高血压前期人群的心血管危险因素

高血压前期人群的心血管危险因素

2003年，联合高血压防治委员会在第7次报告中首次提出了高血压的概念。从那时起，人们开始意识到高血压的广泛存在及其潜在的风险。世界各国众多学者开始研究其与心血管危险因素之间的关系。该文对高血压前期与血糖、血脂、体质指数和腰围、呼吸暂停和低通气指数、血尿酸、血管弹性、微量白蛋白尿、血清C-反应蛋白、血浆γ-谷氨酰基转移酶等心血管危险因素的关系进行综述。1高血压的发生率高血压是冠心病、脑卒中等心血管疾病的重要危险因素。心脑血管事件多数是不可逆的,一旦发生便严重影响患者的生活质量,因此有必要针对高血压前期人群进行研究和干预。JNC-7把收缩压为120~139mmHg(1mmHg=0.133kPa)和(或)舒张压为80~89mmHg定义为高血压前期,但也有研究者将该范围定义为正常血压高值。高血压前期在人群中广泛存在,对印度18岁以上城市人群进行横断面流行病学调查显示高血压前期发生率约为47.4%(男性为46.6%,女性为49.8%)。美国高血压指南指出引起心血管疾病的血压危险起始值:收缩压为115mmHg,舒张压为75mmHg;且收缩压每升高20mmHg,舒张压每升高10mmHg,危险性就会加倍。高血压前期人群心、脑、肾疾病患病风险增加,伴有心血管病危险因素的概率较正常血压者高,甚至部分人群已出现靶器官的损害。欧洲高血压学会(ESH)和欧洲心脏病学会(ESC)2003年公布的指南着重强调了血压水平和心血管疾病风险的连续相关性以及基于总体心血管疾病风险的各阶段血压水平的诊断和干预措施。美国弗明汉心脏研究中心对6859名无高血压和心血管病对象随访12年,观察基础血压水平与心脑血管事件发生的关系,结果显示以收缩压为<120mmHg,舒张压为80mmHg为基础,收缩压为121~129mmHg且舒张压为80~84mmHg组的心脑血管疾病发生危险度为其1.3~1.5倍;收缩压为130~139mmHg且舒张压为85~89mmHg组的心脑血管疾病发生危险度为其1.6~2.5倍。由此可见,心脑血管疾病危险从高血压前期就已经出现。2错误原因治疗高血压的发展是多因素累积作用的结果。《中国高血压防治指南》指出,高血压危险因素包括高血糖、血脂紊乱、肥胖、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、饮食习惯、社会心理因素等。有资料显示,90%的高血压前期病人存在数量不等的危险因素,矫正这些因素后,高血压前期的死亡率并不比正常血压者高。因此,在未出现临床症状之前及早发现高血压前期并存的危险因素并加以干预对减少心脑血管病变的发生至关重要。2.1高血压前期人群4个月内固血压病患者发生的变化情况见表1,2有研究指出高血压前期已经出现了血糖代谢紊乱,高血糖可以增强交感神经活性,提高心输出量、心率,增加外周血管阻力,从而使血压升高。高血压前期人群糖尿病患病率是正常血压人群的1.5倍(正常血压人群患病率为3.5%,高血压前期人群为5.2%)。有资料显示,高血压前期的病理生理机制可能与胰岛素抵抗有关,这也是高血压前期人群不能像正常血压者耐受葡萄糖的原因之一。另有研究显示,高血压前期组的胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)明显高于正常血压组,而胰岛素分泌第1时相和胰岛素分泌指数明显低于正常血压组,收缩压与HOMA-IR密切相关,而与胰岛素分泌第1时相关系不大,因此,认为胰岛素抵抗及胰岛功能异常可能在高血压前期人群中已经存在。Anan等在对102例葡萄糖耐量减低患者的研究中发现,高血压前期与高胰岛素血症的存在有关,并且可以将空腹血糖作为高血压前期的独立预测因子。2.2血脂紊乱、血脂紊乱和血脂紊乱有资料显示,高血压前期与血脂紊乱也密切相关,血脂包括血清总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)和低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)。血脂紊乱分为4类,即高TG血症、高TC血症、低HDL-C血症和混合型血脂紊乱。赵冬等在对30378人的研究中发现,高血压前期人群已有明显血脂紊乱(高TC、高TG、高LDL-C、低HDL-C),可见,高血压前期以存在混合型血脂紊乱为主。TC、TG、LDL-C升高影响血液流变,在动脉粥样硬化的发生发展过程中起重要作用。有资料表明可以通过LDL-C和载脂蛋白B之比、TC和HDL-C之比、非高密度脂蛋白胆固醇(non-HDL-C)和HDL-C之比的变化预测高血压前期的危险度。另有资料显示,高血压前期高TC血症与肾素-血管紧张素-醛固酮系统密切相关,它可以增加1型血管紧张素Ⅱ受体(AT1)密度及加强受体对血管紧张素Ⅱ的反应,对高血压的发展有重要作用。2.3高血压前期人群的优势比和危险度高血压前期血压与BMI呈正相关,体重超标与高血压前期的发生独立相关。Kawamoto等在对2841名体检人员进行的调查中发现高血压前期人群的收缩压和舒张压随BMI的增加而增加,尤其是男性,与BMI<21.0kg/m2的人群相比,BMI为21.0~23.4kg/m2、23.5~24.9kg/m2、BMI≥25.0kg/m2的高血压前期人群的优势比分别为1.90、2.38、3.79,由此可见,随BMI的增加高血压前期发生的危险度明显升高。Yang等在对36075名女性的研究中发现高血压前期的发生率为47%,从其20岁开始,随着体重增加高血压前期的发生率明显升高,反之则降低。腹型肥胖与高血压前期密切相关,高血压前期人群中腹型肥胖的比例是正常血压人群的1.7倍(正常血压人群为24.1%,高血压前期人群为40.2%)。国外学者研究认为WC比BMI更有助于预测心血管疾病。Rachel等对15540名中国成年人的研究发现,腰围增加BMI的危险性,同时测量WC和BMI有助于心血管疾病危险分层。有研究显示,青少年男性和女性之间的血压差别可能与他们体内的性激素以及脂肪分布的位置不同有关,男孩的腹型肥胖发生率较高,故青少年男性的高血压前期发生率较高。2.4osacpsis的定义和治疗高血压的重要性1997年美国预防、检测、评价与治疗高血压联合委员会第6次报告(JNC6)中第一次明确OSAHS对于高血压的重要性,指出处理难治性高血压时应排除OSAHS。而2003年JNC7将OSAHS列于可识别的高血压病因的首位。Wisconsin的睡眠队列研究结果证实,呼吸暂停和低通气指数(AHI)≥15的OSAHS患者4年后发生高血压的相对危险度增加3倍。国外另有研究显示,至少30%的高血压患者合并OSAHS,50%以上的OSAHS是独立于年龄、体重、饮食、遗传等原因外的高血压发病因素之一。薛红等对619人的调查研究发现打鼾与高血压前期密切相关,其机制主要为呼吸暂停激活了交感神经系统活性和氧化应激,反复发生的呼吸暂停激活血流动力学,增加交感活性和肺动脉压,从而导致血压升高。2.5高血压前期和尿酸水平高血压前期与血尿酸也存在着一定的关系。美国健康与营养调查研究对1913人进行的调查发现,高血清尿酸水平与高血压前期有关。对14451例血压正常的中国人调查显示,高血压前期与尿酸水平相关,且独立于其他代谢指标。随着血清尿酸水平的增高,高血压前期的风险增加,这种关系无性别差异,但在60岁以上人群中此效应消失。高血压前期与尿酸水平线性关系显示:血清尿酸水平在200μmol/L可能是高血压前期发生的阈值。Jung等对6771人的研究发现,血尿酸水平与高血压前期人群的微量白蛋白尿密切相关,微量白蛋白尿比正常白蛋白尿高血压前期人群的血尿酸水平高。2.6高血压前期和正常血压人群的血压指标踝肱脉搏波传导速度(baPWV)是近年来用于衡量动脉硬化的新指标,其变化主要取决于动脉壁的顺应性和弹性状态,血管的扩张性越小、弹性越差,脉搏波的传导速度越快。baPWV的正常参考值<14m/s,大于该值提示全身动脉僵硬度升高,升高水平与僵硬度成正比。Tomiyama等在对777名(42±8)岁的日本中青年高血压前期患者进行3年的跟踪调查,结果显示baPWV可以作为预测高血压发性指数(C1、C2),是评价动脉顺应性的重要指标,高血压前期组和高血压组的C1、C2都比正常血压组低,随着血压水平的升高,C1、C2也逐渐下降。2.7微量白蛋白尿有研究显示高血压前期与微量蛋白尿有一定的关系,尿微量白蛋白是血管内皮细胞功能受损的敏感指标之一,血管内皮受损与动脉粥样硬化等心血管事件密切相关。有资料显示,微量白蛋白尿的发生在高血压前期和正常血压人群中的比例分别为7.9%和4.0%。微量白蛋白尿与心血管疾病的发生有关,可以作为全身血管病变的标志。另外,童敏等研究发现随C2的降低微量白蛋白尿水平明显提高,说明在高血压前期人群中微量白蛋白尿的出现预示着早期C2的减退。2.8高血压前期人群CRP是机体组织受到各种损伤或炎症刺激后由肝脏产生的一种急性期蛋白,是机体非特异性炎症反应的敏感标志物之一。国内外有很多关于CRP与高血压前期有关的报道。在希腊进行的3042人的研究显示,与正常血压组相比,高血压前期组人群血液中与动脉粥样硬化相关的一些氧化应激标记物和炎症标记物水平明显增高,包括CRP、肿瘤坏死因子、淀粉状蛋白-α、高同型半胱氨酸以及白细胞计数。但是Tomiyama等的研究发现血清CRP与高血压前期的关系并不是很明显,可能与种族差异及研究对象的年龄有关。因此,CRP与高血压前期及高血压发展之间的关系还有待进一步的研究。2.9高血压前期的血压及降压指标Kawamoto等在对754名日本男性的研究中发现高血压前期的发生率为37%,高血压前期人群的血清GGT水平较高。最近有研究发现GGT与高血压前期人群的收缩压或舒张压有明显的关系,而与正常血压者几乎无关系,表明GGT可能是预测高血压前期的收缩压或舒张压变化的生化标志。GGT能直接影响活性氧族的增殖,另外,它对维持细胞内抗氧化的谷胱甘肽发挥作用有帮助,它还与慢性炎症及胰岛素抵抗有关,从而影响心血管系统。与正常血压者比,高血压前期可能是一种与增强的GGT活性有关的氧化应激状态、炎症反应或胰岛素抵抗状态,监测血浆GGT对于观察血压的连续变化可能有帮助。另外,研究GGT的生物学作用可以部分阐释其在高血压发展中的机制。2.10高血压前期的发生与自身的特征有界分析其他危险因素包括年龄、性别、种族、静息性心率(RHR)、社会经济状况、心电图等。有资料显示,随着年龄的增加高血压前期的发生率变化不大,甚至有所下降。2004年12月—2005年2月伊朗进行的全国范围(包括男性35048人,女性34674人)的调查发现高血压前期的发生率存在性别差异,其中男性为59.6%,女性为44.5%。美国的一项对942名黑人和白人青少年的研究发现,高血压前期的发生与家族遗传密切相关,特别在黑人中表现得更明显,提示高血压前期的心血管特征有种族差异。另外,谢宗林等通过对2039例健康体检者血压及RHR进行分析发现在高血压形成之前,中青年男性高血压前期人群RHR增快现象已经存在。还有报道称高血压前期与社会经济状况有关。Cagirci等对156人的研究发现高血压前期与正常血压人群相比,P波持续时间明显延长,提示可能会发生房颤。3正常血压与正常高值血压对于JNC7中高血压前期的血压范围尚存在一些争议,Julius等对381人进行4年的随访研究之后,认为JNC7规定的范围过宽,高血压前期只应该包括收缩压为130~139mmHg,舒张压为85~89mmHg的人群而不是收缩压为120~139mmHg,舒张压为80~89mmHg的人群,认为应该将舒张压为120~129mmHg,收缩压为80~84mmHg定义为正常血压高值。2003年欧洲高血压指南将收缩压为120~129mmHg,舒张压为80~84mmHg列为正常血压,舒张压为130~139mmHg,收缩压为85~89mmHg列为正常高值。在高血压患者心血管危险分层标准中将正常血压和正常高值血压水平伴有≥3个危险因素或靶器官损害或糖尿病者列为中危及高危对象,并存临床疾病患者列为高危及