痛风患者的综合管理

痛风患者的综合管理

疼痛是一种由肾脏和其他器官（msu）引起的疾病，近年来在中国引起了越来越多的发病率。虽然患者和医生似乎都认为急性痛风性关节炎的识别并不困难,但医生在具体诊治痛风患者时仍存在较多困惑。中华医学会风湿病学分会曾于2004年制订原发性痛风诊断和治疗指南草案,并于2010年参照国际上有关痛风的诊断和治疗的最新进展,制订并推出了中国痛风临床诊治指南。在此,笔者结合自己的实践体会,愿和广大基层医生一同解读之,以指导我们的临床实践。我们早已知道,痛风是嘌呤代谢紊乱和(或)尿酸排泄减少所引起的一种晶体性关节炎,临床表现为高尿酸血症(hyperuricemia)和尿酸盐结晶沉积所致的特征性急性关节炎、痛风石形成、痛风石性慢性关节炎,并可发生尿酸盐肾病、尿酸性尿路结石等,严重者可出现关节致残、肾功能不全等。指南中介绍我国部分地区的流行病学调查结果显示,近年来我国高尿酸血症及痛风的患病率直线上升,这可能与我国经济发展、生活方式和饮食结构改变有关。面对日益增多的患病人群,指南中就如何更好地进行临床痛风的定义和分类提出了以下两点提请临床医生特别关注。1.1改变“血肉炎”,严重认识“血尿酸”的自然土地发病情况由于受体内外多种因素影响,血尿酸水平存在波动性。指南在介绍血尿酸测定时特别强调应反复测定,临床医生方能确定患者是否为真正的高尿酸血症。并特别指出“高尿酸血症和痛风是应该加以区别的两个概念”。基于此,笔者认为,临床医生需要改变“痛风只是急性关节炎发作,控制疼痛即可”的观念,应该充分认识到痛风的自然病程包括3个阶段即无症状高尿酸血症、急性痛风性关节炎和慢性痛风,这一点对于进一步为不同阶段的患者合理制定个体化治疗决策至关重要。特别是及早关注无症状高尿酸血症人群,早期给予恰当的预防,去除诱因,以控制或延缓疾病发展。1.2常见的关节疼痛合并疾病2在诊断和治疗痛经时，特别要注意疼痛的病史阶段：高尿酸血症、急性痛风性关节炎或慢性痛痛2.1检测结果及诊断意义过去,急性痛风性关节炎常常被误诊为丹毒或外伤,近年来随着对本病认识的提高,临床诊断率明显提高。指南指出,对急性关节炎期患者,如果有条件,应该行关节穿刺术抽取滑液在偏振光显微镜下观察,若在滑液中或白细胞内找到负性双折光的针状尿酸盐结晶,或对慢性痛风石关节炎的痛风石行穿刺或活检痛风石内容物可发现同样形态的尿酸盐结晶,此为痛风诊断的“金标准”。急性关节炎期患者X线检查可见关节周围软组织肿胀;慢性关节炎期患者X线检查具有提示意义,可表现为关节间隙狭窄、关节面不规则、痛风石沉积,典型者骨质呈虫噬样或穿凿样缺损、边缘呈尖锐的增生硬化,常可见骨皮质翘样突出,严重者出现脱位、骨折。由于大多尿酸性尿路结石X线检查不显影,可行肾脏超声检查,并可同时了解肾脏损害的程度。2.2临床表现诊断指南中再次列出了目前多采用的1977年美国风湿病学会(ACR)的分类标准或1985年Holmes标准进行痛风临床诊断。虽然两个标准中都强调了找到尿酸盐结晶为痛风的诊断金标准,但在临床实践中,受到穿刺检查手段的局限和患者依从性的影响,医生往往更主要的是根据患者临床表现,并与风湿热、丹毒、蜂窝织炎、化脓性关节炎、创伤性关节炎、假性痛风等相鉴别后给予临床诊断。因此,这两个标准都只是痛风的临床分类标准,从它们的演变中我们可以看出痛风的以下四大特点。2.2.1水肿热痛炎症表现痛风性关节炎常见的临床特点为急性单关节呈红肿热痛炎症表现,多在一天内达高峰,病变最常累及的部位为第一跖趾关节、跗骨关节。这一特点有助于临床医生想到痛风的诊断。2.2.2痛风性ws的临床特点在1985年的分类标准中保留了痛风的急性发作特点,同时更加强调指出了痛风性关节炎的另一个临床特点,即反复发作,并具有临床间歇期。如果关注到这一特点,将有助于医生和患者在痛风无症状间歇期也会加强对痛风的监测和治疗,进而有助于积极控制疾病进展。2.2.3骨皮质下囊肿如果治疗不及时,疾病反复发作,就会出现1977年分类标准中的另一种状况,即患者可以表现为骨皮质下囊肿和可疑痛风石,这表明疾病趋于慢性状态,导致晶体在关节腔或组织沉积,最终可引起组织和结构的破坏,严重时影响机体的功能。这种变化在1985年标准中不再列出,表明医生们应该更加注意早期发现痛风患者,哪怕是在间歇期。以避免在慢性痛风阶段才明确诊断。2.2.4患者有高尿酸血症3高尿酸血尿酸水平的变化指南中提到,“通过尿尿酸测定,可初步判定高尿酸血症的分型,有助于降尿酸药物的选择及鉴别尿路结石的性质”。但这些数据来源于较早期的研究。随着临床尿尿酸测定工作的开展,我们可能发现一部分高尿酸血症或痛风患者,特别是早期患者,尿尿酸水平并未减少,反而处于正常或增多。在几万年的进化过程中,人类产生基因突变失去了尿酸酶的功能,仅靠肾脏的排泄和机体尿酸池的动态平衡维持血尿酸的稳定,表明机体具有强大的代偿功能。笔者推测,现今随着生活方式的改变,机体产生的尿酸增多,在肾功能正常的人体,推测机体可能通过增加尿尿酸的排泄和增加尿酸池的容量(组织沉积)来代偿。长期代偿导致肾功能损伤后,这种代偿能力下降,尿尿酸的排泄量减少,组织的沉积进一步增多。有关尿尿酸的变化和患者临床特点的关系有待于未来的深入研究。4疼痛的治疗策略强调对简单急性炎症的镇痛治疗，将疼痛和高尿酸血症患者的综合管理转变为疼痛和高尿酸血症患者的综合管理指南中明确提出有关痛风的治疗原则,结合临床实践体会,笔者愿意和临床同行分享。4.1快速控制疼痛风琴性关节炎的急性发作急性痛风性关节炎发作时疼痛剧烈。由于痛风性关节炎炎症常在1d达高峰,以下是使用抗炎镇痛药物的原则。4.1.1禁止同时用药两种或多种nsids无论是萘普生500mg,每日2次,吲哚美辛50mg,每日3次,或其他NSAIDs,事实上,任何一种非甾类抗炎药均可选用,一旦症状减轻即逐渐减量,5~7d后停用。禁止同时服用两种或多种NSAIDs,否则不仅不增加疗效,反而增加不良反应。不良反应主要表现为消化性溃疡、出血和穿孔,以及对肾脏、心血管系统和神经系统的损害。使用抗凝治疗或有心血管疾病的患者用药要谨慎。禁忌证:有消化性溃疡和肾功能不全者(2B级别)。应该强调的是,在为病人制定个体化的治疗时应该注意,及时有效地控制患者的急性痛风症状,有助于减轻患者的痛苦、提高治疗的依从性。治疗的关键在于早期足量地使用抗炎镇痛药物,而不是选用某个特定药物。同时,用药期间应该密切监测肝肾功能。4.1.2减少不良反应传统的秋水仙碱口服用法为:0.5mg,每1~2h1次,直到临床症状缓解、或出现严重的胃肠道反应、或者达到预定的最大剂量(5~7mg)。但大多数患者在疼痛减轻过半时即出现胃肠道不良反应,特别是严重腹泻,往往影响用药剂量的递增,从而影响急性关节炎的治疗效果。新的指南推荐使用秋水仙碱0.5mg,每日2次或每日3次,可以减少不良反应。严重的消化性溃疡,肾、肝、心功能不全或血液系统疾患者禁用。4.1.3不全患者的治疗对单个或两个关节受累的急性痛风患者,关节腔内注射皮质类固醇可缓解症状。但口服用药一般只用于不能耐受秋水仙碱和非甾类抗炎药或有相对禁忌证的多关节炎患者。当肾功能不全的患者发作急性痛风时,或慢性痛风患者晚期合并肾功能不全时,患者的疼痛常常持续不缓解并间有急性加重,这类患者的治疗关键在于尽量控制症状减轻痛苦,避免或减少药物不良反应,力求维持各器官功能相对稳定。指南建议不宜选用秋水仙碱或NSAIDs,以免加重肾功能恶化;而应选用糖皮质激素或促皮质激素。而如果患者同时合并糖尿病,用药将十分棘手,需要根据患者血糖或肾功能情况具体考虑,用药过程中需要密切监测血糖、肾功能变化。患者自己常常也非常顾虑药物的不良反应,医生在治疗中要加强和患者的沟通。4.2.1重症患者要达到2.“将血尿酸维持在327μmol/L以下”这一点对于具有痛风石的慢性患者尤为重要,将有助于痛风石的缩小,甚至消失。但在实际工作中对于重症患者要达到这个目标值非常困难。我们一方面应用药物等手段降低尿酸,同时需要鼓励患者,坚持治疗,并在维持肝肾功能稳定的情况下尽量减轻患者的痛苦。4.2.2降尿酸药物治疗指南对痛风患者进行长期降尿酸的治疗指征并未做出明确建议。参考国外成本效益研究结果,对于每年发作2次以上的急性痛风患者,在间歇期开始降尿酸药物治疗最为经济合理。此外,对于已有痛风石或影像学显示侵蚀性关节炎、患有尿酸性肾病包括尿酸盐肾病、尿酸性肾病和尿酸结石患者,也应开始降尿酸治疗。4.2.3降尿酸治疗的时机因为沉积晶体的溶解可能诱发痛风急性发作,对于急性发作的痛风患者应经过NSAIDs等控制症状至少4周后才开始加用降尿酸治疗(2B级别)。国外强调在开始使用降尿酸治疗时应该同时给予NSAIDs预防急性关节炎的发作。个人认为,如果降尿酸治疗启动于急性期后,可以适当延长NSAIDs的用药时间,观察治疗反应,逐渐减停。如果是针对一个间歇期的患者开始降尿酸治疗,不论是苯溴马隆或别嘌醇,均可以先从小剂量开始,如半片甚至1/4剂量起始,可能减少诱发急性发作。但要告诉患者,降尿酸治疗初期可能会诱发急性发作,一旦患者有关节不适的症状,及早加用NSAIDs可有效控制发作。但对于慢性痛风石的患者,用药时要特别监测肝肾功能变化。基层医生要特别注意降尿酸治疗的时机把握,以减少不必要的急性发作。临床中常常遇到急性痛风发作的患者被给予别嘌醇或苯溴马隆治疗,不仅无效,反而可能加重发作症状。但已服用降尿酸药物者再出现急性痛风发作时不必停用降尿酸药物,可直接给以控制症状的镇痛治疗。4.2.4饮食和生活方式的改变冰敷、避免热疗、病变关节休息等对于急性痛风关节炎具有辅助镇痛作用。应采用低热能膳食,避免高嘌呤食物,保持理想体重是非常有益且低成本的治疗手段,特别是对于早期痛风或高尿酸血症患者。低嘌呤饮食、低脂饮食特别强调避免红肉、海产品,新近的研究特别指出要避免含糖的软饮料和避免酒精摄入。至于鼓励每天两杯咖啡的建议,临床医生可以在观察下进行。为减少肾结石的形成,每日饮水应在2000mL以上,并服用碳酸氢钠碱化尿液。循证医学证据表明,通过饮食和生活方式的改变可以有效改善糖尿病、高血压和冠心病患者的预后,特别是对于早期的患者。因此,对于早期发现的无症状高尿酸血症者和早期急性发作性痛风性关节炎患者,相信通过生活方式的改变、危险因素的去除以及合理规范的药物治疗,同样有望改变其痛风的病程。一项对经过至少5年降尿酸治疗的患者展开的回顾性研究结果显示,停用降尿酸药物后6年,痛风发作仍可以得到有效控制。证明持续而有效地降尿酸治疗很长时间后也许患者可以降低治疗的强度甚至停药。果真如此,不仅能够提高医疗质量、改善患者的预后,同时有利于降低医疗成本、具有显著的经济价值和社会价值。5探索手术的可能性指南提到手术剔除痛风石,对毁损关节进行矫形手术,以提高生活质量。这一点对于严重痛风石影响关节功能者是个福音。但手术的可能性取决于外科医生的认同和参与。手术的方式、术中术后痛风急性发作的控制、手术过程中血尿酸的变化对患者肝肾功能的可能影响等均需要医患双方切实关注。而如果对于早期查体可见可及的痛风石及早进行手术清除,减少机体尿酸池的“储备”,可能更加有利于血尿酸的有效控制,缩短降尿酸药物治疗的疗程,减少花费。但有关痛风石的手术适应证、手术时机等尚在起步和探索中。1血清hb患者合并疾病的发现高尿酸血症为痛风发生的最重要的生化基础。然而在血尿酸水平持续增高人群中,仅有10%左右罹患痛风性关节炎,大多为无症状性(即无痛风的相关症状)高尿酸血症。对于发现有痛风症状或有高尿酸血症的患者,在既往的痛风诊疗指南中,通常强调痛风分为原发性和继发性两大类。原发性痛风有一定的家族遗传性,10%~20%的患者有阳性家族史。以前认为除1%左右的原发性痛风由先天性酶缺陷引起外,绝大多数发病原因不明,应该寻找其是否存在引起尿酸升高的继发因素,如肾脏病、血液病,或由于服用某些药物、肿瘤放化疗等多种原因。但近年的研究更加强调痛风或高尿酸血症常常与中心性肥胖、高脂血症、糖尿病、高血压以及心脑血管病伴发,长期的高尿酸血症已被证实为这些合并疾病的独立危险因素。而积极治疗这些合并疾病将有利于高尿酸血症的控制。因此,对于痛风或高尿酸血症患者应该积极寻找继发因素或确定是否存在合并疾病,如中心性肥胖、高脂血症、糖尿病、高血压以及心脑血管病的危险因素等。特别是没有痛风关节炎症状的高尿酸血症患者不容忽视。NSAIDs已逐渐成为治疗急性痛风的一线用药。指南中提到“若消化道对秋水仙碱不能耐受,也可静脉给药”,值得商榷。静脉应用秋水仙碱治疗急性痛风,可能出现致死性不良反应(GradeB,EvidenceFair),故已经在2008年被美国食品药品管理局撤出市场。4.2药物、文献记录目的患者是临床医生一般在医生的一个重要内指南介绍了“间歇期和慢性期的治疗”主要为降尿酸治疗,着重介绍了药物的分类、用法和注意事项,这些药物的特点和适应证临床医生往往都非常熟悉,不在此赘述。但指南特别提到的以下几点需要临床医生给予重视。4.3降尿酸药物的使用问题在治疗的同时,要积极治疗伴发的高脂血症、糖尿病、高血压、冠心病和脑血管疾病等