异丙托品雾化溶液：每1ml含药物250ug<=6岁，每次0.25~0.5ml，每日3次>6岁，每次0.5~1.0ml，每日3次抗生素【医学】儿科哮喘哮喘的预防用药吸入激素：丙酸倍氯米松丙酸氟替卡松丁地去炎松舒利迭吸入剂型：压力定量吸入气雾剂（pMDI)干粉吸入剂溶液雾化吸入【医学】儿科哮喘其他治疗白三烯受体拮抗剂抗过敏药物

特异性免疫脱敏免疫调节剂－反复呼吸道感染诱发喘息发作者【医学】儿科哮喘哮喘持续状态的处理给氧

2受体激动剂糖皮质激素抗胆碱能药物氨茶碱硫酸镁其他治疗机械通