新生儿呼吸机相关性肺炎的临床分析

新生儿呼吸机相关性肺炎的临床分析【摘要】目的分析新生儿呼吸机相关性肺炎（ventilator-associatedpneumonia,VAP）的高危因素、病原菌及药敏情况，探讨临床降低VAP发病率的策略。方法回顾分析2000年1月至2004年12月机械通气超过48h的116例新生儿，其中VAP49例，比较上机时间、插管次数、胎龄、机械通气模式以及分析病原学监测结果。结果VAP的发病率为42.2％；VAP组上机时间和插管次数明显多于非VAP组；不同胎龄儿VAP的发生率统计学无显著性差异；SIMV/SIPPV模式VAP的发生率低于IMV/IPPV模式；致病菌以克雷伯杆菌、大肠杆菌、铜绿假单孢杆菌为主。结论VAP是多因素综合作用的结果，必须重视并预防VAP，采取综合措施减少VAP的发生。【关键词】新生儿;呼吸机相关性肺炎;临床分析随着呼吸机的广泛应用，呼吸机相关性肺炎（VAP）已成为NICU一个重要的问题。呼吸机相关性肺炎属于院内感染，它增加了住院的时间和住院的费用，给临床工作带来了一定的难度。现将近5年本院NICU收住的新生儿VAP有关情况进行分析。1资料和方法1.1临床资料本院NICU2000年1月至2004年12月间收治新生儿116例进行机械通气，并发VAP49例。该49例病例全部经口气管插管、呼吸机辅助呼吸，其中男29例，女20例；足月儿10例，早产儿36例，过期产3例；IMV/IPPV模式36例，SIMV/SIPPV模式13例；肺透明膜病29例，频发的呼吸暂停9例，食管气管瘘术后4例，重度新生儿缺氧缺血性脑病4例，颅内出血2例，先天性膈疝术后1例。1.2VAP的诊断标准参考Meduri呼吸机相关性肺炎诊断标准［1］：在气管插管机械通气治疗48h后，临床体检肺部出现新罗音并且有下列条件之一者：①胸片显示新的或进行性病灶；②发热或体温上升；③血白细胞增多；④气管和支气管内出现脓性分泌物。1.3诊断方法①所有病例必须行详细的体格检查和肛温测定；②机械通气前和通气后48h常规行血细胞检查和床边胸片检查；③机械通气48h后在严格无菌操作下从气管导管插入一次性无菌吸痰管，从下呼吸道抽吸分泌物进行细菌培养，行细菌培养和药敏鉴定。1.4统计学方法采用χ2检验和t检验，（P＜0.05）有统计学意义。2结果2.1VAP的发生率116例机械通气患儿中发生VAP者49例，占42.24％。2.2机械通气时间与VAP的关系49例VAP平均机械通气时间为（142±51.30）h，67例未发生VAP平均机械通气时间为（84±41.71）h，两者比较有显著性差异（t=6.71，P＜0.01）。VAP组上机时间明显长于非VAP组。2.3反复插管≥3次与VAP的关系插管次数≥3次在VAP组20例，非VAP组12例，两者比较有显著差异（χ2＝4.78，P＜0.05）。反复插管明显增加VAP的发生率。2.4胎龄与VAP的关系116例机械通气患儿中足月儿30例、早产儿81、过期产儿5例，发生率分别为33.33%、44.44％、过期产儿60％，各组之间无显著性差异（χ2＝1.78，P＞0.05）。2.5机械通气模式与VAP的关系116例机械通气患儿中IMV/IPPV模式73例，发生VAP36例，VAP的发生率为49.3％；SIMV/SIPPV模式43例，发生VAP13例，发生率为30.2％，2组比较有显著性差异（χ2＝5.01，P＜0.05）。SIMV/SIPPV模式可降低VAP的发生率。2.6呼吸道分泌物细菌培养及药敏结果.49例VAP患儿中呼吸道分泌物细菌培养阳性共42例，有2例培养出2种菌。其中克雷伯杆菌9例，大肠杆菌7例，铜绿假单孢杆菌7例，溶血葡萄球菌5例，阴沟杆菌5例，产气杆菌3例，表皮葡萄球菌2例，鲍曼不动杆菌2例，克雷伯杆菌合并白色念珠菌1例，大肠杆菌合并溶血性葡萄球菌1例。35例革兰阴性菌中均对丁胺卡那霉素、泰能敏感，但对头孢他定耐药率达70％，1例铜绿假单孢菌对泰能耐药；葡萄球菌均对万古霉素、利福平敏感,其中2例培养对苯唑西林敏感但临床无效；白色念珠菌对氟康唑敏感。2.7治疗及转归49例VAP患儿根据药敏结果选择抗生素,同时予综合治疗如加强呼吸道管理、经济条件允许患儿用表面活性物质等。治愈43例，放弃自动出院3例，死亡3例。3讨论新生儿免疫功能低下；疾病急性期热卡不足形成负氮平衡消耗了免疫活性物质；气管插管及机械通气破坏了呼吸道的防御屏障，使咽部寄生的细菌和分泌物经导管周围进入气道，损害了纤毛上皮黏液系统，降低了对病原菌的清除能力；新生儿易发生胃食道反流，胃肠道的条件致病菌移行到呼吸道；无菌操作不严，细菌可通过医护人员的手将一个患儿的细菌带给另一个患儿；吸痰时负压过大，湿化不足或湿化过度等机械性创伤，均是VAP的发病机理。机械通气时间长和反复插管增加了VAP的发病率［2］。本研究发现机械通气小于3d，VAP的发病率明显降低，约22.33％。因此，缩短机械通气时间对降低VAP有重大意义。反复插管不仅增加了外源感染的机会，同时由于机械性摩擦使气管膜受损加重，自然防御系统受损从而有利于细菌的定植。所以避免过勤更换气管插管，一般建议1周1次［3］。但痰液黏稠难以吸出引起痰堵时，我们也建议换管，一定要严格遵守无菌操作，插管动作要轻柔。所以翻身、拍背，定时吸痰预防痰堵也是预防VAP的措施之一。近2年SIMV/SIPPV模式使用增多，该2种模式由于保留并充分发挥了自主呼吸的作用，在定时吸痰时使得患儿排痰能力增强；且减少了人机对抗导致的气压伤，缩短了上机时间；由于少了镇静剂的不良反应，经胃肠道喂养量增加，提高了机体抗病能力，亦由于肠道菌群的早期定植减少了肠道病菌的移行。故明显减少了VAP的发生。正常人群口腔正常菌群是球菌，而统计发现VAP病原菌主要是杆菌，达79.5％。多数统计资料亦表明这一点［5，6］。所以咽部细菌的移行不是VAP发病的主要原因，而气道黏膜分泌型IgA缺乏和功能受损是一个最主要的原因。初乳中含有丰富的分泌型IgA，然而疾病早期，经胃肠道的喂养毕竟有限，所以保护气管黏膜如吸痰时负压严格控制、插管时动作轻柔、严格按无菌操作进行显得尤为重要。本资料统计发现头孢他定的耐药率较高，而万古霉素和泰能敏感性较好。可能与本科常将头孢他定作为机械通气患儿VAP的预防用药，而对于万古霉素和泰能严格把握适应症有关。临床发现有时根据药敏选择抗生素，效果并不好，而有时病原学检查未回报前凭经验用药后有效，但药敏提示耐药。有资料［4］表明消毒吸痰管进入支气管吸取分泌物行细菌培养的方法漏诊率和误诊率达30%～57％。故VAP治疗时抗生素的选用不能过分依赖痰培养和药敏。本院VAP的治愈率高达87.75％，比国内外报道［4］高。其一，可能与本院的病源有关：本院产科转科患儿和周边较近的医院转送患儿。由于珠三角地区交通便利以及本院对于急救转运的重视，许多危重患儿短时间内得到转运，从而使这些孩子得到了相对及时的治疗。其二，较多重症VAP患儿由于肺表面活性物质的使用，改善了氧合，降低了参数，使得并发症减少；其三，由于本院对抗生素的监控较严，一些高档抗生素如万古霉素和泰能只作为最后一道防线使用，故耐药菌株少。随着病源的增加，抗生素的使用必然逐渐升级，会带给我们越来越严峻的挑战。本资料显示胎龄与VAP的发生率无统计学显著性差异，而国内外资料［6］认为早产儿的发病率会更高。可能是由于表面活性物质的使用相应缩短了早产儿机械通气的时间，减少了VA