马融教授从肾论治小儿脑病的经验

马融教授从肾论治小儿脑病的经验

婴儿癫痫、尿失眠症和儿童铅中毒是儿科常见的脑损伤性疾病，认知障碍是这些疾病的共同特点。在我国,癫痫患儿认知损害的发生率为30%-40%;儿童多动症发病率为4-9%;儿童铅中毒发生率为50%左右,轻微的铅负荷增高即能引起神经损害。认知损害在临床常见的表现有注意力不集中、注意力短暂、多动、冲动、学习障碍和进攻性行为等,严重时还可引起青少年犯罪、成瘾行为、反社会行为的发生。因此充分发挥中医药优势,在有效控制癫痫、多动症、铅中毒等疾病的同时,加强对认知损害的防治,对保障儿童身心健康发展、维护家庭与社会的和谐稳定具有非常重要意义。导师马融教授针对上述疾病,以“认知损害”为切入点,结合传统中医理论、小儿生理病理特点及现代医学理论,率先提出了“从肾论治”的学术思想,确立了“益肾填精”为主的治疗法则,并针对不同疾病的特点,研制了相应的方药,临床及实验均证实疗效可靠。兹将该学术思想阐述如下。肾与脑的关系1.肾藏志—肾藏精,主骨生髓,通于脑精气是构成人体的基本物质,也是人体生长发育及各种功能活动的物质基础。藏精是肾的主要生理功能,其所藏先天之精禀受于父母的生殖之精,后天之精源于脾胃化生的水谷精微和五脏六腑之余气。肾中精气对机体各脏腑组织器官起着滋养、濡润及推动、温煦之功能,为各脏腑阴阳之根本。肾主骨生髓是肾中精气促进生长发育的重要组成部分,脑为髓之海,亦为“精明之府”、“元神之府”,与人的精神情志活动密切相关。在脑之元神的统御下,记忆、认知、思维、智力、意志等发挥各自功能。而脑发挥功能活动的基本物质为髓,《灵枢·海论》曰:“髓海有余,则轻劲多力;自过其度,髓海不足,则脑转耳鸣,胫酸眩冒,目无所见,懈怠安卧”。而髓之生,源于肾,为肾中精气所化,故“脑”之所以参与神志活动,皆以肾精之奉养为根本。从经络结构上,脑与肾在体表通过督脉和足太阳膀胱经相互沟通。据身形应九野,“脑-督脉-肾”恰好构成了人体的子午线,又称“生命线”,主宰人体的精气转输、阴阳升降及生理活动的调控,是人体生命活动的根本。肾藏精,其化生之髓及靠命门之火所化真气,均可通过督脉上充于脑,以成脑神之用。且脑为诸阳之会,纯阳之脏,肾主藏精,脑与肾以督脉为通道,实现阴升阳降,保证人体生命活动的正常进行。若肾精不能上奉,则“髓海不足”或“上气不足”,致脑神失用;若因外伤或邪气上扰,致脑气散乱,脑阳被郁不能下达,亦可使肾气不能正常激发,而影响全身脏腑功能。肾藏志,广义之“志”指各种神志活动,包括意识、神志,意志、情志、心情,意念、识记等;狭义之“志”指记忆。七情中,意志是决断力,是其枢纽和关键。《灵枢·本藏》云:“志意者,所以御精神,收魂魄,适寒温,和喜怒者也”。故肾志是对神志活动的高度概括,是精神活动的集中体现,具有调节、控制各种心理活动和行为活动的作用。肾的功能在神志活动中具体体现为作强和伎巧:作强,作用强力也;伎,多能也;巧,精巧也。肾藏精,主骨生髓上通于脑,脑为髓海,亦为元神之府,府精神明,才可作用强力,多能精巧。因此,作强之功赖于髓充骨健,伎巧之出在于髓足以成脑神为用。正如《医经精义》说:“盖髓者,肾精所生,精足则髓作。髓在骨内,髓作则骨强,所以能作强,而才力过人也。精以生神,精足神强,自多伎巧。髓不足者力不强,精不足者智不多”。现代研究发现,肾精虚损病模大鼠,可导致一系列病理改变:脑部神经细胞数目较少,细胞松散,层次变少;细胞浆肿胀,胞内线粒体肿胀,形状变异;神经细胞核内、核外均有许多空泡形成,而且有大空泡出现,坏死溶解形成裸核;并具有精神萎靡、反应迟钝、记忆力低下等类似脑髓空虚、元神不足的病理表现,为肾和脑的关系奠定了实验基础。有学者认为,中医的“肾”本质包括了下丘脑-垂体-肾上腺皮质、甲状腺、性腺功能,即神经内分泌系统功能;中医肾虚不仅有该轴上不同环节、不同程度的功能紊乱,同时还存在免疫功能的紊乱,因而导致许多神志病的发生。另有学者认为,中医“脑髓”的现代生物学基础是脑内神经元和神经营养因子,神经营养因子减少、神经元大量萎缩和丢失造成“髓海不足”,可引起认知功能下降。“补肾填髓”中药可促进神经元细胞能量代谢和利用,激活内源性神经营养因子生成增多,同时抑制神经毒素的生成,减少神经元死亡,促进神经元存活与再生。补肾中药改善学习和记忆的作用机制与影响神经递质及其受体、脑内各种酶、细胞因子等多个环节有关。综上所述,肾通过精、髓、志、督脉等与脑密切相联,为小儿脑病从肾论治奠定了可靠的理论基础。小儿“肾常虚”的临床表现与治疗法则小儿具有“脏腑娇嫩、形气未充”的生理特点,古人描述为“五脏六腑,成而未全……全而未壮”,“稚阳未充、稚阴未长”。其中尤以肺、脾、肾三脏不足最为突出,而“肾常虚”在其中起着重要的作用。因肾为先天之本,一身阴阳之根。肾中精气的充盛是小儿脏腑功能成熟完善、精神意识正常活动的物质基础。此外,小儿处于不断生长发育过程中,肾气的生发是推动小儿生长发育、脏腑功能成熟完善的根本动力。小儿为稚阴稚阳之体,需要肾阴的滋养、濡润及肾阳的推动、温煦,在肾气的生发、推动下,随着年龄增长不断充盛、成熟与完善;而小儿“肾常虚”,其自身也必须在生长发育过程中不断得到充盛。因此,若遇早产、产伤、遗传、外伤等因素,易致肾精亏损,精亏髓空,可产生注意力不集中、学习困难、记忆力减退、多动冲动等多种病理表现。而且某些疾病本身,如癫痫反复发作、铅的嗜神经毒性即可使脑髓受损,肾精耗伤,髓空精耗,产生智力、记忆力、学习能力等方面的异常表现。此外,小儿肾精未充,肾气未盛,其精神、心理、性格的发育尚未成熟,若受到家庭、教育、社会环境等不良因素的影响,不能独立、正确地调整自己的心理状态,控制自己的行为,则易出现情绪不稳、冲动任性、多动等异常精神行为表现。因此,临床中针对小儿脑病如小儿癫痫、注意缺陷多动障碍、小儿脑瘫、小儿智力低下、儿童铅中毒等,出现诸如注意力不集中、学习困难、记忆力减退、多动冲动等临床表现时,马融教授抓住“认知损害”这一共同的临床特征,根据肾与脑的密切关系及小儿“肾常虚”的生理特点,认为“肾精不足、精亏髓空”为其病机共性,应重视益肾填精在治疗该类疾病中的重要作用,提出了小儿脑病“从肾论治”的学术思想,确立了以益肾填精为主的治疗法则,研制出相应的方药。兹以小儿癫痫、多动症、儿童铅中毒为例,具体阐述“从肾论治”小儿脑病的学术思想。癫痫的风针对小儿癫痫强直-阵挛性发作伴认知损害,马融教授认为其病机关键在“肾虚精亏、风痰闭阻”,治宜“填精充髓、豁痰熄风”,抗痫与益智并举。1.肾精性疾病为癫痫所为条件(1)肾为先天之本,与遗传致痫密切相关:遗传因素为导致癫痫发作的主要因素,约占10%-30%。中医认为其为“先天因素”,与先天之本肾密切相关。若先天禀赋不足,肾精亏虚,可致髓海不充,脑失所养;元气不充,元神之府失养,神无所主,故发为痫证。(2)脑髓由肾精化生,脑髓受损既是致痫之因,亦是痫作之果:孕产因素及脑外伤是癫痫常见的病因,其根本在于脑髓、脑络受损,脑失所养发为痫证。痫疾反复发作,更易损伤脑髓,从而形成恶性循环。脑髓由肾精化生,脑髓受损,必耗伤肾之精气,因此益肾填精充髓既可控制痫性发作,亦可拮抗痫发所致的脑损伤。(3)惊恐伤肾,因惊致痫与肾密切相关:暴受惊恐是小儿癫痫最常见的发病原因及诱因。先天之惊得之于胎中受惊;后天之惊与小儿“肾常虚”、神气怯弱、元气未充的生理特点有关。惊则气乱,若小儿暴受惊恐,气机逆乱,痰随气逆,蒙蔽清窍,阻滞经络,则发为癫痫;且惊恐伤肾,肾气耗伤,肾精受损,精亏髓空,脑失所养,发为痫证。(4)肾为阴阳之根,脏腑阴阳失和、气机逆乱致痫,久必及肾:风、痰、热、瘀、惊等多种因素均可导致脏腑阳阴失和,气机逆乱而致痫。肾为一身阴阳之根,各脏腑阴阳之本。癫痫反复发作,日久不愈,“久病及肾,”必耗损肾中精气,肾的阴阳失调,阴阳之气不相顺接,更易发为痫证。如此恶性循环,导致痫证反复发作,日久不愈。因此治痫必益本正源,益肾填精,调理肾的阴阳平衡。(5)肾精亏虚、脑神失养与癫痫之认知损害密切相关:由于癫痫本身所造成的脑损害及长期服用抗痫西药,约40%强直-阵挛性发作患儿伴有认知功能障碍,即患儿在学习能力、记忆力、注意力及智力方面都有不同程度的障碍。由于肾精在肾主志与伎巧及脑行使其“元神之府”、“精明之府”功能中的重要作用,益肾填精,精足髓充则脑力健旺、反应灵敏。因此,益肾填精不但为治痫主要大法之一,还具有提高认知功能,减轻抗痫西药或癫痫本身造成的脑损害的作用,可谓一举两得。2.肾精亏虚,髓海失充,精神失充历代医家均认为癫痫与风和痰关系最密切,风和痰不但为致痫之因,亦为痫作之症。风有动静,痰有聚散,故癫痫作止无常。而马融教授认为,肾虚与风痰相互为患加重癫痫。肾精亏损,髓海空虚,风痰之邪易随逆乱之气乘虚上扰清窍而发痫证;肾主水,肾精亏虚,气不化水,津液不得蒸腾气化,聚集为痰,可加重痰邪为患,上逆阻塞窍道,使阴阳不相顺接,清阳蔽蒙,而作痫病。认知损害与肾精亏虚、髓海失充密切相关;而风痰闭阻脑窍,或因久病必瘀、久病入络致痰瘀阻滞脑络,脑窍失养,脑神失充,亦可致学习、记忆等认知障碍。因此肾精亏虚、风痰闭阻为癫痫伴认知损害的病机关键,填精充髓、豁痰熄风可抗痫与增智并举。3.养血克氏,全鸡、排痰、清夏通酸方马融教授根据“填精充髓,豁痰熄风”治疗法则,研制了茸菖胶囊(原名抗痫增智胶囊),方中鹿茸为血肉有情之品,可生精补髓,养血益阳,合石菖蒲辛温芳香,豁痰理气,开窍宁神之功以达填精生髓,豁痰开窍,同为君药。菟丝子补肾益髓,配合鹿茸填精充髓,补脑益智;胆星清化热痰,熄风定惊;天麻熄风止痉,疏痰利气配合全蝎、僵蚕熄风止痉,化痰通络,是为臣药。清夏燥湿化痰,陈皮理气健脾,茯苓健脾补中,三药合用绝生痰之源,为佐药。冰片芳香走窜,开窍醒神,并可有效促进药物透过血脑屏障,领他药物直达病所,为佐使药。炙甘草调和诸药,并可健脾化痰,佐制全蝎、半夏的毒性,为使药。诸药合用,共奏填精充髓,豁痰熄风之功,以达抗痫增智之旨。临床适于小儿癫痫反复发作,以强直-阵挛性发作形式为主,并伴认知功能损害,辨证属肾精亏虚、风痰闭阻证。肾精亏虚,髓海发育迟针对儿童多动症,马融教授提出了“肾精亏虚,髓海发育迟缓”病机学说,主张以益肾填精、清心平肝法治疗,研制了益智宁神颗粒。多动症患儿的临床特点是在精神、行为及性格等方面表现幼稚、不成熟,如对不感兴趣的事情注意力不集中;表面上性格外向,任性、冲动、多动,但又胆小、多疑;学习困难,成绩波动不定。马融教授认为,多动症患儿出现与年龄不相适应的注意缺陷、多动等症状,主要因素在于其大脑皮层发育落后于实际年龄,病机根本为“肾精亏虚,髓海发育迟缓”。因导致该病的原因一为先天禀赋因素,如胎儿早产、难产、产伤等;一为后天家庭、社会等不良因素的影响,但均与肾精不足密切相关。因先天因素取决于先天之本-肾,以肾精为根本。若因早产、产伤、遗传等因素易致肾精亏虚,精亏髓空,脑功能失常,可出现学习困难、注意力不集中、记忆力下降及认知功能障碍等症。肾精亏虚,阴阳失调,水不涵木,肝阳偏旺,则可出现多动、冲动、任性、易怒、烦躁等症;肾水无以制心火,心肾不交,则心火有余,心神被扰,可见心烦、急躁、兴奋等表现。由于小儿由于肾精未充,肾气未盛,其精神、心理、性格的发育尚未成熟,若受到家庭、教育、社会环境等不良因素的影响,不能独立、正确地调整自己的心理状态,控制自己的行为,则易出现情绪不稳、冲动任性等异常精神行为表现。因此认为,“肾精亏虚、髓海发育迟缓”是ADHD发病的关键。现代医学认为ADHD为脑功能失调所致,与早产、难产等因素造成的轻微脑损害及脑前叶功能发育不良、抑制性神经递质缺乏等遗传因素密切相关。而遗传与先天之本-肾的关系极为密切,以肾精为根本;脑功能发育迟缓或缺陷,与“髓海发育迟缓”及肾精亏虚、脑髓失养的病机特点极为相似;抑制性神经递质缺乏与髓海不足,及“阴阳失调,阳动有余,阴静不足”极为吻合。在脑电图表现方面,相当部分ADHD患儿脑电图呈慢波增多或优势频率慢化趋势,与“髓海发育迟缓”,及肾精亏虚、阴阳失调的特点极为相似。另外,ADHD患儿骨龄显著小于正常儿童,这与中医肾藏精,主骨生髓的功能不足密切相关。因此为ADHD“从肾论治”提供了依据。根据以上理论,马融教授确立了“益肾填精,清心宁神”治疗大法,研制出“益智宁神颗粒”,方中紫河车养血益精,熟地滋阴补血,二药合用益肾填精,生髓补脑,凝聚精神,增强注意力,以达治动之本,共为君药;石菖蒲开窍豁痰、理气活血,远志安神益智、解郁,二药合用宁心柔肝,开窍定志,以达治动之标,共为臣药;泽泻一可引诸药归肾,体现本方治肾为本的思想;一可泻热,佐制诸药之辛温,为佐药;黄连苦寒泻心肝之火热,交通心肾,为使药。诸药合用,共奏益肾填精、宁心安神、柔肝清火之功。临床适用于儿童多动症肾精亏虚、心肝火旺证。疏肝利胆、肾的气化功能针对儿童铅中毒神经损害为主者,马融教授认为其病机关键为“肾气不足、肝胆郁滞”,治宜补肾利水、疏肝利胆,促进铅邪从肾-尿及肝-肠2条途径排泄。多数学者认为,本病病因为铅邪,病位在肝肾,多从虚、瘀、毒、湿立论。导师根据小儿“肝常有余”、“肾常虚”的生理特点,结合儿童铅中毒神经损害的病理表现及铅在人体的代谢途径,认为本病病机关键在“肾气不足、肝胆郁滞”。小儿“肾常虚”,铅邪内侵于肾,更易致肾气不足,肾精化生乏源,髓海空虚、脑失所养,故见注意力不集中,学习困难、记忆力下降、智力下降等症;肾与膀胱相表里,肾气不足,气化失常,膀胱开阖失司,故影响铅邪的正常排泄。小儿“肝常有余”,铅邪内侵于肝,肝失疏泄,肝阳上亢,故见多动、冲动、急躁易怒;肝胆互为表里,肝失疏泄,胆汁分泌排泄不利,铅邪更易郁积于内,加重损害;肝失疏泄,气机不畅,气血津液代谢失常,易变生痰、瘀、湿等邪与铅邪共同为患,加重对机体的损害及气机的郁滞,形成恶性循环。因此治法应重在补肾利水、疏肝利胆。另外,中西医对本病认识有诸多相通之处:病位方面,因肝肾同源,肾藏精生髓通于脑,中医病位(肝肾)与西医主要靶组织(脑)极为吻合;生理机制方面,由于人体对铅的排泄近2/3由肾脏经小便排出,近1/3通过胆汁分泌排入肠腔,由大便排出,且肝细胞对铅具有主动通透作用。因此肝的疏泄功能对胆汁的正常分泌直接影响着肠道排铅的作用,肾的气化功能对膀胱的正常开阖直接影响着经尿液排铅的效果;病理表现方面,肝肾失常的表现与脑损害的神经行为表现基本一致。因此采用疏肝利胆、补肾利水法可以使肝的疏泄、肾的气化功能正常,促进铅邪由粪便和尿液排泄,从而改善患儿的诸多临床症状,达到“标本兼治”的目的。导师据上法研制出利胆补肾颗粒,其中柴胡、茵陈、大黄疏肝利胆,郁金解郁行滞,何首乌、枸杞子益肾填精,泽泻、土茯苓利湿泻浊,甘草调和诸药。诸药合用,使肝疏泄有常,肾气化充足,气机畅和,二道得利,邪自得去。药理研究表明:柴胡、茵陈、大黄等具有促进胆汁分泌和排泄作用;土茯苓、泽泻、茵陈有明显的利尿作用,为该药促进铅邪“肝肾双排”提供了依据。此外,柴胡、茵陈、枸杞子等富含人体必需微量元素钙、锌、铁等,可与铅竞争肠道吸收过程中所需的转运蛋白,降低铅在肠道的吸收,并有效地和铅竞争性与组织细胞相结合,促进铅从组织细胞的排出;同时还能弥补西药排铅又排微量元素的缺陷。适用于儿童铅中毒神经损害为主,辨证属肾精亏虚、心肝火旺证者。病模大鼠的认知功能为验证补肾方药治疗小儿脑病的临床疗效性及安全性,建立了包括疾病疗效指标、中医证候疗效指标、认知测试指标、安全性指标等多项内容的综合评价体系,证实了填精充髓、豁痰熄风法治疗小儿癫痫强直-阵挛性发作伴认知损害,益肾填精、清心平肝法治疗儿童多动症,补肾利水、疏肝利胆法治疗儿童铅中毒的有效性与安全性,为小儿脑病“从肾论治”提供了可靠的临床证据。实验研