从肝论治消渴病

从肝论治消渴病

传统中医注重三个原则的论述。病变位于肺、胃和肾的三个肠道。基本病机为阴虚和湿热。随着中医学的发展,人们对于消渴病的认识不断深入,无论从病因、病机、病变脏腑各方面关于消渴病的研究有诸多新论,更加全面的概述了各脏腑病变导致消渴病发病的病理基础,突破了三消论治。本文在总结和回顾这一观点理论源流的基础上,系统的提出消渴病从肝论治,分析了消渴病从肝论治的生理病理基础,并从消渴病的病因病机方面对这一观点进行了论述。中医与肝疾病的治疗1体论治—消渴病基本病机以阴虚为本,燥热为标五脏阴虚与消渴发病相关。据史料记载《灵枢·五变篇》云:“五脏皆柔弱,善病消瘅”。说明消渴病与五脏皆相关。而最早阐述消渴病与肝关系密切的为《内经》。《灵枢·本脏》言:“肝脆则善病消瘅易伤”。《灵枢·邪气脏腑病形》中说:“肝脉急甚者为恶言……小甚为多饮,微小为消瘅”,指出消渴病与肝有关。《灵枢·五变》言:“怒则气上逆,胸中蓄积,血气逆流,髋皮充肌,血脉不行,转而为热,热则消肌肤,故为消瘅”。认为善病消瘅,而怒为肝之志,肝为刚脏,性情暴躁多从肝之性入手进行论治。刘河间《三消论》曰:“消渴者,……耗乱精神,过违其度,而燥热郁盛之所成也。此乃五志过极,皆从火化热,热盛伤阴,致令消渴”。指出五志过极,郁热伤阴为发生本病的重要因素。张子和《儒门事亲》中载:“消渴一症,如若不减嗜卧,或不节喜怒,病虽一时治愈,终必复作”。说明消渴复发也与肝有关。《金匮要略·消渴病篇》:“厥阴之为病,消渴,气上撞心……”。《临证指南医案·三消》按语中说:“三消一症,虽有上中下之分,其实不越阴亏阳亢,津涸热淫而已”。指出消渴是厥阴肝木为病的一个典型特点。至清代,黄坤载、郑钦安两位医家阐发了消渴病起于肝之缘由。黄坤载于《素灵微蕴·消渴解》中指出:“消渴之病,则独责肝木,而不责肺金”。并在《四圣心源》中从厥阴、少阳的生理特性出发阐述了消渴缘于肝胆的病机:“消渴者,足厥阴之病也。厥阴风木与少阳相火,相为表里,风木之性,专欲疏泄,土湿脾陷,乙木遏抑,疏泄不遂,而强欲疏泄,则相火失其蛰藏……风火合邪,津血耗伤,是以燥渴也”。并在《素问·徽蕴·消渴解》提出:“消渴之病,则责肝木而不责肺经”的论治方法,在这段论述中提到导致风火合邪的一个中间环节“土湿脾陷”,并在其后的一段论述中也说道:“脾陷胃逆,二气不交,则消病于上而淋病于下。”但是黄坤载强调“脾陷”是“肝脾之陷”,“胃逆”是“胆胃之逆”,并从阐发“消”“淋”或“善溲溺”这些消渴的主要症状的病机入手,指出无论是“脾陷”还是“胃逆”,甚或“肾阳泄露”都有肝木之病变斡旋其中,指出:“但是脾陷,则淋而不消,但是胃逆,则消而不淋。淋而不消者,水藏而木不能泄也,消而不淋者,木泄而水不能藏也。木不能泄,则肝气抑郁而生热,膀胱热涩,故溲便不通,水不能藏,则肾阳泄露而生寒,肾脏寒滑,故水泉不止”。由此可以看出,消渴作为涉及多脏腑的全身性疾病虽然会有脾陷胃逆及肾阳泄露等病机环节,但是都必导致“风火合邪”才能致使消渴发病,肝胆发生病变似乎是启动消渴发病的一个机关,所以黄坤载才明确指出“消渴者,足厥阴之病也”。黄坤载的论述详尽而精辟,使后人意识到治疗消渴一定要注意到“风火合邪”的病机。郑钦安的观点与黄坤载甚合,他在《医理真传·三消症起于何因》中也说到:“消症生于厥阴,风木主气,盖以厥阴下木而上火,风火相煽,故生消渴诸症”。以上两位医家的论述都为消渴从肝辨证论治提供了理论依据。发展至现代有许多学者对消渴治肝进行了研究。程氏认为,肝气郁结与消渴密切相关,疏肝解郁、调畅气机为主要治则之一。李良认为,“临床治疗糖尿病以舒肝理气为主,益气补肾为辅”,丰富并发展了从肝论治消渴的内容。2肝为气化之误肝的生理与脏腑气血的关系。肝主疏泄,调畅气机,助脏腑气化,疏泄情志;肝主藏血,调节气血津液的代谢。肝在结构上与他脏相连,肝脉上肺,挟胃连心,在功能上还具有他脏的部分功能。《血证论·脏腑病机论》说:“木之性主于疏泄,食气入胃,全赖肝木之气以疏泄之,则水谷乃化”。《素问·宝命全形论》说:“土得木而达”。说明肝具有脾胃的部分功能。《内经》中“肝气衰,筋不能动,天癸绝”,说明肝具有肾的部分功能,此外肝肾同源,助肺主治节等都说明肝与其他脏腑组织关系密切。清周学海《读医随笔》说:“凡脏腑十二经之气化,皆必藉肝胆之气化以鼓舞之……”。可见肝为气化之本。肝的病理与脏腑气血津液密切相关。肝病广泛,古人云:“肝为万病之贼。”如肝火、肝风、肝阳等。肝病极易影响他脏:如肝郁伤脾,肝火刑金,肝郁血瘀等。反之,其他脏腑病变也可影响及肝。如戴元礼《证治要决·伤食门》说:“人之饮食由咽而入肝,由肝而入脾,由脾而入胃,过食伤肝……”。综上所述,肝在生理功能及组织结构上与其他脏腑组织气血津液密切相联;肝为气化之本,在病理上对其他脏腑组织气血津液有广泛的影响;“肝为万病之贼”,而消渴病就是一个涉及全身各脏腑组织的疾病,这一点恰好与之相对应。“以肝为中心调控脏腑气血津液”论治消渴,病理生理理论基础充足。病因病机1肝失疏泄,上有肝神火饮食不节,情志失调和素体阴虚及劳欲过度是消渴病的四大病因,而四种因素都易伤肝,如饮食不节,过食肥甘加之好逸恶劳易致形体肥胖,痰湿壅盛,郁遏肝气,长期的精神刺激,情志不舒,或郁怒伤肝,肝失疏泄,气郁化火,上灼肺胃阴津,下灼肾阴;或思虑过度,心气郁结,郁而化火,心火亢盛,损耗心脾精血,灼伤胃肾阴液,均可导致消渴病的发生。素体阴虚复加劳欲过度,肾阴亏乏导致肝阴血不足,上述四因虽异而病机则一,由于肝失疏泄,进而化火伤阴,导致阴虚、燥热、血郁、痰浊等一系列变化,上灼肺津,中劫胃液,下耗肾水则消渴乃成,迁延日久则变证丛生。而其中情志失调的因素尤为重要。《灵枢·五变》说:“怒则气上逆,胸中蓄积,血气逆留……转而为热,热则消肌肤,故为消瘅”。刘河间《三消论》说:“此乃五志过极,皆从火化,热盛伤阴,致令消渴。”都阐明情志伤肝在消渴病的发生过程中起重要作用。2肝为理,肝为证消渴病从病机而论,传统的“三消论”多从于肺、胃、肾入手,而以上、中、下三消论断。然不论涉及何脏,肝脏之病理变化总是斡旋其间。由于肝脏失调可引起肺脾肾三脏失调,故消渴病从肝论治的病机多与肝气郁结,肝火亢盛,肝肾阴虚,肝血亏虚等相关。肝内寄相火,温煦全身脏腑组织,而肝之生理之火过亢或不足均可致消渴发生。如果相火衰弱,失于温煦,可造成君火不足,产生《内经》所谓心移寒于肺之肺消;若相火过亢,上逆冲心,可造成君火太盛,产生《内经》所谓心移热肺之膈消。至于中焦脾胃,其运化功能之正常有赖于少阳相火的正常温煦与肝脏风木的正常疏泄。胃腑属阳,脾脏属阴,相火亢盛则助胃阳抑脾阴,导致胃强脾弱。肝气抑郁不疏,不仅不能助脾运化还会克伐脾土。胃主受纳,脾主运化,胃腐熟受纳功能过强,则多食、多饮,易饥;脾的运化功能被遏,则饮食精微不能正常转化为机体所用,故虽食多而形体消瘦、多尿、尿有甜味等消渴症状。肝藏血,肾藏精,肝肾同源,肝火亢盛则下劫肾阴,肾阴耗伤,下焦虚衰,肾气摄纳不固、约束无权而尿多,甚则如膏如脂,下消乃成。由此可知,消渴病之病因与肝的关系最密切,消渴病之病机,无论从三消理论的哪一脏腑入手,其本质都不离肝气、肝血、肝火的病理改变。所以,治疗消渴病自当注重调肝。正如有古人云:“肝为万病之贼”。综上所述,围绕肝的生理病理,传统中医学认为肝具有的疏泄和藏血等功用,主升主动,是调畅人体气机、推动血液和津液运行的重要环节之一,且肺、胃、肾功能之失调皆与肝密切相关。肝脉上行贯肺,肝气郁结易从火化,炎上之火灼肺,肺阴被耗,津液干涸则多饮而渴不止;胃气以降为顺,赖肝疏泄,肝郁则木不能达而致胃气不降,脾失健运,升降失常,气机不利,郁而化火,胃阴被灼则消谷善饥;肝肾同源,肝火下汲肾水,肾虚摄纳不固而小便多且甘;而消渴病(糖尿病)常见并发症也与肝密切相关,如肝阴不足,肝阳上亢导致眩晕(动脉硬化、高血压病),肝阳化风、脑脉瘀阻导致中风(脑血管疾病),肝在体为筋,肝血不足或肝血瘀阻,筋脉失养导致肢体麻木不仁、痛如针刺(周围神经病变),肝主藏血,心主血脉,肝郁气滞,瘀血内生,阻于心脉,导致心悸、胸痛(冠心病),肝开窍于目,肝阴不足则视瞻昏渺、白内障等视网膜病变,肝肾同源,肝血不足不能滋生肾精,进而肾中阴阳虚衰,导致水肿(蛋白尿、肾功能损害),肝郁肾虚,宗筋不用导致阳痿(性功能障碍)。《赤水玄珠》云:“病消渴,舌上赤裂,饮水无度,小便数多……甚则四肢痿弱无力……”,以肝主筋,为罢极之木,消渴伤肝,筋失充养,故有此疾,消渴变痿症(糖尿病性肌萎缩)。这些慢性并发症的发病机理亦离不开肝。肝主疏泄,调畅气机,助脏腑气化,疏泄情志,藏血,调节气血津液的代谢。从现代医学结合传统医学来阐述肝脏的功能,中医学中的“肝”是一个多功能脏器,它的调畅气机和藏血疏泄等功能正好与现代医学解释肝是人体重要的代谢器官,直接参与人体物质代谢,帮助脂肪、蛋白质的消化、吸收、转化、合成、维持血糖的平衡相一致。现代医学方面涉及肝脏、神经、血液循环、内分泌等系统以及免疫系统的部分功能,其中现代医学中肝功能受损,导致肝糖输出增多,使人体代谢紊乱而导致高血糖,这一点与中医学中肝与消渴相关的论点更为一致。糖尿病的发病过程就是从疏泄的失调(胰岛功能紊乱)到阴血的耗伤(胰岛分泌不足),肝失疏泄是糖尿病发生发展的基本病机,而情志失调则是重要的诱发因素。从肝论治的治疗方从肝者,主要针对肝的疏泄而言,故治法以疏肝为主,兼以柔肝、养肝。常用柴胡、白芍、当归之属。又因肝与胆的表里关系,在生理上密切联系,病理上互相影响,故常肝胆并论,肝胆同治,法用疏泄肝胆或和解少阳或清胆化痰。此外,肝与脾之间是五行相克关系。其在生理上相互协调,病理上相互传变,又常须肝脾同调。常用逍遥、四逆之辈。并且根据消渴病的分型,无论上中下三消,总体以恢复肝木冲和条达之性为原则。上消者,虽以肺燥津伤为见,必有“木火刑金”之虞,治以清肝润肺;中消者,虽以胃热脾虚为常,必有肝火木贼作祟,治以泻肝和胃健脾;下消者,虽以肾阴亏耗为本,必有相火暗劫之虑,治当肝肾同调。处方可根据证型选用逍遥散、四逆散、龙胆泻肝汤、柴胡疏肝散、一贯煎等加减,实则泻之,制其妄动,虚则补之,使其旺达。例如张锡纯认为:“肝气不升,则先天之气化由肝上达,胃气不降,则后天之饮食不能由胃下输”。故主张治消渴时,降胃并佐以升肝疏肝之品,求其升降相应而趋于平衡。祝谌予在治疗消渴时也重视调肝,常用香附、木香、赤芍、当归、五灵脂等舒肝调气化瘀之品,并进一步说明血瘀源于气机不通而常用柴胡,枳壳等舒肝之品化载。肝与肾之间是五行相生,精血同源关系,其在生理上相互滋养,相互化生,病理上相互耗损或一损俱损。从肾论治常以滋肾阴为主,如六味地黄丸之属加减。从肝治又须肝肾同滋,常用逍遥地黄汤、柴胡地黄汤、四物地黄汤之属加减。对素体阳虚或病程长者、年老者、阴损及阳或阴阳两虚者可兼补肾阳或阴中求阳,常用金匮肾气丸加减。从肝论治与从肾论治常并用。基本治法为调肝滋肾。一般在第一阶段以治肝为主兼清热养阴滋肾,第二阶段以治肾为主兼疏肝、柔肝或肝脾同调。此外,在调肝同时又当重视痰浊和瘀血的因素和兼顾气阴以化痰祛瘀之品和益气之品。其辨证分型为肝胆失疏(包括胆郁痰扰)和肝脾失调兼肾阴(阳)虚型。现分型论治如肝胆失疏(胆郁痰扰)肾阴虚型:在消渴盛阶段或治疗的第一阶段,常见口苦、咽干、渴多饮,消瘦,头晕耳鸣,腰膝酸软,舌红,苔黄等肝郁、少阳失和证与阴虚证并见的证候。胆郁痰扰的证候,如多梦易惊,胆怯痰多,苔腻脉辨证为肝胆失疏(胆郁痰扰)肾阴虚型。现代医学从历代医家经验中总结并归纳出从肝肾同治消渴病的方剂,如:调肝滋肾汤Ⅰ号:柴胡、黄芩、天花粉、太子参、生山药、丹参、泽泻、苍术。若兼胆郁痰扰者用调肝滋阴汤Ⅱ号即上方加陈皮、半夏、茯苓、枳实、竹茹肝胆、温胆化痰并滋肾。调肝滋肾汤以柴胡,透泄与和解少阳之邪,黄芩苦寒疏泄肝胆气机,清泄少阳之热;生地清热养阴生津。且生地黄为补肾家之要药,全方共达泻实而补虚之功。随着病情进展到消渴病第二阶段即肝脾失调肾阴(阳)虚型。肝主疏泄、主藏血的功能与脾关系十分密切,即脾的运化有赖于肝的疏泄正常才能完成,当肝失疏泄或脾失健运时,肝脾之间这种正常的协调关系被打破,使脾胃化生水谷精微障碍,肝之藏血乏源,肝血不能滋养肾精,则肾阴亏虚,进而使“五脏皆柔弱”,而病消瘅。症见腰膝酸软或冷痛,面色萎黄,倦怠乏力,腹胀便溏,口渴喜饮,夜尿增多,或月经不调,舌边红或黯红,苔腻,脉濡细或细弱。治宜调肝补脾滋肾,方用调肝滋肾汤Ⅲ号:柴胡、白芍、当归、白术、茯苓、太子参、黄芪、黄精、熟地、山萸、山药、丹参、土鳖虫、大黄。全方健脾益气养阴,滋补肝肾化瘀之功。本法适用于燥热不甚而以气阴两虚为主者或老年糖尿病患者,或消渴治疗之第二阶段。肝学说与糖尿病的个人治疗1清肝泻心汤,广而不责肝金《素问·气厥论》“心移热于胃,传为膈消”;叶天士《临证指南医案·三消》谓:“肝风厥阳,上冲眩晕,犯胃为消”;清·黄坤载在其《素灵微蕴·消渴解》中直言:“消渴之病,则独责肝木,而不责肺金”。故王行宽拟方清肝泻心汤:组成:黄连4g,黄芩10g,炒山栀10g,柴胡10g,生地10g,知母10g,百合30g,天花粉15g;功效:清肝泻心,滋阴润燥。主治:糖尿病心肝郁热证。2养阴消气阴,通利肝之药组成:生地15g,黄芪50g,板蓝根15g,五味子15g,榛花10g,茵陈10g,枸杞子30g,黄连10g,丹参15g,地龙15g;功效:益气养阴,滋补肝肾,通络解毒。主治:消渴肝病,气阴两虚兼瘀毒症。3加味肝郁养阴,阴肝理阴组成:黄芪30g,当归、白芍各20g,香附、生地各15g,炒栀子、柴胡、薄荷、青皮各10g,甘草6g,加减:肝郁肺热型加百合20g,知母、黄芩、葛根各10g;肝火犯胃型加海蛸、沙参各20g,玉竹15g,丹皮、龙胆草各10g;肝肾阴虚型加山药30g,山萸肉、旱莲草、枸杞子各20g;肝郁脾虚型加生白术20g,生薏苡米30g,茯苓18g。功效:疏肝解郁,益气养阴,化痰化瘀;主治肝郁内热型消渴病。4小肝神经,清肝泻心,阴肝阴肝组成:黄连4g,栀子10g,百合10g,知母10g,天花粉10g,生地10g,柴胡8g。功效:清肝泻心,滋阴润燥,主治心肝火旺型糖尿病。方解:方中黄连、栀子为君药,均为苦寒之品,清肝泻心;百合、知母为臣药,滋阴清热润燥;天花粉、生地为佐药,生津润燥;柴胡为使药,入肝经条达肝气,使“火郁发之”。其中黄连、知母、天花粉均有治消渴的效果。5肝阴型气滞病组成:沙参、麦冬、杭芍各30g,生地、枸杞、当归、丹参各15g,佛手6g。功效:调补气阴活血化瘀,主治肝阴虚型消渴病。加减:气郁化火、燥热明显者,加栀子、丹皮、石膏、知母;肝阳化风、眩晕麻木者,加天麻、钩藤、僵蚕、地龙;肝脾气虚、乏力便溏者;