体温升高的机制及临床应用的研究进展

体温升高的机制及临床应用的研究进展

体温增加l，基本代谢率增加13%，平均心率增加18次/分钟。这显著增加了组织的能量和氧气的消耗，并加剧了器官的功能负荷。过高的体温(口腔温度>39℃)可导致机体的功能障碍及一系列并发症的发生(如高热惊厥),因此选择恰当的降温时机和降温方法,使患者得到及时、准确的护理及治疗是很重要的。现通过对体温升高的机理,物理降温与药物降温的作用原理,以及临床实践四方面的分析,就目前临床应用的物理降温和药物降温的使用、选择情况和存在的问题综述如下。1发热的时相正常体温一般为37℃,正常成人体温昼夜波动幅度一般不超过1℃,体温超过正常温度的范围,即体温升高。根据发生机制的不同体现在以下三方面:1.1发热在致热原作用下使体温调定点上移而引起调节性体温升高,一般超过体温0.5℃即为发热。发热分低热(37.3~38.0℃)、中等热(38.1~39.0℃)、高热39.1~41.0℃)、超高热(41℃以上)。体温上升期、高热持续期、体温下降期构成发热的三个时相。各时相产热及散热关系分别为:产热>散热,产热=散热,产热<散热。当发热激活物、内生致热原得到控制和清除,或依靠药物使“调定点”恢复到正常水平后,机体出现明显的散热反应,即为体温下降期,常通过汗液的蒸发使体温下降。1.2过热不涉及致热性细胞因子导致的“调定点”上移,属病理性、非调节性的体温升高。见于①过度产热:如癫痫大发作剧烈抽搐,甲状腺功能亢进,某些全身性麻醉药导致的恶性高热等。②散热障碍:如先天性汁腺缺陷,环境温度过高妨碍散热(中暑)等。③体温调节中枢功能障碍丧失调节能力:如下丘脑损伤,出血,炎症。1.3生理性体温升高剧烈运动,女性月经前期,妊娠期均可引起体温升高,它可以随生理过程结束自动恢复到正常体温,无需治疗。2物理降压和药物降压的作用原理2.1营养产热的种类人体体温的相对稳定,是在体温调节机制控制下,产热和散热之间达到动态平衡的结果。人体内产热的基本方式包括:基础代谢产热、食物特殊动力效应产热、骨骼肌运动产热。寒战产热和非寒战产热。而机体约85%的热量是通过皮肤散发的。皮肤将通过热传导和血液循环从机体深部转移到体表的热量以辐射、传导、对流和蒸发四种方式散失到外环境中。当产热大于散热,体温升高,相反体温降低。物理降温是促进皮肤的散热,使散热大于产热达到降温目的。2.2降温药物的作用机制药物降温主要对调节性体温升高,即发热有效。通过使升高了的体温调定点下降,使散热增多,产热减少,从而实现降温。从发热机制看,退热药物应具备下述机制之一:①抑制致热性细胞因子的生成。②抑制PGS的合成。③促进致冷原的生成。3降压方法3.1物理降压法3.1.1空气流通和温度适宜的环境主要是利用风速的影响温差越大,辐射散热量越多。空气对流散热受外界空气流速即风速的影响,一般的说,风速越大,散热量越多,但风速较快时,散热量的增加减慢。因此,体温升高的患者需要一个安静,空气流通和温度适宜的环境。室温一般维持到20~25℃为宜。3.1.2摩擦水域3.1.2.1.水温清洗使皮肤血管扩张,皮肤血液增加,增加了转移到体表的体内热量,皮肤通过辐射、传导、对流实现体内热量的散失。3.1.2.2.酒精清洗酒精较强的挥发性使其在皮肤上蒸发时带走大量的热量,同时,酒精刺激皮肤血管扩张从而增加机体散热。3.1.2.两种中草药制剂的作用机理紫苏乙醇浸剂降温效果大大超过单独乙醇的物理降温效果,作用机理是由于这两种中草药都具有刺激皮肤汗腺分泌,扩张皮肤血管,具有挥发性,挥发时可带走机体内大量热量,所以具有显著的降温效果。3.1.3降温降温法3.1.3.1将冰袋、冰帽、冰槽放置于头枕部或大血管处(腋窝、颈部、腹股沟)利用温差产生的热传导直接降低局部温度。3.1.3.2灌肠法:用28~32℃的生理盐水或0.1%~0.2%的肥皂水灌肠,保留30min后排出以降低体温。3.1.3.3静脉降温法:将患者需常规输入的液体置于冰箱,待液体温度降为0~1℃时取出,用棉套保温.按静脉输液法把液体输入患者体内,其降温疗效显著,降温有效率高达100%。3.1.3.4医用冰毯降温法:降温毯是由内部循环水流制冷后,通过传导散热达到降温效果的新的降温仪器。3.2药物抑郁法临床常用对乙酰氨基酚、阿司匹林、安乃近及氨基比林为高热患者降温,吲哚美辛用于不易控制的长期发热及癌性发热。4物理冷却和药物冷却的选择4.1热性热性护理的疗效观察从发热的机制看,物理降温有害无益,因为“调定点”未降低之前用物理方法强行降低血温,会引起机体更明显的产热反应。世界卫生组织(WHO)新近研究证明,传统的物理降温对感染性疾病所致高热者弊多利少。近年来国外有关学者认为擦浴退热浪费护理时间,表示不支持这种做法。韩丽沙、潘庆联通过30例高热患者酒精擦浴和药物降温的自身对照观察,认为物理降温疗效不确定,降温幅度过小,缺乏临床治疗意义,降温机理不符合发热的病理机制,增加患者能量消耗。同时,擦浴操作干扰患者休息,易引起寒战反应,增加患者不适,也增加护理工作量。物理降温如不与中枢抑制药合用,则不应作为致热原性发热的降温措施。而正确合理地应用解热镇痛剂则能迅速、有效、安全地达到退热目的,对患者干扰少,易于患者接受。另外由于使用物理降温的时机和操作方法不当,不但无法达到降温的目的,反而会引起体温的骤然升高。4.2药物缓解解热药用量过大可导致出汗过多引起虚脱,特别对小儿,年老体弱者应慎用。4.3使用热压药时使用物理降温4.3.1发热首选药物降温,可辅助温酒精和温水擦浴。通常低热不予处理。消炎痛、百服宁等解热镇痛药使用时应该注意到体温越高,机体对此类药物越敏感,降温幅度过大,出汗过多时,易引起虚脱。故高热患者用药量宜小,逐步退热比较安全。同时应鼓励患者多饮水,必要时静脉补液防止脱水。对中等度热的患者用药量稍大,一般不会引起虚脱。而解热镇痛药对正常体温,则无降温作用。4.3.2过热、超高热(>41℃)、既往有高热惊厥史的发热患儿,在服过退热药后。半岁以内婴儿发高烧高热(>39℃)必须选择物理降温。因为,在过热和超高热情况下,体温调节中枢对体温调节无效;高热惊厥史的发热患儿需要在短时间内将体温控制在较低水平,以防引起惊厥:半岁以内的婴儿体温调节中枢发育还未完善,体温调节能力差,体温很容易受到环境温度变化的影响。新生儿体温调节功能不稳定,一般不宜采用药物降温,3个月以内的婴儿发热亦应慎用退热药。4.3.3使用物理降温时应注意各种降温方法的注意事项,尤其是酒精擦浴,不可用于血液患者,因其凝血机制不好,易出现出血点。也不可用于小儿,尤其新生儿,因其皮肤薄,毛细血管丰富,大脑发育不完善,神经鞘未完全形成,易发生酒精中毒,惊厥加重,甚或死亡。对于血液循环比较差,四肢末梢皮温低的患者不应使用冰袋外敷,因为,冷刺激使皮肤血管收缩,皮肤血液减少,减少了转移到体表的体内热量,不利于体内热量的散发,影响了体温的下降。有条件时应根据肛指温差值来判断是否选择物理降温。5物理降温方法目前的降温方法使某些特殊患者的降温处于两难的境地。比如,心脏术后的高热患者,一方面要准确记录出入量,以指导输液速度及入量以避免因输液过多引起心脏负荷过大,影响心功能。因此,使用药物降温后导致大量的出汗,而出汗的量很难估算准确,影响了出入量的准确程度。另一方面,高热使心功能的负荷加重,不利于心功能的恢复,所以需要降温,以降低基础代谢率。而物理降温的冷刺激使机体对抗性的产热,表现在肌肉收缩和出现寒战,在散热和产热竞争的过程当中,机体仍然在消耗能量,即使体温暂时降低,也未从根本上使代谢率降低。为找到一种既不用药物降温,又使机体对冷反应的阈值降低,减少机体产热,增加散热使体温下降的方法,笔者通过在临床上物理降温时,给予寒颤较剧或躁动的患者镇静剂以减少产热;冬眠疗法,麻醉降温时先使用镇静药或麻醉药后实行物理降温;降温毯通常用于中枢性高热患者,即用于病理性发热患者的启示,认为使用镇静药后再进行物理降温会收到较为理想的降温效果。首先,患者处于镇静催眠状态时,人体的嗅、视、听、触等感觉功能暂时减退,骨骼肌反射运动和肌张力减弱,同时伴有一系列自主神经功能的改变,表现为:血压下降,心率减慢,体温下降,代谢率降低,呼吸变慢等,它本身就是一种低代谢状态,有利于使体温维持在较低温度。其次,麻醉引起的体温调节受损有特殊的形式:热反应的阈值升高,同时冷反应的阈值降低,其结果是两阈值之间的范围增大,从正常0.2℃扩大到4℃左右,最大反应的强度保持正常不变。其结果是在较宽的温度范围内,麻醉的患者是变温的,体核温度变化是被动的,取决于环境。那么,镇静药是否同样也会引起热反应的阈值升高,同时冷反应的阈值降低呢?如果镇静药同样可以影响体温调节,即使冷、热反应的两阈值范围较窄,体温波动不会、也没有必要像麻醉时幅度大,此状态也会有利于体温的下降。最后,心脏术后的患者都带有呼吸机,不用担心使用镇静药物可能引起呼吸抑制等副作用,而且镇静状态减轻了带气管插管的患者的不适感,减少人机对抗的机会,因此,