抗菌药物分级使用及分级管理办法

抗菌药品分级使用及分级管理方法抗菌药品分级使用及分级管理方法各科室:为规范我院合理使用抗菌药品，确保临床用药的安全、有效、经济，避免和减少药品不良反映，控制病原微生物耐药性的产生，全方面提高医疗质量，根据《抗菌药品临床应用指导原则》、《抗菌药品分线使用及分级管理方法》，结合我院实际状况，制订本方法及分线目录。临床抗菌药品合理应用的基本原则一、抗菌药品是指对细菌含有克制或杀灭作用的药品。重要用于细菌、真菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体及部分原虫等病原微生物所致的感染性疾病。缺少上述病原微生物感染根据的，原则上不使用抗菌药品。二、在使用抗菌药品治疗前，应尽量对的采集有关标本，及时送病原学检查及药敏实验，作为选用药品的根据。未获成果前或严重感染，病情急迫的状况下，可根据临床诊疗推断最可能的病原菌，选择抗菌药品进行治疗。一旦明确病原菌，应根据临床用药效果并参考药敏实验成果，选用适宜的抗菌药品治疗。三、对轻症社区获得性感染或初治患者，可选用常见抗菌药品。对医院获得性感染、重症感染、难治性感染患者应根据临床体现及感染部位，推断可能的病原菌及其耐药状况，选用抗菌活性及针对性强、安全性好的抗菌药，必要时能够联合用药。四、临床医师选择抗菌药品时，应综合考虑下列因素：（1）患者的疾病状况：感染严重程度、机体生理、病理、免疫功效状态等。（2）抗菌药品的特性：涉及抗菌药品的药效学特点（抗菌谱、抗菌活性和后效应等）、药代动力学特点（吸取、分布、代谢、排泄、半衰期、血药浓度和细胞内浓度等）以及不良反映等。（3）给药途径：轻中度感染尽量选用生物运用度高的口服制剂；重症感染或因病情需要者可采用注射给药。（4）有多个药品可供选用时，应优先选用价格低廉、抗菌作用独特、窄谱、不良反映少的抗菌药品。五、抗菌药品的调节：普通感染患者用药72小时（重症感染48小时）后，可根据临床疗效或病原菌检测成果，决定与否需要调节所用抗菌药品。六、疗程：普通感染在症状、体征及实验室检查明显好转或恢复正常后继续用药2～3天，特殊感染或特殊药品按特定疗程执行。七、抗菌药品应尽量避免皮肤和粘膜局部用药，以防耐药产生。若全身用药在局部感染灶难以达成有效浓度时，可考虑局部应用。普通不用抗菌药品雾化吸入作为气道防止给药。八、对病情复杂的难治性感染，组织有关专业人员会诊，制订给药方案，以提高治疗效果。九、加强抗菌药品的不良反映监测，认真执行药品不良反映报告制度，发现不良反映应及时、妥善解决。十、遵照抗菌药品防止应用与联合用药原则。抗菌药品分线使用及分级管理原则一、抗菌药品分线原则：一线药品（非限制使用）：经临床长久应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药品。二线药品（限制性使用）：与非限制使用抗菌药品相比较，在疗效、安全性、对细菌耐药性影响，药品价格等方面存在局限性，不适宜作为非限制性使用的抗菌药品，应控制使用。三线药品（特殊使用）：不良反映明显，不适宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而造成严重后果的抗菌药品；新上市的抗菌药品，其疗效或安全性任何首先的临床资料尚较少，或并不优于现用药品者；药品价格昂贵的抗菌药品，应严格控制使用。二、抗菌药品分级管理原则：（1）普通感染患者应首选一线抗菌药品治疗。对严重感染、免疫功效低下合并感染或已明确病原菌只对二线或三线抗菌药品敏感的患者，可使用二线或二线以上药品治疗。（2）根据病情需用二线药品治疗时，应有药敏成果作根据。若无药敏根据，应由含有中级以上职称的医师在有关医疗文书统计中签名，无中级及以上职称医师的科室须由科室主任签名，或有感染等有关专业科室医师、临床药师的会诊统计。（3）根据病情需用三线药品治疗时，应有致病菌只对三线抗菌药品敏感的药敏报告，若无药敏报告，应由含有高级职称的医师或科室主任在有关医疗文书统计中签名或有感染专科医师、临床药师会诊统计，或有全院疑难病例讨论意见。（4）根据致病菌种类及细菌耐药状况，有计划地对同类或同代药品轮换使用。（5）感染科或检查科、药剂科须分别推行定时公布重要致病菌及其药敏成果和定时向临床医务人员提供抗菌药品信息的职责。紧急状况下临床医师能够越级使用高于权限的抗菌药品，但仅限于1天用量。门诊合理应用抗菌药品的管理原则一、门诊患者需使用抗菌药品治疗的，原则上只能选择一线药。如因病情需要使用二线药品的，应经含有中级医师及以上任职资格的医师同意，并在处方上加签。原则上严禁在门诊治疗中使用三线抗菌药品，如需使用应经含有高级职称任职资格的医师同意，并在处方上加签。二、门诊原则上应使用单一抗菌药品治疗，尽量避免联合用药。需要联合应用的，只能选择两种一线抗菌药品。严禁三种抗菌药品联合应用（抗结核、抗麻风等治疗除外）。三、门诊抗菌药品使用的时间原则上不得超出3天（肺结核、慢阻肺等慢性感染性疾病除外）。使用时间在3天以上，病情未能得到有效控制的，原则上应收住院或留门诊观察室治疗，并应进行病原学监测和药品敏感实验，根据检查成果选择有效抗菌药品治疗。四、门诊抗菌药品的使用，应以口服或肌肉注射为主，严格控制静脉输液或静脉推注的形式使用抗菌药品。需要通过静脉输液或静脉推注进行治疗的，原则上应收住院或留门诊观察室使用。临床抗菌药品防止性应用的管理规定一、抗菌药品防止应用原则：（1）防止用药指征：患者含有发生感染的高危因素，如果不防止应用抗菌药品，一旦发生感染将引发严重后果。（2）应在充足考虑感染发生的可能性、防止用药效果及不良反映等基础上规范用药品种和给药方案。（3）不能随意选用广谱抗菌药品、新品种、价格昂贵品种或多个抗菌药品联用作为防止用药。（4）围手术期防止用药，应综合考虑本院或本病区可能流行的致病菌、手术范畴、手术部位与污染程度、手术持续时间、病人机体状况等因素，合理选用抗菌药品，其原则是：A、广谱、有效（杀菌剂而非抑菌剂）、能覆盖手术部位大多数病原菌。B、杀菌剂剂量要足够。C、根据药品半衰期决定用药次数。D、宜静脉给药，普通用β-内酰胺类抗生素。E、清洁手术（分甲、乙两类）：甲类：如疝、乳房、甲状腺、精索静脉、大隐静脉曲张等普通中小清洁手术，原则上可不用抗菌药品。如需使用，可术前0.5～1小时内或麻醉开始时使用一种剂量。介入治疗术可参考解决。乙类：如心脏、胸部、头颅、骨、关节及有人工植入的大型清洁手术，以第一线抗菌药品为主。在糖尿病或免疫功效低下等状况下的介入治疗可参考这类用药。F、清洁但易受污染的手术：如胃、肠、肺、耳鼻咽喉科、妇产科、口腔颌面外科等手术及开放性创伤，原则上手术当天使用抗菌药品，必要时可延长至术后48小时。如经阴道子宫切除术，可用至术后2～3天。G、污染的手术：如脓疡切开引流、化脓性胆管炎、骨髓炎、肠穿孔、腹膜炎等术前已明确感染的手术，从围手术期起即按治疗性使用抗菌药品原则用药。二、抗菌药品防止性应用注意事项：（1）单纯性病毒感染者不用抗菌药品。（2）防止性应用的抗菌药品应安全、有效、不良反映少、给药方便、价格便宜。（3）防止用药应有目的，针对一种或二种可能的感染菌选择药品，不能盲目采用广谱抗菌药或联合用药以防止多个细菌感染。（4）抗菌药品的防止应用不能放松严格的手术操作及无菌技术，并应加强临床观察及消毒隔离方法。（5）清洁肠道用药：施行结肠、直肠手术，于术前2-3天开始口服肠道制菌药品，以减少术后并发感染的机会。临床抗菌药品联合应用的管理原则一、严格掌握联合用药指征，以期达成抗菌的协同作用，减少不良反映，减少细菌耐药产生。二、联合用药普通为两种作用机制不同的抗菌药品联合应用，特殊状况可联用两种以上，涉及抗真菌药。三、联合用药普通合用于下列状况：（1）病原体不明的严重感染。（2）单一药品难以有效控制的混合感染。（3）单一药品不能控制的耐药菌感染，特别是院内感染。（4）为减少各药品单一使用的剂量，减少不良反映。（5）需长久用药，有助于避免细菌耐药性产生，如抗结核治疗。临床特殊状况下抗菌药品应用的注意事项一、肾功效不全患者应用抗菌药品注意：（1）选择药品和设计给药方案时，必须考虑：药品的肾毒性、患者肾功效损害程度及对药品动力学的影响。如正在进行血液或腹膜透析治疗时，应估测对药品去除率的影响。（2）根据肾功效不全程度应调节药品给药剂量及给药时间。二、肝功效不全应用抗菌药品注意：在选用抗菌药品时应考虑药品对肝脏毒性反映及肝功效减退对药代动力学的影响，避免使用肝毒性明显的药品。三、新生儿患者应用抗菌药品注意：普通应选用青霉素类、头孢菌素类等β—内酰胺类抗生素。避免使用或慎用氯霉素、磺胺药等抗菌药品，避免应用氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，确有应用指征时，必须进行血药浓度监测，个体化给药，不能进行血药浓度监测者，不可选用上述药品。严禁使用四环素类、喹诺酮类药品。新生儿不适宜肌肉注射。四、小儿患者抗菌药品应用注意：避免应用氨基糖苷类药品，确有应用指征时，必须进行血药浓度监测，个体化给药。8岁下列小朋友不用四环素类药品，18岁下列未成年人避免使用喹诺酮类药品。五、妊娠妇女应用抗菌药品注意：必须考虑药品对胎儿的影响及妊娠期妇女药代动力学的变化，避免不必要的用药。在必须用药时，应选择风险/效果之比最小的药品，并告知患者药品对继续妊娠可能引发的风险。六、哺乳妇女应用抗菌药品注意：必须使用抗菌药品时，应尽量选择在乳汁中浓度低、安全性高的药品，如青霉素类、头孢菌素类。并按药代动力学原理调节给药与哺乳时间，如哺乳结束后立刻用药，或在婴儿较长睡眠前用药，使婴儿从乳汁中摄取的药品降至最低。七、老年患者应用抗菌药品注意：老年人因组织器官生理功效减退，药代动力学过程有明显变化，特别是由于肾功效减退而致药品血浓度增加，不良反映也增加，应尽量使用不良反映小的药品，并根据肾功效调节剂量和用药方案，以达成安全、有效的目的。抗菌药品合理应用的监督管理一、临床医师应严格按照《抗菌药品临床应用指导原则》、《抗菌药品分线使用及分级管理方法》，遵照抗菌药品分线使用分级管理原则。使用抗菌药品在病历中有有关性记载，并纳入病历质量考核。二、检查科加强开展微生物培养、鉴定、药敏实验工作。协同院感办定时公布致病菌，细菌药品实验及耐药状况，并向全院公布有关信息。临床医师使用抗菌药品尽量做到以微生物培养、鉴定、药敏实验为根据。三、药剂科主动开展临床药学工作，进一步临床、监督临床用药，提出合理化建议，调配处方时发现抗菌药品滥用应回绝调配。协同有关部门收集、整顿抗菌药品合理使用技术信息，定时向全院公布。四、实施抗菌药品单品种用药总量监控公示制度，每季度对用量较大、用药总金额畸形和异常增加的品种，组织临床合理用药监督小组进行全方面分析，经认定为不合格的品种，医院对其进行调控（限量或裁减）。对拟定为临床需要的品种，将采用临床科主任负责制，所属科室医师开具