抗感染临床药师实践与体会

抗感染临床药师实践与体会摘要目的：探讨临床药师在在参与感染患者救治中的作用。方法：临床药师参与老干科1列肺部感染患者的会诊工作，结合本院细菌耐药情况及药敏结果，为患者制定最佳的个体化治疗方案，根据药物的PK/PD特点，采用两步点滴法抗感染治疗。结果：患者感染情况逐渐好转，得到了有效治疗。结论：临床药师利用自己的专业知识参与感染患者的临床治疗过程，不但可以提高临床治疗水平使患者得到最大的收益，而且可以使临床药师逐步得到临床医生的认可。关键词临床药师;两步点滴法;药学监护ClinicalPharmacistPracticeandExperienceABSTRACTOBJECTIVE:Toinvestigatetheroleofclinicalpharmacistinthetreatmentofpatientswithinfections.MRTHODS:ClinicalpharmacistsparticipateLaoganDivision1patientswithpulmonaryinfectionconsultationwork,combinedwiththeCourtthecaseofbacterialresistanceandsusceptibilityresultsforpatientstodevelopthebestindividualizedtreatmentplan,accordingtothedrugPK/PDcharacteristics,usingatwo-stepdripmethodofanti-infectivetherapy.RESULTS:Patientsinfectedconditiongraduallyimproved,havebeeneffectivelytreated.CONCLUSIONS:Clinicalpharmacistsusetheirexpertiseintheclinicaltreatmentofpatientsinfectedwiththeprocess,notonlycanimprovethelevelofclinicaltreatmentsothatpatientsreceivethemaximumbenefit,butalsocanmakeclinicalpharmacistgraduallyrecognizedbyclinicians.KEYWORDSclinicalpharmacist;Two-stepdropmethod;PharmaceuticalCare随着我国医疗卫生事业的快速发展，医院药学由怎样发好药到怎样用好药转变，药事服务以提高药物治疗的安全性、有效性、和经济性为目标。开展以病人为中心、以合理用药为核心的临床药学工作。本文以一例老年患者肺部感染的药物治疗过程为例，谈谈临床药师如何进行药学监护。1病历资料患者，老年女性，91岁，病程1天，急性起病，进展快。因无明显诱因出现发热，体温41℃，持续高热，无畏寒、寒战、咳嗽、咯痰、咯血及尿路刺激征，精神差、纳差。2013年6月11日门诊拟“肺部感染”收住我院老干科。既往史：2009年左侧股骨颈骨折行手术治疗，后右股骨颈骨折保守治疗。有老年痴呆症及帕金森症病史，长期服用“奋乃静”。入院体查：T40.5℃，P112次/分，R22次/分，BP120/70mmHg神志模糊，被动体位，急性危重病容，体查欠合作。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光放射灵敏。呼吸稍促，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音（入院后24小时内可闻及双肺中等量湿性罗音），心腹未见明显异常，左股骨颈处可见长约6cm手术疤痕，四肢肌张力增高，肌力3-4级，双侧病理征阴性。入院诊断：1.发热查因：感染（肺部感染？泌尿系统感染？中暑？其他？）、2.帕金森症、3.老年痴呆症、4.左侧股骨颈骨折术后，右股骨颈骨折（陈旧性）出院诊断：1.肺部感染（重症细菌合并真菌）、2.泌尿系统疾患（感染细菌合并真菌）、3.帕金森氏病、4.老年性痴呆引起的精神病、5、股骨颈骨折（左侧术后）、6.股骨颈骨折（右侧）抗感染治疗经过：6月11日血常规、尿常规、CRP均升高，考虑肺部感染性大，血培养，尿培养后经验性给予头孢他啶静脉滴注抗感染，并配合化痰、护肝肾、活血、护脑等药物治疗。6月17日尿培养结果示屎肠球菌，对万古霉素、环丙沙星、氯霉素、青霉素庆大霉素等敏感。新增诊断：尿路感染。6月25日尿培养、痰培养结果示白色念珠菌感染。7月4日三次痰培养结果示洋葱伯克霍尔德菌，对头孢他啶、环丙沙星、SMZ、哌拉西林、美洛培南敏感，对氨苄西林舒巴坦、替卡西林克拉维酸钾、庆大霉素、妥布霉素、多粘菌素耐药，头孢吡肟中介。此时患者高热，最高体温达39.6℃；7月7日有呛咳现象，吸痰有食物残渣。肺部CT考虑慢支肺气肿并肺部感染。临床药师会诊后根据药敏及对此菌的常规治疗，选择“美罗培南”和“环丙沙星”联合注射给药。7月9日：患者痰多，不能咳出，仍有发热，双肺可闻及少量干湿罗音，血生化示患者肝功能明显受损，临床药师予以停用“环丙沙星”和“氟康唑注射液”，加用“异甘草酸美”。7月13日临床药师考虑吸后有厌氧菌感染，加用“克林霉素”抗菌治疗。7月22日-7月28日，患者无发热，咳痰，血常规中，白细胞和中性粒细胞未见异常。2临床药学监护临床药师进行药学监护时，须从药物治疗方案的制定出发，关注药物选择、给药剂量、给药间隔、治疗疗程等问题，观察患者每日病情变化，评价药物治疗效果，监测药物不良反应，关注药物的相互作用[1]。在治疗过程中，除了重视病原菌培养及药敏试验，以循征医学为指导，以细菌培养及药敏结果为依据，严格按照抗菌药物的应用指征选择药物，尽量减少抗菌药物对耐药株的选择外，还应特别注意患者的肝肾功能、抗菌药物的药动学/药效学（PK/PD）特点，有针对性地遴选药物，制定个体化给药方案[2]。抗感染治疗方案选择与疗效监护临床药师参与制定抗感染治疗方案时应关注到如下因素，=1\*GB3①抗菌药物临床应用指征及目前关于药物的首选与次选的推荐意见。=2\*GB3②已经使用的抗菌药物的临床疗效及更换药物后的临床表现。=3\*GB3③本院流行细菌耐药性的流行情况[3]。=4\*GB3④减低耐药性出现的策略。=5\*GB3⑤注意综合治疗措施。表1抗感染治疗方案起止时间药名与单次用量给药途径/频次6.11-6.180.9%氯化钠注射液100ml+头孢他啶1.5g静滴q12h6.20-6.22盐酸莫西沙星氯化钠注射液250ml静滴q24h6.23-6.300.9%氯化钠注射液100ml+头孢哌酮钠舒巴坦钠1.5g静滴q8h6.26-6.30氟康唑注射液100mg（首次加倍）静滴q12h7.1-7.4利奈唑胺注射液0.6g静滴q12h7.6-7.9乳酸环丙沙星注射液0.4g静滴q24h7.2-7.10氟康唑注射液100mg静滴q12h7.5-7.240.9%氯化钠注射液100ml+美罗培南1.0g静滴q8h7.13-7.240.9%氯化钠注射液100ml+克林霉素0.5g静滴q8h表2感染指标监测日期血常规WBC(×10)N(%)CRP(mg/L)PCT(ng/ml)尿常规6.1115.9092.916.70WBC+PRO2+6.226.607914.900.07RBC5个/HPPRO1+6.305.667.80.067.1013.9085.90RBC2个/HPPRO2+WBC+7.1714.3787.7WBC+7.227.6472.507.264.9964.20.02表3其它相关指标日期K(mmol/L)BUN(mmol/LCr(umol/L)白蛋白谷丙谷草TBIL(umol/L)6.153.07.469.9033.567.591.3010.957.63.502.3043.4033.814.9036.809.687.83.6014.60105.0025.60388.30788.4044.947.264.03.3055.6026.3076.2057.9024.08影像学检查：6.12胸片慢支肺气肿，考虑肺部感染，主动脉硬化6.20肺部CT1、考虑慢性支气管炎，肺气肿并肺部感染2、心影增大考虑高冠心，心衰本患者为91岁，肺部感染诊断明确，并有多器官衰竭等高危因素，入院时在家使用过抗菌药物，入院检查WBC、中性粒细胞百分比、CRP均高于正常水平，符合ESBIs感染特征，经验性给药头孢他啶1.5g静滴抗感染，初始治疗方案选择药物不合理。由于患者入院后反复发热，咳嗽，痰多不能咳出，双肺可闻及中等量湿罗音，全院会诊，临床药师会诊后改用头孢哌酮舒巴坦钠抗感染，6.25日痰培养、尿培养示白色念珠菌，加用氟康唑注射液。7月1日：患者仍有发热，无畏寒寒战，有咳嗽，痰多，有时咳少量白色粘液痰，降钙素原0.06ng/ml，肺部CT考虑慢支肺气肿并肺部感染。之前用抗菌药物虽抗菌谱广，但尚有“耐甲氧西林金葡菌”未覆盖，考虑我院2013年第二季度耐甲氧西林金葡菌检出率高达41.52%，临床药师建议予以“利奈唑胺”抗感染，停用“舒普深”。7.4日痰培养示洋葱伯克霍尔德菌感染，根据药敏及对此菌的常规治疗，临床药师选择“美罗培南”和“环丙沙星”联合注射给药，同时建议美洛培南采取两步滴定法，以更好的控制感染。7月9日：患者痰多，不能咳出，仍有发热，双肺可闻及少量干湿罗音，血生化示患者肝功能明显受损，予以停用“环丙沙星”，加用“异甘草酸美”。7月13日：患者仍有发热，痰多不能咳出，双肺可闻及中等量湿罗音及较多痰鸣音，血常规示：白细胞13.54*109/L，中性粒细胞百分比77.5%，考虑误吸后有厌氧菌感染，临床药师加用“克林霉素”抗菌治疗。7月20日起患者无咳嗽咳痰；体温基本恢复正常，双肺未闻及湿罗音；患者血常规中，白细胞和中性粒细胞未见异常。3体会前期抗菌药物的选择及更换有些盲目：（1）、抗菌药物使用前未做细菌培养和药敏试验，导致前期给药一直在经验性选择抗菌药物，（2）、患者年老体弱、不能有效排痰等原因，导致病情迁延不愈。2、选用抗菌药物，对抗菌谱的考虑不够全面和及时：（1）、头孢他定主要针对革兰氏阴性细菌，对革兰氏阳性菌作用相对较弱，甚至对有些革兰氏阳性菌无效；（2）、7月7日已有呛咳现象，吸痰有食物残渣，7月13日才考虑误吸后又厌氧菌感染而改用“克林霉素”抗菌治疗。临床药师认为抗厌氧菌治疗起到了很好的作用，今后一定要注意吸入性肺炎抗厌氧菌治疗3、选择抗菌药物的思路不很妥当：治疗复杂危重感染患者，使用抗菌药物时，并非一定要按生阶梯疗法选药，可按照降价梯疗法选药，特殊情况下可考虑联合使用抗菌药物，以便迅速控制感染。4、给药时间间隔难以做到科学、合理。作为复杂危重感染患者的治疗用药，尽可能24小时内均保持有效的抗菌作用，而实际操作中，往往因不能科学合理给药而影响整过治疗过程。5、综合治疗及时跟上：如静脉用丙种球蛋白的使用增加老年人的抵抗力，乌司他丁的使用减少炎性因子的释放，鼻饲流质饮食防止吸入性肺炎发生等都起到很好的作用。6、反复多次进行血、痰、尿、大便培养，获得致病菌，根据药敏结果选择有效抗菌药物是此病例成功的关键。7、能劝服家属予病人留置胃管，以增加营养、增强体质并有效防止返流及误吸是此病例成功的积极因素。8、患者老年，在病程中因严重感染先后出现呼吸系统、肾、肝及造血系统的功能障碍，予以了积极的保护脏器功能治疗是此病例成功的强有力保障。9、在整个病程中护理部予以病人的优质服务预防了可能出现的压疮、坠积性肺炎、深静脉血栓等是此病例成功不可或缺的条件。10、整个医疗团队对病人不放弃的坚强意志是此病例成功的先决条件。4小结临床药师参与抗菌药物治疗方案制定时，须了解患者感染的严重程度，肝肾功能状况，根据药物的PK/PD特点，并在细菌耐药的最新研究进展以及