麻醉学第九讲 麻醉后苏醒室

1麻醉后苏醒室临床医学院麻醉学教研室PACU的概念麻醉后恢复室（麻醉复苏室）（PACU）亦称为麻醉后监测治疗室或麻醉恢复室。PACU的主要任务是为当天麻醉后的患者，在完全清醒前和转入普通病房前，提供密切的监护和治疗，以保障患者安全度过麻醉恢复期；如病情危重需进一步加强监测和治疗者则转入重症监测治疗病房（ICU）。23456PACU的历史1862年英国开始建立起早期的PACU。20世纪30年代美国部分医院设立了PACU,并在1949年美国纽约医院手术室委员会已把PACU作为现代外科治疗的必要部分。20世纪50年代至60年代PACU在发达国家普遍开展。

80年代PACU服务于门诊病人。我国PACU的设立开始于20世纪50年代末仅在大医院,且规模小,管理不规范。7人员配备及要求人员配备一名以上麻醉医生（中级以上）和护师床位与护士之比为1-2:18进入PACU的标准全麻术后未苏醒或苏醒不全病人。术毕病人清醒、但呼吸循环不稳定者。区域阻滞不全，术中辅助较深静脉麻醉的病人，或阻滞麻醉发生并发症（局麻药进入静脉、气胸）或手术需要（颈动脉内膜切除术）。椎管内麻醉平面过高者（阻滞平面在T4以上）或呼吸循环尚未稳定者。9麻醉医生的职责病人的转运

亲自护送

途中必须备有简易呼吸机及监测仪以麻醉单和口头形式交待病人的基本情况10常规监测呼吸频率，心电图，血压，SpO2和体温保留气管内插管者接呼吸机行机械通气并监测相关呼吸参数；保留挠动脉和中心静脉置管者监测直接动脉压和CVP。11二、离室标准神志状态呼吸方面循环系统由于疼痛或躁动等原因用过麻醉性镇痛药和镇静药者，观察30min无异常反应。局部麻醉或椎管内麻醉者，运动功能和本体感觉恢复，循环、呼吸稳定，不用血管活性药。12麻醉后恢复评分表（steward)评分指标评分标准清醒程度完全苏醒2对刺激有反应1对刺激无反应0呼吸道通畅程度可按医师吩咐咳嗽2不用支持可以维持呼吸道通畅1呼吸道需要

给予支持0达到4分者可离开PACU13麻醉后恢复评分表（Alderete)项目评分

标准活动0

不可活动1

上肢或下肢可活动2

四肢可活动呼吸0

窒息，气道梗阻1

呼吸浅表，但通气足够2

可深呼吸

，可咳嗽，饱和度满意循环0

血压变化在50%以上

，ECG明显变化1

血压变化在术前20%--50%内，ECG轻微变化2

血压

变化在术前20%内，无ECG变化清醒0

无反应1

能唤醒2完全清醒皮肤颜色0

紫绀1

苍白2红润14PACU常见并发症

呼吸系统并发症

呼吸道梗阻（Airwayobstruction）

通气不足（Hypoventilation）

低氧血症（Hypoxemia）15上呼吸道梗阻的处理头部后仰,同时托起下颌骨放入口咽（鼻咽）通气道或喉罩。面罩吸氧，紧急病例气管插管困难病人采用环甲膜穿刺或气管切开。1617通气不足（Hypoventilation）中枢性呼吸抑制肌松药的残余作用术后低肺容量综合征气胸支气管痉挛18低氧血症（Hypoxemia）上呼吸道梗阻，通气不足或气胸。弥散性缺氧：多见于N2O吸入麻醉，停止吸入N2O后应吸纯氧5-10min。肺不张：鼓励病人深吸气、咳嗽及胸部物理治疗。肺误吸入：轻者对氧治疗有效，严重者应行机械通气治疗。肺梗塞：主要是支持治疗，包括氧治疗和机械通气治疗。肺水肿：治疗包括强心、利尿、扩血管、吸氧及以PEEP行机械通气治疗19循环系统并发症术后低血压（Postoperativehypotension）术后高血压（Postoperativehypertension）心律失常（Arrhythmia）20低血压的原因心脏前负荷下降（容量不足）。全身血管阻力(SVR)下降,其中椎管内广平面阻滞,血制品过敏,严重酸中毒及麻醉药的残余作用均可造成SVR的下降。心肌收缩力减弱:可能跟麻醉药直接对心肌抑制,容量负荷过多,导致肺水肿、低氧血症、心肌缺血、电介质酸碱平衡紊乱有关。21低血压的处理快速输入晶体液、胶体液或全血。α、β受体激动药的应用加Dopamine2-15µg/kg/min肾上腺素0.02-1µg/kg/min22高血压的原因疼痛、膀胱膨胀、液体过量。低氧血症、颅内压升高。血管收缩药应用不当。23麻醉恢复期发生高血压的标准收缩压>190mmHg、舒张压>110mmHg。超过术前基础血压的25%。24降压药的应用β-受体阻滞药拉贝洛尔2-5mg静脉注射艾司洛尔25-50ug/kg·min钙通道阻滞药维拉帕米2.5-5mg静脉注射尼卡地平1.5-3ug/kg·min硝酸酯类硝酸甘油0.5ug/kg·min硝普钠0.3-3ug/kg·min25心律失常的原因交感神经兴奋、低氧血症、高二氧化碳血症。电解质和酸碱代谢失衡。心肌缺血等。26常见的心律失常室上性心律失常窦速、阵发性室上性心动过速、窦性心动过缓室性心律失常。27心律失常的处理窦速:寻找原因进行适当治疗。阵发性室上性心动过速:包括阵发性房性心动过速、房颤、房扑。同步电复律维拉帕米和艾司洛尔西地兰28窦缓高位神经阻滞,

迷走神经兴奋、β-受体阻滞和颅内压升高等。可用阿托品或小剂量异丙肾上腺素,无效时装起搏器。29室性心律失常

凡室早为多源的短阵发作必须治疗。纠正诱发因素,如低O2、心肌缺血、低钾、低镁和酸中毒。先lidocaine1-1.5mg/kg静注,然后以1-4mg/min进行

静脉点滴。30心肌缺血或梗死

ST段抬高或压低是心肌缺血的特殊表现。查找心肌氧供和氧需失衡的原因,包括低氧血症、贫血、

心动过速、低(高)血压,并加以纠正。采用推注泵输入低浓度的多巴胺或硝酸甘油。31恶心呕吐的原因吸入麻醉药在苏醒阶段的低浓度对气道及呕吐中枢的刺激引起咳嗽和恶心呕吐。静脉镇痛药(Ketamine、曲马多)对大脑边缘系统的刺激引起中枢性恶心呕吐,而阿片类药物(芬太尼、吗啡、度冷丁)对大脑极后区的阿片受体作用引起恶心呕吐。疼痛和内脏牵拉反射胃肠道机械感受器受到刺激引起反射性呕吐。体位改变导致前庭系统的刺激诱发呕吐。32低血压、低血糖、肠梗阻、缺氧、呼吸循环系统不稳定是造成术后恶心呕吐的重要诱因。术后吸痰等物理刺激。颅内压增高直接刺激延髓的呕吐中枢。其它:包括患者因素(肥胖、有晕动病史)、手术种类(中耳、腹腔镜、睾丸、眼科等)和椎管内麻醉平面>T5。33恶心呕吐的处理一旦发生呕吐,立即采取头低位,使声门裂高于食道入口,让胃内容物从口角流出并用吸引器清除口咽部胃内容物以减少误吸机会,并针对上述原因处理。药物处理

小剂量氟哌利多、胃复安、地塞米松静脉注射。止吐药选择。34止吐药种类Ondensetron(恩丹西酮、欧贝、枢复宁、阿扎司琼)于手术结束前30min,静脉注射4mg或发生恶心呕吐时立即静脉注射4-8mg。Granisetron(枢星、格兰西隆)3mg溶于0.9%生理盐水20CC静脉注射。35躁动

原因有：麻醉药残余作用；术后伤口疼痛；留置尿管的刺激；苏醒初期对陌生环境的恐惧感，尤其是小儿患者。

应根据病因对症处理，必要时可给予适当的镇静、镇痛药。36麻醉后寒颤麻醉后寒颤是指麻醉后病人苏醒期间出现不随意的肌肉收缩。一般先表现为外周血管收缩和中心体温下降。寒颤不仅可增加眼内压,颅内压,还可使氧耗及CO2

的产量增加2~3倍.这种代谢的增加对肺内分流、心排出量固定,呼吸贮备降低的病人极其不利。故有效防治围术期寒颤的发生是麻醉处理的关键措施之一。目前寒颤的确切发生机制还不清楚。37可能引起的原因1术前用药术前使用抗胆碱药与苯二氮卓类药的病人可减少寒颤的出现,而术前给镇痛药的病人寒颤的发生率高于不给镇痛药的病人。2麻醉及手术因素挥发性麻醉药易产生寒颤,局部麻醉药中毒反应可发生寒颤,芬太尼和哌替啶可减少寒颤的发生。手术时间越长,寒颤的发生率越高。3低温低温患者从全麻中苏醒时,也常发生寒颤,其机理可能是麻醉剂抑制体温调节系统,使寒颤的阈值降低,麻醉作用消失过程中,寒颤的阈值恢复正常,这样就使机体的低温状态与现在接近正常的体温阈值之间出现差值,故导致寒颤的发生。4病人因素寒颤的发生男性病人高于女性病人,择期手术病人高于急诊病人,青壮年高于小儿和老年人。38预防和处理注意保温,防止体温下降药物治疗:以哌替啶为主的阿片类药物能有效治疗麻醉后寒颤,其有效率在73%以上。芬太尼对寒颤的治疗效果比哌替啶差,且维持时间短。其它如全麻催醒药多沙普伦也能有效预防麻醉后寒颤的发生39苏醒延迟的原因麻醉药物的残余作用,加上高龄、肝肾功能低下的病人,其药物在肝内降介和排泄能力低下,导致药物在体内蓄积。麻醉中低氧:术中低血压(血压<50mmHg)、吸入低氧、呼吸抑制、呼吸道部分梗阻(SpO2<75%)及贫血(急性血红蛋白<50g/L)时均可出现意识障碍。40其他低血糖(<2.8mmol/L)。糖尿病酮性昏迷。高渗性昏迷。严重水、电介质紊乱。低温。损伤意识的手术。41苏醒延迟的处理寻找原因:检查体温、血糖、电解质和血气,针对原因进行处理。拮抗剂的应用:分别应用拮抗麻醉性镇痛药、镇静药和肌松剂的残余作用。以上处理仍不醒要考虑一些特殊原因如颅内压升高、脑栓塞等。42术中知晓

通常是浅麻醉技术的结果，尤其在创伤、心脏和产科手术麻醉中较易发生。危险因素包括：年轻患者、药物滥用史、ASA分级Ⅲ～Ⅴ和肌松药的使用。43全麻后低温的原因室温过低,大量输入低温的液体(血液)、内脏长时间暴露于空气中。全麻药物不同程度地抑制体温调节中枢。术中肌松剂的应用、阻滞了肌肉的收缩、抑制机体对低温的应激反应使机体产热减少等。44全麻后低温的处理保暖。吸氧。静脉补充加温的液体或血液。加温毯对病