产后出血诊疗常规

产后出血诊疗常规早期产后出血胎儿娩出后24小时内阴道出血量达成或超出500豪升者为早期产后出知。〔一〕、防止妊娠合并贫血及出血性疾病，产前应主动治疗，临产时应酌情配合。分娩时对有产后出血高危因素的产妇，第二产程应开放静脉，在胎儿娩肩时防止性注射宫缩剂。手术助产、急产或活泼期后来进展快的产妇，产后应认真检查软产道，涉及宫颈，及时主真缝合裂伤。胎盘未剥离前，切勿过早揉挤子宫。胎盘剥离后，应尽快娩出。胎盘娩出后，认真检查，如胎盘可疑不完整或胎盘残留＞1/3应及时解决，手取或清宫术。〔二〕、诊疗及解决：一旦发生产后出血，应立刻寻找因素，针对因素及时解决。宫缩乏力：最常见胎儿娩出前无出血或出血不多，胎盘娩出后出血。特性是宫缩时出血量多，松驰时出血量少。腹部检查子宫体柔软，轮廊不清。按摩子宫，刺激子宫收缩。开放血管，静脉注入宫缩剂催产素或麦角或应用前列腺素。腹部放冰袋或乙醚纱布刺激阴道穹窿。胎盘因素：胎儿娩出后，阴道出血多，应尽快娩出胎盘。防止性宫缩剂注射10分钟胎盘仍不能娩出，应消毒外阴换手套，入宫腔手取胎盘。胎盘滞留：胎盘已全部剥离，但胎儿娩出后30分钟未排出可压宫底，牵引脐带助娩胎盘。胎盘嵌顿：胎盘已剥离，嵌顿于内口处可宫颈注阿托品1mg，或安定10mg静脉慢注，让宫颈松驰有助于娩出胎盘。胎盘粘连：局部胎盘已剥离，局部胎盘粘连于宫壁，经人工剥离将胎盘完整取出后认真检查。假设剩余局部多，那么再次入宫腔剥离，假设残留局部少，那么可刮宫，必要时送病理。植入性胎盘：徒于剥离胎盘时发现胎盘与宫壁关系紧密，界限不清，难以剥离，应立刻停止剥离，考虑行子宫切除术，假设出血不多，可保守治疗。现在用甲氨蝶呤治疗效果甚佳。软产道损伤：胎儿娩出后即有鲜红血流出，排除胎盘因素后，应认真检查宫颈及阴道。假设子宫瘢痕阴道分娩，或宫颈未开全或难产钳术后均应查子宫下段。宫颈及阴道如有裂伤应及时修补。凝血功效障碍：产后出血一旦发生应注意观察与否有凝血块，有无疑血机制异常〔详见羊水栓塞章〕晚期产后出血分娩24小时后，发一在产褥期的子宫大出血，为晚期产后出血。〔一〕、病因：子宫复旧不全、胎盘残留、子宫内膜炎、子宫过分膨胀或子宫肌瘤等，均可影响子宫复旧。剖宫产术后，子宫切口肌壁感染或组织坏死引发肌壁局部或全层裂开，血管重新开放而发生出血。子宫滋养叶细胞肿瘤，极少见，一旦发生预后不良。〔二〕、诊疗：阴道分娩时产程长，阴道操作多，并有产后出血及感染的体现，如恶露淋漓不尽，不同程度发热，白细胞增加，或忽然阴道大出血病人很快陷入休克。剖宫产术中出血多，重复缝扎出血。阴道出血发生在术后3周左右，应高度疑心子宫切口裂开出血。阴道检查，子宫大而软，宫口松驰，有鲜血从宫腔流出。解决：应用宫缩剂及抗生素对症治疗，查血色素、配血、必要时输血。要排除胎盘残留：有条件可行B超协助诊疗。开放静脉，点滴宫缩剂，备血状况下行清宫术。术前行宫腔细菌培养及敏测。术中认真检查宫腔大小，谨慎刮宫。严防子宫穿孔。术后认真检查宫腔刮生物，并送病检。剖宫产术后，发生晚期产后出血，严禁刮宫。经保守治疗无效，应及早行剖腹检查术，必要时行子宫全切术。失血性休克的解决：因失血血压低于12/8kpa(90/60mmHg)，面色苍白，脉搏细数，烦燥不安，皮肤湿冷，打吹欠，应诊为失血性休克。开放血管，保持静脉通道，必要时作静脉切开。平卧或取头低位，吸氧，保暖。应用休克指数预计失血量：休克指数〔SI〕=脉率/收缩压SI=1，失血量20-30%血容量，失血约1000-1200ml；SI＞1，失血量30-50%血容量，失血约1800-mml；补充血容量：首选全血，另首先为706代血浆或低右，再另首先是乳酸林格液或5%葡萄糖，每输血800ml应补10%葡萄糖酸钙10ml。注意尿量，留置尿管计算尿量。＜25ml/小时示血容量缺少，＞30ml/小时示血容量足，或测中心静脉压＜5cmH2O血容量缺少，≥15cmH2O示血容量足。血容量补足时尿量仍少，可给速尿60mg-100mg，并测尿素氮及肌酐，假设有异常应请肾内科会诊，必要时作血透。血容量补足时，血压仍不升，仍可给升压药，多巴胺10-20mg+5%葡萄糖100ml静点，根据血压恢复状况，调节浓度及滴速。抗休克治疗同时，应主动寻找因素，有效地止血，子宫出血仍止不住那么考虑手术：1、双侧子宫动脉结扎术。2、双侧髂内动脉结扎术。3、子宫次全〔或完全性〕切除术。子宫破裂诊疗常规〔一〕诊疗病史：产程中有先露下降受阻。子宫瘢痕，如剖宫产，子宫穿孔修补术及肌瘤雕核术等。手术创伤：如粗暴的阴道手术，强行内倒转术及断头术等。不适宜地应用宫缩剂引产。病症：子宫下段或手术瘢痕部位有压疼及病理性缩复环的出现，导尿为血尿，为先兆子宫破裂。急剧腹痛宫缩骤然停止，腹部有明显压痛，胎儿局部自腹部检查特别清晰。肛查先露部升高，产妇呈现休克状态。阴道检查可自子宫下段破口进入腹腔。〔二〕防止加强产前检查，及早发现胎位异常及骨盆狭窄、予以产科解决。产科工作者应加强责任心，特别对子宫瘢痕或头盆不称初产者，严密观察产程，发现异常及早进行剖宫产。催产素点滴引产，专人看护，适时调节浓度和速度。子宫瘢痕妊娠者，预产期前应提前住院〔见有关节〕。〔三〕解决一旦发生子宫先兆破裂或破裂，应停止阴道操作，及时开腹探查，术中应视破裂状况决定子宫去留。假设有休克，应主动纠正休克后手术。严重感染者应放引流条，并予以广谱抗生素。脐带脱垂与脐带先露诊疗常规〔一〕诊疗胎儿头浮、臀位，横位时，胎膜未破，出现胎心过快，过慢或不规那么，应考虑有脐带先露。破水后，胎心变化明显。阴道检查：脐带位于胎先露的前方或一侧时，为脐带先露。脐带脱于子宫颈口以外，为脐带脱垂。用手可触及搏动的脐带或见到脐带可拟定诊疗。〔二〕解决立刻让产妇头低臀高位或立刻行膝胸卧位。宫口未开全，预计胎儿能够存活，应争分夺秒尽快以剖宫产结束分娩。宫口近开全如为头位，应立刻助产结束分娩；如为臀位那么行牵引术。术前做好新生儿复苏准备工作。胎儿娩出后窒息时，应注射青霉素及维生素K，避免吸入性肺炎及颅内出血，如胎儿已死又无其它产科异常因素，可待其自然分娩。胎儿窘迫〔一〕诊疗胎心率变化胎心率基线＞160分/次，或＜120分/次；胎心晚期减速，变异减速或胎心基线变异平直。胎心变化不能只凭一次听诊拟定，应在变化体位后再持续听诊。羊水胎粪污染：头先露时羊水中混有胎粪或羊水过少。胎动减少：自我监护胎动12小时少于20次。生物物理评分≤6分。胎盘功效减退〔见高危妊娠〕胎儿头皮血气pH＜7.20,P02＜10mmHg,Pco2＞60mmHg(二)解决1、孕期胎儿窘迫，针对病因视孕周及胎儿成熟度。假设胎儿已成熟，无明显先天异常，宜结束分娩，为避免宫缩时加重胎儿宫内缺氧，可放宽剖宫产术。2、单纯的胎心变化，可左侧卧位，吸氧，持续观察。也可应用胎心监护仪持续观察。胎心的变化并有羊水的变化，应尽快结束分娩，宫口未开全，应行剖宫产。宫口已开全含有阴道分娩的条件，可行阴道助产，同时作好新生儿急救准备。3、胎儿窘迫发生在催产素点滴过程中，应立刻停止点滴，变化体位，吸氧，观察与否能够转为正常。4、妊娠缺少月者，胎儿产后生存可能性较小，应向家眷讲时状况。尽量保守治疗以期延长孕周。并以主动寻找因素，治疗母体合并症，如妊高症、心脏病、糖尿病等，改善胎儿在宫内缺氧状况，假设因素不明或因素明确不能去除，应尽快结束分娩。如疑胎儿畸形或窘迫严重，预计分娩后胎儿不易成活，向家眷讲明尽量阴道分娩，＜1500g的胎儿剖宫产应谨慎。羊水栓塞诊疗常规病因强宫缩时破膜，羊水由裂伤的宫颈内膜血管进入母体循环。子宫收缩时羊水由胎盘边沿窦进入母体循环。子宫破裂，胎盘早剥，前置胎盘及剖腹产等状况下羊水由开放血窦进入母体循环。诊疗分娩过程中，特别是破膜后或胎儿娩出后，忽然出现下列病症：寒颤、呼吸困难、紫绀。心率增速。血压下降，休克。少尿或无尿。抽搐昏迷甚至心跳呼吸停止。切口创面或齿龈等出血，血不凝，凝血功效障碍体现。烦燥不安，胸痛或短时间内死亡。解决吸氧：必要时加压给氧或气管插管或气管切开加压给氧。补充血容量，目的在于补充有效的循环量与组织灌流量，以纠正休克。应首选低分子右旋糖酐，24小时内输注500-1000ml，如能行腔静脉插管，既可理解中心静脉压指导补液量，又可彩取血样，查找血中有无羊水形成分以明确诊疗，并作凝血功效检查。解除肺高压：〔1〕、罂粟碱30-90ml稀释于25%葡萄糖20mliv缓注，每日极量为300mg。〔2〕阿托品1-2mg每15＇—30＇静脉注入一次。〔3〕氨茶碱250mg加于25%葡萄糖10ml中静脉缓注。4、抗过敏：及早使用大剂量肾上腺皮质激素，如地塞米松20-40mg(先小壶快速滴入20mg至40mg)。也可氢化可的松300-500mg〔先用200mg静脉推注，然后滴注〕。5、防止酸中毒，5%碳酸氢钠100-200ml。6、强心药品，西地兰0.4mliv。7、防止DIC；〔1〕补充凝血因子：首先输新鲜血，也可按需要补充纤维蛋白原、血小板、新鲜血浆等，纤维蛋白原一次可输入4-6g。〔2〕防治弥漫性血管内凝血〔DIC〕，可给肝素12.5mg-25mg+NS/100ml，60＇内滴完。每日75-100mg，分四次加盐水100ml静注。〔3〕抗纤溶药品：不适宜在DIC早期高凝状态应用。如应用肝素后，出血不止，纤溶实验阳性，可用6—氨基已酸8—12克/天，分次静注；止血芳酸2—6克/天，分次静注；止血环酸400—800mg/天，分次静注，纤维蛋白原4—6克/天，分次注射。8、留置尿管，观察尿量及性状，如24小时内＜400ml，酌情用速尿或甘露醇。9、大量广谱抗生素。10、宫口未开全时，病症缓和后应尽快剖腹产结束分娩。宫口开全后应尽快助产结束分娩，如发生凝血功效不良，产后大出血时，应在纠正凝血功效的同时，果断地切除子宫。附DIC化验检查工程：〔一〕筛选实验异常1、动态观察血小板的变化≤15万2、凝血酶原时间≥15秒3、纤维蛋白原≤160毫克%4、鱼精蛋白副凝固实验〔3P〕+〔二〕纤溶确诊实验1、Fi实验≥1：162、凝血酶时间≥25秒3、优球蛋白溶解时间