主动脉夹层分型及急救

主动脉夹层分型及急救

动脉狭窄（ad）是一种严重的心血管急症，通过静脉内膜破裂进入动脉中部，形成一层血肿，并沿着静脉壁展开。1796年KingGeorgeII首次提出主动脉夹层这一疾病,之后主动脉夹层一直是学者研究的焦点。主动脉夹层发病急、病情进展迅速、病死率高,临床表现复杂多样,易与急性心肌梗死、急腹症等疾病相混淆,从而误诊。需尽快阻止夹层血肿的进行性解离,采用药物有效降低左室收缩力和收缩压及镇痛是治疗的关键,护理的关键是采取积极有效地降血压,控制心率等措施。现综述主动脉夹层的临床观察及护理干预研究进展。1动脉中断分类1.1主动脉升主动脉说Ⅰ型:起源于升主动脉,扩展至主动脉弓或其远端;Ⅱ型:起源于升主动脉并局限于升主动脉;Ⅲ型:起源于降主动脉沿降主动脉向远端扩展,罕见情况下逆行扩展至主动脉弓和升主动脉。1.2夹层分离b型A型:无论起源部位,所有累及升主动脉的夹层分离;B型:所有不累及升主动脉的夹层分离。不同的分型预后不一样,出现心包积液、胸腔积液及Stanford分型为A型是预测死亡的独立指标。2临床观察和护理干预2.1疼痛的观察和治疗2.1.1临床表现与并发症①疼痛是主动脉夹层最常见的症状,表现为剧痛,呈撕裂样、刀割样,阿片类药物难以缓解。疼痛部位可在前胸或胸背部,亦可由起始处移向其他部位,往往是沿着分离的路径和方向走行,可累及不同的器官,导致该器官的缺血或坏死,引起头颈、腹部、腰部或下肢等相应部位疼痛,出现相应的临床表现。如累及冠状动脉开口导致心肌缺血或心肌梗死,破入心包导致急性心脏压塞,累及主动脉瓣根部时会发生严重主动脉瓣反流及严重心力衰竭;累及头臂干时,导致严重脑缺血发作或脑卒中、呈一过性或持续性;累及支气管动脉时,导致肺缺血或肺梗死等。②护士应密切观察病人疼痛的强度、部位、性质等有无改变。约90%以上病人从疼痛发作一开始即极为剧烈,转移性疼痛是主动脉夹层的重要特点。疼痛是主动脉夹层突出而特有的症状,其减轻或加重、部位的改变都是病情变化的标志。疼痛突然加重,提示血肿有破溃趋势。血肿溃入血管腔、疼痛可骤然减轻。注意与心肌梗死、急腹症的疼痛鉴别。应用多层螺旋CT进行检查可确诊。CT具有快速、无创和准确的优点,能清楚显示主动脉夹层的部位、范围、破口位置、瓣膜情况,是诊断主动脉夹层的首选影像学检查方法。2.1.2丙泊酚的用量严密观察疼痛的部位、性质、持续时间、程度。使用镇痛药控制疼痛,观察疼痛是否改善。丙泊酚是一种起效快,作用时间短的镇静镇痛药,具有良好的镇痛和镇静效果。胡作英等应用持续小剂量静脉注射丙泊酚在主动脉夹层围手术前辅助治疗,帮助病人安全度过围术期,改善预后,取得良好效果。2.2记录患者血压变化①主动脉夹层主要的病因是高血压,病人早期的血压可正常或升高,晚期病人因夹层血肿破裂出血造成血压降低。由于内膜撕裂血肿压迫致一侧血压降低,使病人双侧肢体血压不对称。据朱丽萍等报道,根据胸痛伴四肢血压异常变化症状体征诊断主动脉夹层的敏感性为81.3%,特异性为95.1%。在测量血压时,应左右上肢、右右下肢同时测量,要严密观察血压变化,并记录,可以为医生提供鉴别诊断依据。②护理的关键是积极控制血压,将收缩压控制在100mmHg~120mmHg(1mmHg=0.133kPa),平均动脉压在60mmHg~75mmHg。目的是将血压降到能维持足够的心脑肾等重要器官的血流灌注,控制血压以减少主动脉内压力及左心室收缩力,减少血流对主动脉的冲击力,有效阻止血流向夹层扩展。周伟华遵医嘱给予血管活性药物降血压。首选硝普钠微量泵入,用药期间密切观察血压心率的变化,及时调整药物注入速度,保证避光,观察硝普钠的毒性反应。有效地降低血压、适当抑制左室收缩功能及镇痛是治疗的关键。血压的控制,包括血压正常者,降压也是有益。血压控制不理想者多与镇静不足有关,充分的镇静是控制血压的基础。在控制血压时,应缓慢降压,及时调整血管活性药速度,以防血压波动过大,导致夹层破裂及脑血管意外。对急性StanfordA型主动脉夹层病人在发病24h内进行积极的降压治疗,可提高生存率达83%。2.3严格控制心率主动脉夹层病人由于疼痛、紧张、恐惧、血压异常等可使心率加快,左心室射血速度和心肌收缩力增加,使夹层分离。应用β受体阻滞剂控制心室率在60/min~80/min。降低心肌收缩力以减轻血流搏动波对主动脉的冲击,防止夹层进一步撕裂。马卉等比较了严格控制心率<60/min与心率≥60/min对B型主动脉夹层内科治疗的影响,发现严格控制心率<60/min能明显提高其内科治疗的效果。周伟华报道,应用β受体阻滞剂(如美托洛尔),控制心率在60/min~80/min,降低了心肌收缩力,有效地延缓或终止夹层血肿继续延伸,缓解疼痛,是改善预后的重要环节。由于主动脉分支受夹层血肿压迫或内膜撕裂使其开口阻塞,引起一侧桡动脉、颈动脉、股动脉搏动减弱或缺如,引起四肢血压不一致,双上肢血压不等,在监测血压、心率的同时应注意脉搏的监测。2.4患侧腋温监测锁骨下动脉受夹层血肿压迫,使射入锁骨下动脉的血量减少,该侧腋动脉血供减少导致患侧腋温降低,因健侧腋动脉血液供应正常,腋温正常,会出现左右两侧腋温差,为主动脉夹层病人监测腋温时,应两侧同时监测。健侧腋温更能准确反映主动脉夹层病人的体温,健患侧腋温差能间接准确反映病人动脉内膜破口的扩展进程。2.5预防药物不良反应主动脉夹层疼痛减轻后反复出现提示夹层分离继续扩展;疼痛突然加重则提示血肿有破裂趋势;血肿溃入血管腔,疼痛可骤然减轻;剧痛突然消失并反复发作,提示主动脉夹层血肿解离过程停止或正在进行。不及时处理,往往危及病人生命,因此,应积极做好抢救的准备。①病人入住监护室,绝对卧床休息,给予吸氧、心电监护和血氧饱和度监测,迅速建立静脉通道,告知病人减少活动,协助生活护理,嘱病人忌用力排便,必要时给予通便药以保持大便通畅。避免用力排便而诱发夹层分离加重,甚至破裂猝死。②应密切观察病人意识、肢体感觉、四肢动脉搏动、四肢血压变化以及尿量的情况。发现异常,及时通知医生,积极抢救。应用血管扩张剂控制血压、β受体阻滞剂减慢心率,以防止夹层进一步撕裂,是改善预后的重要环节。③急性的剧烈疼痛能够兴奋交感神经,增加全身血管的阻力,使心率增快和血压升高。而血压升高和心率增快又能增加夹层撕裂的危险,故尽快使用药物缓解疼痛。④密切观察用药后疼痛的缓解情况。疼痛的缓解是主动脉夹层停止发展、治疗有效的指标。2.6围手术期护理主动脉夹层根据病情可以选择保守治疗、腔内隔绝介入术、直视下人工血管置换术。目的是修复或封闭撕裂口的近端,封闭假腔,避免夹层动脉瘤的进一步发展,保持血液从真腔内通过并有效供应邻近脏器,但其最佳的治疗方案仍充满争议。邬晓臣等通过外科手术结合腔内隔绝介入的综合外科治疗方案,即外科杂交手术技术,取得良好的效果。而先进的术式也给护理工作带来新的挑战,做好围术期护理,可减少手术并发症,提高护理质量,是手术成功的重要保障。①术前积极控制心率、血压及支持治疗,必要时给予抗生素,完善相关的检查。②术后返重症监护室,密切观察意识及生命体征情况,持续监测血压(上、下肢)、心率等;观察病人动脉搏动、四肢皮肤温度及运动情况,并与术前比较。支架植入后有可能将左锁骨下动脉封堵,导致左上肢缺血,加上术中右侧股动脉做切口暂时阻断动脉,可有动脉损伤、闭塞、血栓形成的危险。带膜支架可封堵脊柱动脉,影响脊髓供血,导致截瘫。在护理过程中协助病人适当翻身,并按摩制动的肢体,以防止深静脉血栓形成。③经外科缝合止血手术切口,由于术中应用抗凝剂,易出血、渗血情况,应注意观察。发现异常,报告医生及时处理。术后保持心包、纵隔引流管通畅,引流量每小时超过100mL时,提示有活动性出血,做好开胸手术的准备。④腔内隔绝术后1周内,病人会出现一过性C反应蛋白升高、发热等腔内隔绝术后综合征表现。体温一般不超过38.5℃,应给予相应的处理。2.7主动脉夹层病人的护理主动脉夹层发病突然、剧烈的疼痛,监护室的陌生环境及各种仪器,绝对卧床休息,接受多而紧急的监护治疗措施,病人出现极度恐惧和焦虑的情绪,担心预后。不良的心理状态不利于血压及心率的控制。在配合有效的止痛和降压治疗时,要了解病人的需要,根据病人不同的心理感受采取相应的措施,帮助其建立治疗的信心,从被动接受治疗、护理转为主动配合和参与治疗护理,有利于主动脉夹层病人控制血压和心率,缓解疼痛,提高舒适感。田素红等将Roy适应模式应用于主动脉夹层支架置入术围术期的病人,