第二节 肺与纵隔

第二节

肺与纵隔检查方法影像观察与分析呼吸系统常见疾病的影像诊断一、检查技术

（一）常规X线检查

透视胸片体层摄影（肺门、病灶）高千伏摄影支气管造影

（二）CT检查（平扫、增强）（三）MR检查（平扫、增强）一X线检查1、透视

优点：简单、动态观察、价廉；缺点：X线量大、细微病变难发现、无记录；注意点：目的和要求、去异物;

2、摄影

了解目的和要求去异物常用体位：后前位(最常用)、侧位、斜位、前弓位3、特殊检查

1、体层摄影

2、高千伏摄影（≥120KV）透

视

方法简单多体位、动态观察不易发现细小病变没有永久记录

RADIOGRAPHY

摄影正位（P-A位

A-P位）侧位（左右侧）前弓位卧位点片Frontalview

暗

盒CASSETTE正位胸片优点：射线较透视少；

有永久记录，便

于复查。Lateralview

暗

盒CASSETTEX-ray

侧位胸片缺点：不能动态观察《医学影像学》教学片前弓位显示肺尖的病变

与正位片对比肺门体层摄影高千伏摄影≥120kv、5-7mAs减少胸壁、软组织

及肋骨对肺部病变

的干扰。《医学影像学》教学片正常支气管碘油造影—正位及左右前斜位

高分辨率CT重建二、

影像观察与分析

一、正常X线表现

（一）胸廓

1、软组织

胸大肌、胸锁乳突肌、乳房皮

肤皱褶2、骨骼

肋骨、脊椎、胸骨、肩胛骨。3、胸膜

壁层、脏层

叶间胸膜：斜裂、水平裂;走行、意

义正常及变异表现融合肋叉状肋胸大肌影颈肋肩胛线肋软骨钙化乳头影乳房影锁骨皱折肺尖帽

①皮下脂肪②胸锁乳突肌③锁骨上皮肤皱折正常男性胸片正常女性胸片《医学影像学》教学片正常胸部

肋软骨钙化颈肋右第三前肋叉状畸形正常变异

左1、2肋骨骨桥（变异）

斜裂：

右侧起第五后肋向前下止前肋膈角后2~3cm

左侧起第四后肋向前下止前肋膈角横裂：由右肺外缘向肺门水平行走约位于第四前肋间水平3.

胸膜正常胸部—水平叶间裂（二）肺1、肺野：是含有空气的肺在胸片上所显示的透明区域。肺野的划分：分上、中、下、内、中、外共六区。2、肺门构成:肺动脉肺静脉支气管淋巴组织位置:中野内带2~5前肋间左比右高

正位右八字左逗点右肺门角：右肺门分上下两部，上下部相交成的夹角侧位大部重叠右靠前左靠后密度无衡定标准

肺门结构右下肺动脉干左下肺动脉右上肺静脉肺门角肺门结构3.肺纹理自肺门向肺野呈放射状分布的干树枝状影。由肺动脉、肺静脉、支气管及淋巴管组成。主要是肺动脉。注意肺纹理的多少、粗细、分布及扭曲。4.肺叶肺段及肺小叶肺叶右三叶上中下左二叶上下正常肺叶右侧左侧肺段右肺共分10段：上叶（尖、前、后）；中叶（内、外）；下叶（背段，内、前、外、后基底段）。左肺分八段：上叶（尖后段1+2、前、上舌、下舌段）；下叶（背段，前内7+8、外、后基底段）。

气管分支气管分支左支气管造影右支气管造影

肺段解剖位置与X线表现肺小叶胸片不能显示。5、气管、支气管环状软骨~T5－6水平分叉、左右主支气管、右上、中、下；左上、下支气管；6、肺实质与间质肺实质：具气体交换功能的含气间隙及结构肺间质：具支架作用。如支气管、血管周围、肺泡间隔等。（三）纵隔位置:上自胸廓入口、下至膈肌，前自胸骨后、后至胸椎、左右肺之间。组成:心脏大血管食管气管神经淋巴脂肪等6分法9分法（四）横膈1、位置:胸腹腔之间2、形态:圆顶状左右两叶正位内侧---心膈角外侧向下---肋膈角侧位前端---前肋膈角圆顶后向下倾斜---后肋膈角位置低深3、动度:平静1~2.5cm,深呼吸3~6cm膈

肌肋膈角心膈角膈肌右波浪膈二、基本病变表现

（一）肺部病变

1、渗出与实变2、腺泡结节

3、纤维化4、肿块5、空洞与空腔6、网状、细线状及条索状影7、钙化

8

、肺门改变胸部病变的基本影像表现1、渗出与实变指终末细B以远肺内的空气被病理性液体、细胞或组织所替代。急性炎症、结核早期、外伤等肺泡内的渗出液可通过肺泡孔向邻近肺泡蔓延，因此，边缘常不清。胸部病变的基本影像表现X线表现片状淡薄的高密度影，边缘模糊；与肺叶或肺段形态一致的高密度影，边界清楚,可见支气管气像。

支气管气像（airbronchogram）

在实变的高密度影像中可见到含气的支气管分支影，称支气管气像或空气支气管征。胸部病变的基本影像表现胸部病变的基本影像表现图片右中叶实变（肺炎）支气管气象2、腺泡结节多见TB，慢性炎症，寄生虫，细菌真菌性肺炎，肺泡蛋白沉积症，肺出血，水肿。病理：肉芽肿，肿瘤，血管炎及周围炎。X线表现：针尖状、粟粒状、结节状（4～7mm），境界清，彼此无融合趋势胸部病变的基本影像表现腺泡结节3、肿块（>2cm）

良性；多有包膜，呈边缘光滑的球形，生长缓慢，无坏死

恶性：无包膜，浸润生长，边缘分叶或有脐凹、毛刺等，生长快，常发生中心坏死。胸部病变的基本影像表现

结节

肿块肺转移瘤（两中下肺棉花团状影）肺错构瘤—爆玉米花样钙化结核球：卫星灶、包膜下钙化。4、空洞与空腔空洞（cavity）肺内病变坏死，坏死组织经支气管引流排除后形成空洞。见于结核、肺脓肿、肺癌、霉菌病及韦氏肉芽肿等。空腔：是肺内腔的病理性扩大，如肺大泡、肺囊肿、肺气囊。X线似薄壁空洞，但壁更薄。胸部病变的基本影像表现X线表现①虫蚀样空洞：无壁空洞.见于干酪性肺炎。表现为肺内大片实变阴影，内有多发小透光区，形状不规则，内壁不光滑，呈虫蚀状。

②薄壁空洞：洞壁＜3mm，由薄层纤维组织及肉芽组织形成。表现为圆形、椭圆形、或不规则形状的环形，洞壁内外光滑清楚，一般洞内无液气平面，周围很少实变影。多见于肺结核或肺转移Ca。③厚壁空洞：3mm↑，见于肺脓肿、结核和肺癌。结核空洞：外壁整齐清楚，内壁模糊略显不规则。肺

脓

肿：外缘模糊片状影，壁内略不整且模糊，洞内多有液气平面。周围型肺癌：内壁凹凸不平，可见壁结节，外缘具备恶性肿瘤特征。胸部病变的基本影像表现空洞的三种形态肺脓肿：多有气液平面左上叶下舌段肺癌—空洞空腔—肺大泡空腔5、网状、细线状及条索状影是肺间质病变的病理反映，肺间质内积聚异常的病理组织，如渗出或漏出液、炎性细胞浸润、纤维、肉芽组织增生等。可见于特发性肺纤维化、老慢支、癌性淋巴管炎、结缔组织病、尘肺、间质性肺水肿等。X线：较大B为纹理增粗、模糊；壁增厚；细小B表现为细线状、网状及蜂窝状影胸部病变的基本影像表现纤维索状影6、钙化通常发生于退变或坏死组织内。多见于肺结核灶的愈合阶段等，是坏死组织愈合的一种表现。影像表现：密度高，边缘清楚锐利、大小形状不同的阴影。CT值100HU以上。胸部病变的基本影像表现结核：单或多发斑点状，环形包膜下钙化为结核球或尘肺淋巴结钙化特征。层状钙化多为良性，如肉芽肿等错构瘤：爆米花样钙化。肺癌钙化：缺乏特异性，单发点状或限局性多发颗粒状、斑点状钙化。弥漫性分布：肺泡微石症、含铁血黄素沉着症、尘肺等。胸部病变的基本影像表现钙化性病变（结核球）

钙化双肺多发钙化灶（二）支气管阻塞：如肿瘤、异物、分泌物等。

后果：（1）阻塞性肺气肿

（2）阻塞性肺不张（3）阻塞性肺炎胸部病变的基本影像表现阻塞性肺气肿肺过渡充气：指肺泡过度膨胀的状态，严重时可有肺泡壁破坏。

①

局限性阻塞性肺过度充气

②

代偿性肺过度充气

③

弥漫性阻塞性肺气肿胸部病变的基本影像表现X线表现局限性：局部肺透过度增加，局部纹理分散，纵隔移位，横膈下降。气管内异物可表现为纵隔摆动。弥漫性：透光度增加常合并大泡、血管纹理变细、桶状胸、肋间隙增宽、膈肌活动度减低等；严重可合并肺A高压及肺心。胸部病变的基本影像表现肺气肿局限性胸部病变的基本影像表现肺气肿弥漫性正位侧位胸部病变的基本影像表现肺气肿弥漫性胸部病变的基本影像表现阻塞性肺不张支气管完全阻塞、肺外压迫、瘢痕组织收缩等。完全性、局限性、叶、段、小叶不张等。胸部病变的基本影像表现X线表现①一侧肺不张：患侧肺野密度均匀增高，肋间隙变窄。膈肌升高，纵隔向患侧移位。健侧代偿性过度充气。

②肺叶不张：肺叶密度均匀增高，体积缩小，叶间裂向心性移位，邻近代偿性过度充气。

③肺段不张：三角形致密影，基底向外，尖端指向肺门，肺段缩小。

④小叶不张：小斑片状高密度影，与炎症不易区分。胸部病变的基本影像表现胸部病变的基本影像表现胸部病变的基本影像表现右肺不张胸部病变的基本影像表现右上叶肺不张胸部病变的基本影像表现左上叶肺不张胸部病变的基本影像表现右中叶肺不张胸部病变的基本影像表现右下叶肺不张右下内基底段肺不张正位侧位小叶性肺不张右下叶外基底段胸膜病变1.胸腔积液

病因不同，液体的性质也可不同，X线只能明确有否积液，但不能区别其性质游离性：少量

中等量

大量局限性：包裹性积液(encapsulatedeffusion)叶间积液(interlobareffusion)肺底积液(subpulmonaryeffusion)纵隔包裹性积液(mediastinalencapsulatedeffusion)胸部病变的基本影像表现（1）游离性胸腔积液X线表现：1、少量（250ml）：

患侧膈肋角变钝；2、中等量：

患侧肺野下部呈

外高内低边缘模糊的弧线影。3、大量胸腔积液影像表现：

患侧肺野呈均匀致密性阴影；

纵隔向健侧移位；

肋间隙增宽；

横膈下降。胸部病变的基本影像表现少量游离性胸腔积液-患侧膈肋角变钝。中量游离性胸腔积液-外高内低边缘模糊的弧线影。形成此影的因素有：胸腔负压,液体重力,肺组织弹性,液体表面张力,照片体位.右胸腔积液（中量）大量胸腔积液-患侧肺野呈均匀致密性阴影。胸腔积液（大量）右侧肺野大部分密度增高胸廓增宽,纵隔气管向对侧移位，隔肌下降胸腔积液大量中量少量（2）局限性积液包裹积液：脏、壁层胸膜粘连使积液局限，好发于下部前、侧、后胸壁，切线位上呈半圆形影，上下夹角为钝角，边缘清楚，密度均匀。叶间积液：积液局限于横裂或斜裂内，可单独存在或与游离胸腔积液同时存在，需要正侧位胸片全面观察。表现为位于叶间裂部位的梭形影，边缘清楚，密度均匀。当游离液体进入叶间裂时，表现为三角形影，底向胸膜面。肺底积液：积液位于肺底与隔肌之间，右侧多见，假隔肌升高，隔肌顶部外移，卧位时液体流出，肺野密度增高，隔肌位置正常。胸部病变的基本影像表现包裹性积液-左侧后壁。包裹性积液叶间积液的各种表现。叶间积液叶间积液—斜裂处的梭形致密影。2、气胸、液气胸概念：气体进入胸膜腔，称为气胸。胸膜腔内液体与气体同时存在为液气胸。自发性气胸：张力性气胸（胸膜裂口活瓣作用）：X线、CT：患侧胸腔内有高度透明的空气腔，其中无肺纹理；肺组织不同程度受压萎缩；患侧膈下降，肋间隙增宽；纵隔向健侧移位；脏壁层胸膜粘连时，可形成局限性或多房局限性气胸。立位X线检查时，明显的液气胸可见患侧胸腔内有一横贯胸腔的液平面，液体上方有时可见被压缩的肺组织；液体少时，仅于膈角见到液平面；气体少时，仅可见到液平面，而见不到气胸征象。胸膜粘连时，可形成局限性或多房性液气胸。

胸部病变的基本影像表现气胸--气体进入胸膜腔，肺组织被压缩。气胸-压缩的肺边缘

液气胸：胸膜腔内液体与气体同时存在。气胸液气胸3、胸膜增厚、粘连和钙化

胸膜炎引起纤维素沉着、肉芽组织增生、出血机化等均可导致胸膜粘连、钙化等X线、CT：轻度时，表现为患侧膈肋角变钝，膈肌运动受限，膈肌变为平直。重度时患侧肺野密度增高，胸廓塌陷，肋间隙变窄，沿胸廓内缘可见带状阴影，有时纵隔向患侧移位及脊柱侧弯等。钙化时，表现为片状、不规则的点状或条状钙化影，有时包绕肺表面呈壳状与骨性胸廓之间有一透亮间隙。。胸部病变的基本影像表现胸膜肥厚胸膜肥厚钙化三常见疾病诊断

一、支气管扩张(bronchiectasis)临床表现：多见于儿童及青壮年，主要症状是咳嗽、咳血、咯大量脓痰，反复发热，呼吸道感染，可有杵状指。病理改变：

（1）感染、阻梗、咳嗽→管腔压力↑→支扩（2）肺不张、纤维化→牵拉支气管→→支扩（3）支气管黏膜炎、坏死脱落、软化→支扩分类:囊状,柱状,混合型二、肺炎（一）、大叶性肺炎[病因]多为肺炎双球菌。[临床表现]多发生于青壮年，起病急，寒战、高热，胸痛，咳铁锈色痰，白细胞总数和中性粒细胞明显增高，可闻及湿罗音。

[病理]分四期：①充血期；②红色肝变期；③灰色肝变期；④消散期。

充血期：早期可无明显的X线异常，或仅有肺纹理增多或密度稍高的片状模糊影。

实变期：均匀的致密影，轮廓与肺叶或肺段形态相符合，病变以叶间裂为界，边界清楚。

有时见支气管气象，

消散期：实变区密度逐渐减低，从边缘开始，

多为散在，大小不等、分布不规则

的斑片状

影，易误为肺结核。X线表现

图片右中叶肺炎实变期图1图2（二）、支气管肺炎

[病因]有葡萄球菌，肺炎双球菌及链球菌。

[病理]小支气管粘膜发生充血，水肿及渗出，并累及呼吸性支气管、肺泡及肺泡周围。

[临床表现]多见于婴幼儿，老年人及极度衰弱的患者，主要症状为发热，伴咳嗽。常见疾病X线表现1.两肺纹理增多、增粗。两肺中、下肺野内、中带沿肺纹理分布的斑片状模糊影。2.病灶密度不均，可融合成片状。累及多个叶段。3.小儿患者常见肺门影增大，模糊及常伴有局限性肺气肿。肺纹理增强、模糊：支气管炎和支气管周围炎。斑片状影：腺泡、小叶渗出、实变影，边缘模糊，多沿支气管走行分布，可互相融合成大片实变影。四、肺结核[病因]人型或牛型结核杆菌→肺部慢性传染病[病理]病理演变复杂，与病菌的数量、毒力，机体免疫力、敏感性有关，表现多样性。渗出与增殖，变质是基本病理改变。预后：差：①干酪性坏死②液化及空洞③播散;好：①吸收②纤维化③钙化④空洞瘢痕性愈合⑤空洞净化：痰内查不到结核杆菌。

临床表现：可无任何临床症状：局部症状：咳嗽、胸痛、咯血。全身中毒症状：发热、乏力、食欲减退、消瘦及盗汗。伴随肺外症状：相应部位临床表现。肺结核—临床分型原发性肺结核（原发综合征及胸内淋巴结结核）血行播散性肺结核（急性、亚急性、慢性血行播散性肺结核）继发性肺结核（浸润性、纤维空洞、干酪性肺炎）结核性胸膜炎（结核性干性、渗出性、脓胸）其他肺外结核。

（一）

原发型肺结核

[发病机制]:为初次感染所发生的结核。

[病理]:渗出、干酪样坏死

[临床表现]:多见于儿童，有低热，轻

咳,食欲减退，盗汗等，有时发病

急，有高热，以后转为低热。

Ｘ线、CT表现：部位（肺中部胸膜下）、密度、边缘；淋巴结肿大；

原发综合征：原发病灶、淋巴管炎、淋巴结炎；

胸内淋巴结ＴＢ：炎症型、肿瘤型原发综合征

（二）

血源播散型肺结核

一、急性粟粒型肺结核

[发病机制]：结核杆菌短期大量进入血流播散至肺部所致。

[临床表现]：发病急，寒战，高