病房医院感染管理质量考核细则

病房医院感染管理质量考核细则科室：检查时间：评价人：实得分：项目分值质量考评标准及内容考核与判定方法存在问题及扣分原因组织管理及制度建设（15分）1、科室成立医院感染管理组织，在科主任领导下，做好本科室医院感染顶防与控制各项工作。健全科室医院感染人员职责，并认真履职。2、本科室医院感染管理的规章制度健全（包括医院感染管理工作制度、消毒隔离制度、病例监测及上报制度、手卫生制度、日常清洁制度、设备器械管理制度、职业安全防护制度、质量管理制度、继续教育和培训制度等），并落实。3、有重点部位、重点环节预防医院感染的标准操作规程、医院感染暴发应急处置预案、流程和控制措施，工作人员知晓。4、科室有院感工作计划，计划有可实施性，按照计划开展工作；5、科室有院感制度落实情况的监督检查记录，对院感现状进行分析，对存在问题有改进措施和评价。6、每季度召开一次会议，研究讨论科室医院感染工作中存在的问题，并记录7、科室有培训计划，定期组织知识与技能的培训，有记录，提问工作人员知晓。1、未落实职责1项扣1分。2、查看规章制度执行不到位，一项未落实扣1分3、重点部位、重点环节预防医院感染预案流程不知晓一人次扣1分。4、无计划或有计划未实施各扣1分。5、未落实持续质量改进一项扣1分。6、指令性工作未完成一项扣1分。7、工作人员对培训知识不知晓1人次扣分。新冠肺炎疫情常态化防控措施落实情况（10分）落实在新冠肺炎常态化防控下的各项要求和措施，如隔离病室准备、患者及陪护人员管理，科室落实督导员制度，对发热患者及时进行识别。执行预检分诊制度，落实医师首诊负责制，对每位新入患者询问流行病学史。对发热患者核酸检测结果报告前应安置在隔离病室。4、医务人员接触患者执行分级防护制度。一项不符合要求扣1分医院感染的监测（15分）依据《医院感染监测规范》等要求，规范开展医院感染监测，及时上报医院感染病例，并登记。出现疑似院感暴发及时报告，不漏报、瞒报。（出现疑似院感暴发事件此项不得分）2、规范开展器械相关感染目标性监测，数据填写认真规范，资料完整准确3、配合医院感染管理科开展多重耐药菌感染监测4、定期对医院感染监测数据统计、分析及反馈，体现持续质量改进5、科室人员了解本科室医院感染率，主要感染部位、感染病原体、多重耐药菌感染、抗菌药物使用率等一项不符合要求扣1分院感不良事件未上报造成不良后果一票否决手卫生管理（10分）手卫生设施设置符合相关要求，达到有效、齐全、使用便捷2、科室对工作人员手卫生知晓率、正确率、依从率有监测汇总，方法及数据正确3、工作人员对手卫生知识、流程、方法掌握。4、持续提升工作人员手卫生依从性、正确率。一项不符合要求扣1分安全注射管理（10分）医务人员应严格遵循无菌技术操作原则，认真执行无菌技术操作规程2、应严格执行安全注射制度，确保各类注射安全。3、所有药物配置均应在治疗准备室完成，铺无菌盘存放进行治疗。4、配药、皮试、胰岛素注射、免疫接种等操作时，须严格执行“一人一针一管一用一废弃”5、抽出药液和配制好的静脉输注用无菌液体，应注明配置日期和时间，放置时间应＜2小时6、启封抽吸的各种溶媒应注明开启日期和时间，放置时间不应＞24小时7、使用一次性小包装的瓶装消毒剂应注明开启日期和失效日期。一项不符合要求扣1分医疗器械及物品管理与使用（5分）1、重复使用的诊疗器械、器具和物品等，应一人一用一消毒或灭菌，用后由消毒供应中心统一处理2、重复使用的消毒、灭菌类物品应分类、分柜存放。3、重复使用的喉镜应一人一用一消毒，存放符合要求4、一次性使用无菌医疗用品应保持包装完整、标识齐全，有效期内使用。5、消毒药械如碘伏、吉尔碘、醇类等皮肤消毒剂应注明开启时间，在有效期内使用（小包装＜7天，500ml<30天）保持瓶盖严封。6、一次性使用无菌医疗用品严禁重复使用。7、一次性医疗器械使用过程中发生异常停止使用，做好留样与登记，并及时上报医疗器械不良反应，同次未用过的物品应封存备查。一项不符合要求扣1分，一次性使用无菌医疗用品重复使用扣5分标准预防及职业安全防护（5分）工作人员应遵循标准预防原则，严格执行标准预防的具体措施2、工作人员应按要求规范着装，戴工作帽、一次性外科口罩等，必要时戴医用防护口罩护目镜或防护面罩，穿防渗透工作服等。3、职业暴露处理箱、血液体液溅洒处理箱内物品配备齐全，使用规范。4、科室有职业暴露的应急预案、处理流程，工作人员知晓一项不符合要求扣1分多重耐药菌医院感染预防与控制（5分）执行医院多重耐药菌感染患者预防控制相关规定，科室落实多重耐药菌医院感染的预防控制措施，包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁及环境消毒制度，工作人员对相关措施知晓。2、对微生物室报告的多耐患者有接触隔离医嘱，有登记及接触隔离的标识，晨会交班，各种措施落实记录3、患者单间或床边隔离，物品尽可能专用或用后消毒。转科或进行其他科室检查时，应通知相应科室信好接触隔离措施。一项不符合要求扣1分重点部位环节高危因素的监测控制（10分）1、科室人员执行医院感染预防与控制的工作制度和标准操作规程。2、科室有对下呼吸道、导尿管相关尿路、血管导管相关血行、手术部位（适用于外科系统）、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制措施并落实，对危险因素干预到位。3、人员对措施流程知跷。一项不符合要求扣1分治疗准备室、治疗室、处置室管理（5分）室内布局合理，环境清洁，物品摆放有序，无菌物品及非无菌物品分区存放、分类放置，标识清楚。存放物品柜干净无尘，无菌物品按灭菌日期依次放入专柜先进先出，无过期。2、非一次性盛放皮肤消毒剂的容器每周灭菌2次，小包装瓶装消毒液一用一废弃，使用时间在有效期内。干缸（罐）储存无菌持物钳使用时间不应超过4h。3、正确使用紫外线及空气消毒剂，便用紫外线时，保持灯管清洁每周擦拭，使用消毒、洁净设备时有日常维护记录。4、换药车、治疗车物品摆放符合规定，配置速干手消毒剂，每日使用后及时清洁无污渍。5、处置间用后物品、废物按要求分类存放，容器及时盖盖，污物、废物存放不超过24h.6、保持各室清洁：各区域间拖布、抹布分区使用，标识明确，悬挂晾干一项不符合要求扣1分环境管理（10分）1、病房环境整洁、干燥，病室应保持空气流通，每日定时开窗通风2-3次，时间30min，采用空气消毒机消毒的有运行记录，患者出院进行终末消毒，处置方法正确。2、保持床单元清洁，采用湿式清扫，一床一巾（套），床旁桌、床栏应每天清洁、消毒，清洁用品一用一消毒，擦拭一桌一巾，用后清洁消毒。3、直接接触患者的被服保持清洁一人一换，患者住院超过一周时，应每周更换一次，遇污染时应及时更换。禁止在病区走廊抖动被服。4、物体表面包括仪器、设备等应每日湿式清洁，保持清洁干燥，遇污染时应及时清洁消毒。仪器清洁消毒参照产品说明书。5、办公区域设施、设备等如电脑、电话、打印机等保持干净无尘无污渍。6、若使用擦拭布巾，区域间更换，用于患者单元的不同患者之间应更换，用后清洗、消毒、干燥保存。实地查看，一项不符合要求扣0.5分医疗废物管理（5分）任何科室和个人禁止转让、买卖医疗废物。2、医疗废物分类