2023考研：外科学基础阶段：第三部分普通外科讲义

PAGE1PAGE1 考查内容出题频率考查内容出题频率1.颈部疾病92.乳房疾病133.腹外疝84.腹部损伤85.腹腔感染76.腹腔间隔室综合征27.胃十二指肠疾病138.小肠疾病99.阑尾疾病610.结、直肠与肛管疾病16考查内容出题频率考查内容出题频率11.肝疾病212.门静脉高压症613.胆道疾病1414.消化道大出血115.急腹症216.胰腺疾病1117.脾切除的适应证及并发症018.动脉瘤019.周围血管疾病4第一章：颈部疾病（P225-P237）神经支配损伤后的临床表现内支(神经支配损伤后的临床表现内支(感觉支)声门裂以上的喉粘膜喉粘膜感觉丧失，进食饮水时误咽、呛咳外支(运动支)支配环甲肌，使声带紧张环甲肌瘫痪，引起声带松弛、音调降低前支声带内收肌、除环杓后肌外的其余喉肌全支：一侧声音嘶哑；两侧失音、呼吸困难甚至窒息后支声带外展肌、环杓后肌1、血供甲状腺的动脉：甲状腺上动脉、甲状腺下动脉，偶有甲状腺最下动脉。甲状腺的静脉：甲状腺上、中、下静脉。2、神经支配喉上神经：分为内支（感觉支）和外支（运动支）喉返神经：分为一侧和双侧4、外科治疗4、外科治疗（1）手术治疗指征：①继发性甲亢或高功能腺瘤；②中度以上的原发性甲亢；③腺体较大，伴有压迫症状，或胸骨后甲状腺肿；④抗甲状腺药物或碘治疗后复发或坚持长期用药有困难；⑤妊娠早、中期的甲亢病人凡具有上述指征者，行不终止妊娠的手术。二、甲状腺功能亢进（P228-P230二、甲状腺功能亢进（P228-P230）1、概述及分类甲亢是由各种原因引起循环中甲状腺素异常增多而出现以全身代谢亢进为主要特征的疾病总称。原发性甲亢（最常见）继发性甲亢（较少见）高功能腺瘤（少见）年龄20～40岁＞40岁—甲状腺肿大的同时，出现功能亢进。腺体肿大为弥漫性，对称、质韧，有眼球突出，称“突眼性甲状腺肿”先有结节性甲状腺肿多年，以后才出现功能亢进症状。腺体呈结节状肿大，两侧多不对称，无眼球突出，容易发生心肌损害甲状腺内有单发的自主性高功能结节，结节周围的甲状腺组织呈萎缩改变；无眼球突出2、临床表现2、临床表现症状：性情急躁、容易激动、失眠、双手颤动、怕热、多汗、食欲亢进但却消瘦、体重减轻等。体征：甲状腺弥漫性肿大，脉率增快及脉压增大（尤为重要，可判断严重程度）。3、甲亢常用的特殊检查方法（1）基础代谢率测定计算公式为：基础代谢率＝(脉率+脉压)－111(血压单位为mmHg)。测定要在完全安静、空腹时进行。正常值为±10%；增高至＋20%-30%为轻度甲亢，＋30%-60%为中度，＋60%以上为重度。脉率及脉压为判断病情程度和治疗效果的重要标志摄碘率的测定在2小时内甲状腺摄取碘量超过人体总量的25%，或在24小时内超过人体总量的50%，且吸碘高峰提前出现，均可诊断甲亢。T3和T4含量的测定甲亢时，血清T3可高于正常4倍左右，而T4仅为正常的2倍半，因此，T3测定对甲亢的诊断具有较高的敏感性。记忆口诀：八九峡部背完整，上贴下离放引流PAGE3记忆口诀：八九峡部背完整，上贴下离放引流PAGE3（2）手术禁忌证为：（2）手术禁忌证为：①青少年患者；②症状较轻者；③老年病人或有严重器质性疾病不能耐受手术者。（1999A85）女性，30岁，妊娠6周发生甲状腺机能亢进，甲状腺肿大伴有局部压迫症状，选择下列哪项治疗最恰当？A．服用抗甲状腺药物B．终止妊娠后，服用抗甲状腺药物C．终止妊娠后，手术治疗D．终止妊娠后，I治疗E．不终止妊娠，手术治疗（3（3）术前准备一般准备术前检查：颈部摄片；心脏检查；喉镜检查；测定BMR。药物准备：是术前用于降低BMR的重要环节。①抗甲状腺药物（症状基本控制）＋I剂（2周）；I剂（2-3周）；③I剂（2周后症状不减轻）→普萘洛尔＋I剂（症状控制）→I剂（1-2周）；④普萘洛尔单用或普萘洛尔＋I剂。碘剂的使用：从3滴开始，以后逐日每次增加1滴，至每次16滴为止，然后维持此剂量，以2周为宜。碘剂的作用：①抑制蛋白水解酶，减少甲状腺球蛋白分解，抑制甲状腺素释放；②还能减少甲状腺的血流量，使其变小变硬；③但不抑制其合成。停药后贮存于甲状腺滤泡内的甲状腺球蛋白大量分解，易导致甲危。故不手术者，不能服用碘剂。手术时机的决定因素：甲亢基本得到控制，包括以下指标：BMR接近正常（＜20%），P＜90次/分，病人情绪稳定，睡眠好转，体重增加手术和手术后注意事项麻醉气管插管全身麻醉。手术通常需切除腺体的80%～90%，并同时切除峡部。必须保存两叶腺体背面部分，以免损伤喉返神经和甲状旁腺（紧贴上极，远离下极）。最后应放置引流。术后观察和护理

（2003A82）关于甲亢手术治疗，下列哪项叙述是正确的？A．通常需切除双侧腺体的60％～70％B．处理甲状腺上血管时应远离甲状腺上极C．结扎甲状腺下动脉要尽量离开腺体背面靠近颈总动脉处D．甲状腺峡部应予保留E．止血充分时，术野可不放置引流（拮抗甲状腺激素）。PAGE4（拮抗甲状腺激素）。PAGE4（5）手术的主要并发症（5）手术的主要并发症1）术后呼吸困难和窒息多发生在术后48小时内，是术后最严重并发症。原因：①出血及血肿压迫气管；②喉头水肿；③气管塌陷；④双侧喉返神经损伤。临床表现：为进行性呼吸困难、烦躁、发绀，甚至发生窒息。治疗：立即行床旁抢救，及时剪开缝线，敞开切口，迅速除去血肿；甚至立即施行气管插管。2）喉返神经损伤发生率约0.5%。大多数是因手术处理甲状腺下极时，不慎将喉返神经切断、缝扎或牵拉造成永久性或暂时性损伤所致。一侧损伤，大都引起声嘶，术后虽可由健侧声带代偿性地向患侧过度内收而恢复发音，但不能恢复其原有的音色。双侧损伤，可导致失音或严重的呼吸困难，甚至窒息。3）喉上神经损伤3）喉上神经损伤处理甲状腺上极时，离腺体太远，分离不仔细和将神经与周围组织一同大束结扎所引起。分内(感觉)、外(运动)两支。外支损伤会使环甲肌瘫痪，引起声带松弛、音调降低。内支损伤，则喉部粘膜感觉丧失，进食特别是饮水时，容易误咽发生呛咳。4）手足抽搐（血钙下降＜2mmol/L）原因：甲状旁腺误切，或受挫伤、供血不足。症状：在1～3日出现，针刺感、麻木感、持续性痉挛，甚至喉和膈肌的痉挛。体征：Chvostek征（面神经征）（耳前叩击面神经，颜面肌肉发生抽搐痉挛）；Trousseau征（陶瑟征）（压迫上臂神经，手抽搐）。预防：注意保留腺体背面完整。发现后移植到胸锁乳突肌。治疗：抽搐发作时，立即静脉注射10%葡萄糖酸钙或氯化钙10-20ml；症状轻者口服葡萄糖酸钙或乳酸钙；症状较重或长期不能恢复者，加服维生素D3。

5）甲状腺危象是严重合并症。病因：术前准备不够、甲亢症状未很好控制及手术应激。主要表现：高热（＞39℃）大汗、上吐下泻、谵妄昏迷。可迅速发展至昏迷、虚脱、休克甚至死亡，死亡率约20%-30%。治疗：一般治疗：镇静剂；降温；静脉输入大量葡萄糖；必要时加洋地黄制剂。对症治疗：①肾上腺素能阻滞剂（利血平、胍乙啶、普萘诺尔，对抗儿茶酚胺）；②碘剂（减少释放）、丙基硫氧嘧啶（减少合成）；③氢化可的松PAGE5PAGE5三、单纯性甲状腺肿（P226-P227三、单纯性甲状腺肿（P226-P227）1、病因环境缺碘是主要因素。可分为三类：①甲状腺素原料(碘)缺乏；②甲状腺素需要量增高；③甲状腺素合成和分泌的障碍。2、临床表现女性多见，甲状腺不同程度的肿大，对周围器官有压迫。一般无全身症状，BMR正常；甲状腺肿大：早期弥漫性肿大结节性肿大（单侧或多侧；单个或多个）继发甲亢、恶变压迫症状：压迫气管：呼吸困难；气管软化；气管塌陷；窒息压迫神经：压迫喉返神经出现声音嘶哑压迫食管：吞咽困难压迫颈部大血管：颈部血管回流障碍→面部青紫、肿胀、颈胸部表面静脉曲张胸骨后甲状腺肿→突向胸骨后→压迫食管、气管3、诊断3、诊断病史：高原山区、缺碘、家属中有类似病情甲状腺肿判断甲状腺肿及结节的性质4、预防每10～20kg食盐中加碘化钾或碘化钠1.0g。5、治疗原则①生理性甲状腺肿，宜多食含碘丰富的食物；

②对20岁以下的弥漫性单纯甲状腺肿病人可给予小量甲状腺素片；66六、甲状腺癌（六、甲状腺癌（P231-P233）1、肿瘤的病理学分型乳头状癌记忆口诀：六一儿童多中心，颈早转移预后好③有以下情况，及时行大部切除术：a.因气管、食管或喉返神经受压引起临床症状者；③有以下情况，及时行大部切除术：a.因气管、食管或喉返神经受压引起临床症状者；b.胸骨后甲状腺肿；c.巨大甲状腺肿影响生活和工作者；d.结节性甲状腺肿继发功能亢进者；e.结节性甲状腺肿疑有恶变者。四、甲状腺炎（P230-P231）亚急性甲状腺炎甲状腺炎亚急性甲状腺炎桥本亚急性甲状腺炎桥本(Hashimoto)甲状腺肿别称DeQuervain(巨细胞性)甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎特点上感1-2周→巨细胞性肉芽肿自身免疫性疾病，淋巴细胞和浆细胞浸润临床表现肿胀、发硬、吞咽困难及疼痛无痛性弥漫性肿大，对称，质硬，表面光滑，伴甲减诊断BMR略高，摄碘量降低（分离现象）和泼尼松实验治疗甲状腺肿大、基础代谢率低，摄碘量减少治疗泼尼松、甲状腺干制剂，抗生素无效长期用优甲乐或甲状腺素片2000A82．下列哪项是桥本甲状腺肿病的表现特点?常继发于上呼吸道感染常有基础代谢率增高和甲状腺摄取I量降低的分离现象C．组织学上，腺组织被大量淋巴细胞所浸润，并形成淋巴滤泡D．强地松治疗可迅速缓解症状E．无基础代谢率降低等甲状腺功能减退表现五、甲状腺腺瘤（五、甲状腺腺瘤（P231）最常见的甲状腺良性肿瘤。分滤泡状和乳头状囊性腺瘤两种。1、临床表现颈部出现圆形或椭圆形结节，多为单发。稍硬，表面光滑，无压痛，随吞咽上下移动。2、治疗应早期行病侧甲状腺腺叶或部分（腺瘤小）切除。乳头状癌滤泡状腺癌未分化癌髓样癌比例成人60%和儿童全部20%15%7%发病年龄30～45岁女性50岁左右70岁左右——PAGE7PAGE72、临床表现2、临床表现腺体在吞咽时上下移动性小。晚期可产生声音嘶哑、呼吸、吞咽困难和Horner综合征及耳、枕、肩等处疼痛和局部淋巴结及远处器官转移等。3、临床分期乳头状癌滤泡状腺癌未分化癌乳头状癌滤泡状腺癌未分化癌髓样癌临床特点恶性程度较低，特征性同心圆状的钙化小体（砂粒体），并可见“毛玻璃样改变”33%可经血运转移到肺、肝和骨及CNS；颈淋巴结侵犯仅占10%发展迅速，高度恶性；包括：巨细胞癌、梭形细胞癌、小细胞癌来源于滤泡旁降钙素分泌细胞（C细胞），属APUD；瘤内有淀粉样物沉积预后较早颈淋巴结转移，预后较好不如乳头状癌（中度恶性）很差，平均存活3～6个月不如乳头状癌，较未分化癌好分期55岁及以下55岁以上I期任何TN，M0TlNoM0Ⅱ期任何TN，M1T2N0M0，T3N0M0Ⅲ期——T4N0M0，任何T，N1M0IV期——任何TN，M14、治疗4、治疗手术是除未分化癌以外的基本治疗方法。（1）手术治疗甲状腺全切或近全切指征：①颈部有放射史；②已有远处转移；③双侧癌结节；④甲状腺外侵犯；⑤肿块直径大于4㎝；⑥不良病理类型：高细胞型、柱状细胞型、弥漫硬化型、岛状细胞或分化程度低的变型；⑦双侧颈部多发淋巴结转移。对满足以下所有条件者行腺叶切除：①无颈部放射史；②无远处转移；③无甲状腺外侵犯；④无其他不良病理类型；⑤肿块直径＜1㎝。放射性核素治疗术后有残留甲状腺组织存在、其吸I率＞1%。内分泌治疗甲状腺癌作次全或全切除者应终身服用甲状腺素片，以预防甲状腺功能减退及抑制TSH（从而抑制肿瘤的复发）。分化型甲状腺癌细胞均有TSH受体，TSH通过其受体能影响其生长。放射外照射治疗主要用于未分化型甲状腺癌。七、甲状腺结节（P233-P234）1、良性与恶性结节的鉴别恶性结节良性结节好发人群儿童（七、甲状腺结节（P233-P234）1、良性与恶性结节的鉴别恶性结节良性结节好发人群儿童（50％恶性）；年轻男性单发女性结节特点短期内迅速增大生长缓慢单发结节多发结节质硬、不平、活动度小质软、平滑、活动度大冷结节（10％为癌）温结节、热结节结节边缘模糊结节边缘清晰病理检查细针细胞学穿刺术中快速切片E．转移癌1998B111．分泌大量降钙素的甲状腺癌是D．最多见的甲状腺癌是2003X150．下列那些病变有助于甲状腺恶性结节的诊断？A2003X150．下列那些病变有助于甲状腺恶性结节的诊断？A．结节突发、生长迅速B．单发孤立结节C．结节随吞咽移动度大D．核素扫描为冷结节2、甲状腺结节的治疗可疑或恶性病变，则需早期手术以取得病理诊断。若细胞学检查为良性，仍有10%机会可能是恶性，需作甲状腺核素扫描及甲状腺功能试验。如是冷结节，以及甲状腺功能正常或减低，可给以左甲状腺素片并嘱病人在3个月后复查。3个月后若结节增大，手术治疗。考点甲状旁腺功能亢进考点甲状旁腺功能亢进特点三高一低：高血钙、高尿钙、高PTH和低血磷病理分型腺瘤80％；增生12％；癌1～2％临床分型骨型（最多见，骨病）、肾型（结石）、混合型实验室检查①血钙常高于正常，是诊断的首要指标；②血PTH是诊断本病直接且敏感指标；③尿中cAMP排出量升高影像学检查定位诊断：99mTc-MIBI扫描治疗手术。甲状旁腺增生（切3.5个，保留0.5个）部位单发肿块多发肿块颈前区颌下颏下区颌下腺炎、颏下皮样囊肿急、慢性淋巴结炎颈前正中区甲状舌管囊肿、甲状腺疾病——颈侧区胸腺咽管囊肿、囊状淋巴管瘤、颈动脉体瘤、血管瘤急慢性淋巴结炎、淋巴结结核、转移性肿瘤、恶性淋巴瘤锁骨上窝——转移性肿瘤、淋巴结结核颈后区纤维瘤、脂肪瘤急、慢性淋巴结炎腮腺区腮腺炎、腮腺混合瘤或癌八、甲状旁腺功能亢进（P234-P236）八、甲状旁腺功能亢进（P234-P236）九、常见颈部肿块的诊断要点和治疗原则（P236-P237）第二章乳房疾病（P238-P246）亚甲炎桥本氏病甲亢单纯甲状腺肿甲状腺癌别名DeQuervain甲状腺炎Hashimoto甲状腺肿——大脖子病——病史1～2周上感史自身免疫病无无无BMR增高降低增高正常正常吸I率显著降低降低增高正常正常好发30～40岁30～50岁20～50岁青春期不定肿块特征一侧肿块、伴疼痛对称、无痛、质硬、对称、无痛、质软光滑结节性、不对称表面不平、吞咽移动小治疗激素、甲状腺素片甲状腺素片抗甲药、同位素手术碘、甲状腺素片手术、放疗（以金黄色葡萄球菌为主（以金黄色葡萄球菌为主）。PAGE9一、解剖生理概要（P238-P239一、解剖生理概要（P238-P239）1、形态结构半球状，第2-6肋骨水平，中央色素沉着-乳晕；15-20个腺叶，腺小叶-小腺管、腺泡；Cooper韧带。2、生理内分泌腺的靶器官，可周期变化。3、淋巴淋巴网丰富4、淋巴回流四个途径大部分淋巴液→腋窝淋巴结→锁骨下淋巴结→锁骨上淋巴结，部分上部淋巴液→锁骨下淋巴结→锁骨上淋巴结；部分内侧淋巴液→胸骨旁淋巴结；经皮下交通淋巴管→对侧乳房；乳房深部淋巴液→沿腹直肌鞘和肝镰状韧带→肝。二、乳房检查（二、乳房检查（P239-P240）1、视诊2、扪诊应循序对乳房外上（包括腋尾部）、外下、内下、内上各象限及中央区作全面检查。先查健侧，后查患侧。3、特殊检查①X线检查广泛用于普查，常用钼靶X线摄片（毛刺征）。②超声是X线检查的有效补充。③活组织病理检查常用空芯针穿刺活检术（阳性率90%-97%）。三、急性乳腺炎（P240-P241）是乳腺的急性化脓性感染，尤以初产妇更为多见。发病常在产后3～4周。1、病因有两方面原因：①乳汁淤积；②细菌入侵

2、临床表现乳房疼痛、局部红肿、发热。病人可有寒战、高热、脉搏加快，常有患侧淋巴结肿大、压痛。起初呈蜂窝织炎样表现，数天后形成脓肿。PAGE10PAGE103、治疗原则消除感染、排空乳汁。3、治疗原则消除感染、排空乳汁。①青霉素，对青霉素过敏用红霉素。②脓肿形成后，及时作脓肿切开引流。应作放射状切口，乳晕下脓肿沿乳晕边缘作弧形切口，脓腔较大时，在脓腔的最低部位再加切口作对口引流。③一般不停止哺乳，但患侧乳房应停止哺乳。若感染严重或脓肿引流后并发乳瘘，应停止哺乳。4、预防关键在于避免乳汁淤积，防止乳头损伤，保持清洁。四、乳腺囊性增生病（四、乳腺囊性增生病（P241-P242）也称慢性囊性乳腺病（简称乳腺病），常见于中年妇女。是乳腺实质的良性增生。1、病因女性激素代谢障碍，尤其是雌、孕激素比例失调。2、临床表现突出表现是乳房胀痛和肿块。具有周期性，疼痛与月经周期有关。肿块呈结节状，质韧而不硬，与周围分界不清。少数病人可有乳头浆液性或浆液血性溢液。3、诊断局限性乳腺增生病肿块明显时，要与乳腺癌相区别。后者肿块更明确，质地偏硬，与周围乳腺有较明显区别，有时有腋窝淋巴结肿大。4、治疗主要是对症治疗，可服用中药逍遥散。有乳癌高危因素，年龄大，增生明显者，可做乳房单纯切除。五、乳房良性肿瘤（P242）良性肿瘤中以纤维腺瘤为最多，其次为乳管内乳头状瘤。恶性肿瘤的98%是乳腺癌，肉瘤甚为少见（2%）。PAGE12PAGE12乳房纤维腺瘤乳管内乳头状瘤好发人群乳房纤维腺瘤乳管内乳头状瘤好发人群20-25岁40-50岁（经产妇）好发部位外上象限，约75%为单发大乳管近乳头的壶腹部，恶变率6%-8%临床表现肿块缓慢增大，表面光滑，易于推动；月经周期对其无影响一般无自觉症状，以乳头溢液（血性、暗棕色或黄色）为首发症状；瘤体小，常不能触及治疗手术切除是唯一有效的方法以手术为主，切除病变区乳管；恶变高危因素者行预防性单纯乳房切除术六、乳腺癌（P243-P246）是女性最常见的恶性肿瘤之一。1、病因雌酮及雌二醇；月经初潮年龄早、绝经年龄晚、不孕及初次足月产的年龄；遗传易感性；营养过剩、肥胖、脂肪饮食；环境因素及生活方式等。2、病理类型2、病理类型非浸润性癌：导管内癌、小叶原位癌及乳头湿疹样乳腺癌，此型属早期，预后较好；浸润性特殊癌：乳头状癌、髓样癌（伴淋巴细胞浸润）、小管癌、腺样囊性癌、黏液腺癌、鳞状细胞癌；浸润性非特殊癌：浸润性小叶癌、浸润性导管癌、硬癌、髓样癌（无淋巴细胞浸润）、单纯癌、腺癌等。此型最常见，约占80%；其它罕见癌。3、转移途径局部扩展淋巴转移最初多见于腋窝。肿大淋巴结质硬、无痛、可被推动。血运转移早期已有血运转移，最常见的远处转移依次为骨、肺、肝。经椎旁静脉系统转移4、临床表现早期为无痛、单发的小肿块。肿块质硬，表面不光滑，与周围组织分界不清楚，不易被推动。①“酒窝征”：肿瘤侵及Cooper韧带；②乳头扁平、回缩、凹陷：侵犯乳管。③“桔皮样”改变：皮下淋巴管（表浅淋巴管）被堵塞；④卫星结节：癌细胞经深层淋巴管扩散发生结节或小索。⑤铠甲状癌：癌块固定于胸壁而不易推动。2002X159．下列哪些皮肤改变是乳腺癌经淋巴道转移的表现?2002X159．下列哪些皮肤改变是乳腺癌经淋巴道转移的表现?A．局部的可凹性改变B．“橘皮样”改变C．卫星结节D．湿疹样改变炎性乳癌乳头湿疹样乳腺癌好发年龄妊娠期或哺乳期年轻妇女——症状乳腺增大，皮肤充血、发红、发热，如乳腺炎初发乳头刺痒、灼疼；以后表现乳头处呈慢性湿疹样改变：发红、溃烂、结痂，交替进行体检体温正常，乳腺肿大发红发硬，无痛，多无局限性肿块局部有或无肿块预后发展快，预后极差预后好，恶性程度低、转移少见治疗放、化疗——炎性乳癌乳头湿疹样乳腺癌炎性乳癌乳头湿疹样乳腺癌5、分期采用T(原发癌瘤)、N(区域淋巴结)、M(远处转移5、分期采用T(原发癌瘤)、N(区域淋巴结)、M(远处转移)分期法。0期：TisN0M0； 1期：T1N0M0；2期：T0-1N1M0，T2N0-1M0，T3N0M0；3期：T0-2N2M0，T3N1-2M0，T4任何NM0，任何TN3M0；4期：包括M1的任何TN。（2007A179）初步诊断是NNNNTNNNNT0233T1233T2233T2333T3333（2007A180）该病人明确诊断后，应采取的最恰当治疗是A．应用抗生素B．终止哺乳，理疗C．手术 D．放疗，化疗儿童疝，因疝环组织一般比较柔软，嵌顿后很少发生绞窄PAGE儿童疝，因疝环组织一般比较柔软，嵌顿后很少发生绞窄PAGE13手术方式切除范围淋巴清扫手术方式切除范围淋巴清扫乳腺癌根治术(Halsted手术)整个乳腺、胸大肌、胸小肌、腋窝淋巴结腋上、中、下组淋巴结乳腺癌扩大根治术(Urban手术)Halsted术外加胸廓内动、静脉及其周围淋巴结切除腋上、中、下组淋巴结及胸骨旁淋巴结手术方式切除范围淋巴清扫乳腺癌改良根治术(Patey手术)与Halsted手术比较，保留了胸大肌或同时保留胸大、小肌腋中、下组淋巴结全乳房切除术整个乳房，包括腋尾部及胸大肌筋膜无淋巴结清扫。适用原位癌、微小癌、年老体弱不宜根治者保留乳房的乳腺癌切除术完整肿块切除及腋淋巴结清扫腋淋巴结第三章：腹外疝（第三章：腹外疝（P307-P317）一、概述（P307-P308）定义：体内某个脏器或组织离开正常部位，通过形成的薄弱点、缺损或孔隙进入另一部位，称为疝。1、病因（1）腹壁强度降低；（2）腹内压力增高。2、病理解剖典型的腹外疝由疝环、疝囊、疝内容物和疝外被盖等组成。疝内容物以小肠为最多见，大网膜次之。6、预防 乳房钼靶摄片76、预防 乳房钼靶摄片7、治疗主要是手术。手术适应证为国际临床分期的0、Ⅰ、Ⅱ及部分Ⅲ期的病人。易复性疝：疝内容物很容易回纳入腹腔；难复性疝：疝内容物不能回纳或不能完全回纳入腹腔，以大网膜最多见；滑动疝的内容物为盲肠（包括阑尾）、乙状结肠或膀胱，是一种特殊类型的难复性疝。嵌顿性疝：（股疝最易嵌顿）①Richter疝（肠管壁疝）：部分肠壁嵌顿②Littre疝：小肠憩室(多是Meckel憩室)③Maydl疝（逆行性嵌顿疝）：几个肠袢呈W型④Amyand疝：疝内容物为阑尾

滑动性疝——属于难复性疝。病程较长，内容物不断进入疝囊，以至于疝内容物是疝囊壁的一部分。疝内容物常见为：盲肠（包括阑尾）、乙状结肠、膀胱PAGE14PAGE14 2003X147．下列哪些腹外疝应行紧急手术治疗2003X147．下列哪些腹外疝应行紧急手术治疗A．Littre疝B．Richter疝C．难复性疝D．嵌顿性股疝二、腹股沟疝（二、腹股沟疝（P308-P315）分斜疝和直疝两种。其中，斜疝发病率约75%-90%；腹股沟疝男女发病率之比约为15:1；右侧比左侧多见。（一）腹股沟区解剖概要1、腹股沟管解剖女性有子宫圆韧带通过，男性则有精索通过。2、直疝三角此处腹壁缺乏完整的腹肌覆盖，且腹横筋膜薄。腹股沟管直疝三角（海氏三角）股管疝名斜疝直疝股疝组成四壁三边四缘成分前壁：皮肤、皮下组织和腹外斜肌腱膜，外1／3尚有腹内斜肌覆盖；后壁：腹膜和腹横筋膜，内1／3为腹股沟镰；上壁：腹内斜肌、腹横肌的弓状下缘；下壁：腹股沟韧带和腔隙韧带外侧边：腹壁下动脉；内侧边：腹直肌外侧缘；底边：腹股沟韧带前缘：腹股沟韧带后缘：耻骨梳韧带内缘：腔隙韧带；外缘：股静脉腹内疝疝 腹外疝

腹股沟疝

5%

（二）发病机制1、先天性解剖异常鞘突不闭锁或闭锁不完全，就成为先天性斜疝的疝囊。其它腹外疝——切口疝、脐疝、白线疝其它疝——膈疝、脑疝

2、后天性腹壁薄弱或缺损任何腹外疝都存在腹横筋膜不同程度的薄弱或缺损。PAGE15PAGE15 胚胎早期睾丸胚胎早期睾丸睾丸逐渐下降鞘突下段成为睾丸固有鞘膜鞘突未闭或闭 疝锁不全即形成右侧睾丸下降比左侧略晚，鞘突闭锁也较迟斜疝直疝斜疝直疝发病年龄儿童与青壮年老年突出途径经腹股沟管突出，进入阴囊由直疝三角突出，不进入阴囊疝块外形椭圆形或梨形半球形，基底较宽压住内环不再突出仍可突出疝囊颈与腹壁下动脉关系疝囊颈在腹壁下动脉外侧疝囊颈在腹壁下动脉内侧与精索关系精索在疝囊后方精索在疝囊前外方嵌顿机会较多极少小朋友）老人（三）临床表现和诊断（四）治疗（三）临床表现和诊断除少数特殊情况外，一般均应尽早施行手术治疗。1、非手术治疗一岁以下婴儿：棉线束带或绷带压住腹股沟管内环；年老体弱或伴其他严重疾病而禁忌手术者：医用疝带顶住疝环，阻止疝块突出。2、手术治疗最有效的方法是手术修补。

（1）传统的疝修补术①疝囊高位结扎（婴幼儿疝、绞窄性斜疝只需做高位结扎）②加强或修补腹股沟管管壁加强前壁——FergusonBassiniHalsted加强后壁McVayShouldiceFerguson——加强前壁Bassini——Ferguson——加强前壁Bassini——临床应用最广泛Halsted——方法与Bassini相似McVay——适用于后壁薄弱严重的患者，或大斜疝、复发疝、直疝、股疝、老年病人Shouldice——适用于较大的成人腹股沟斜疝和直疝A．疝囊高位结扎术B．Bassini法修补术C．Halsted法修补术D．McVay法修补术E．Ferguson法修补术1997B113．股疝最恰当的手术方式是D1997B114．绞窄性斜疝局部有感染者，应选的合理手术方式是A（2）无张力疝修补术具有术后疼痛轻、恢复快、复发率低等优点。（2）无张力疝修补术具有术后疼痛轻、恢复快、复发率低等优点。（注：优点中无减少感染发生率）Bard公司生产的疝补片Plug无张力疝修补术（五）嵌顿性和绞窄性疝的处理原则1、嵌顿疝原则上紧急手术解除嵌顿；手法复位的指征：①嵌顿时间3～4h内，局部压痛不明显，无腹膜刺激征者；②年老体弱或伴有其他严重疾病而估计肠袢尚未绞窄坏死者。2、绞窄疝立即手术治疗。切除坏死肠管，一期肠吻合，但一般不作一期疝修补术。3、手术注意事项①肠袢较多，警惕逆行性嵌顿；②活力可疑肠管不宜送回；③仔细探查肠管；④肠切除吻合术后不宜做疝修补。

三、股疝（P315-P316）疝囊通过股环、经股管向卵圆窝突出的疝，称为股疝。多见于40岁以上妇女。妊娠是主要原因。1、股管解剖概要上口称股环，下口为卵圆窝。2、病理解剖股管几乎是垂直的，且股环本身较小，因此股疝容易嵌顿，嵌顿者高达60%。PAGE17PAGE173、临床表现疝块不大，一半球形的突起；因疝囊颈较小，咳嗽冲击感不明显。3、临床表现疝块不大，一半球形的突起；因疝囊颈较小，咳嗽冲击感不明显。4、鉴别诊断应与腹股沟斜疝鉴别（斜疝位于腹股沟韧带上内方，股疝位于腹股沟韧带下外方）。5、治疗股疝容易嵌顿，又可迅速发展为绞窄性。因此，应及时手术治疗。最常用的手术是McVay修补法。四、切口疝（P316-P317）切口疝是发生于腹壁手术切口处的疝，占腹外疝的第三位。最常发生在经腹直肌切口。腹部切口疝多见于腹部纵行切口。手术操作不当是导致切口疝的重要原因。无完整疝囊，疝环比较宽大，很少发生嵌顿。治疗原则是手术修补。第四章：腹部损伤（第四章：腹部损伤（P318-P328）第一节

腹部损伤

一、分类1、开放性损伤；2、闭合性损伤。二、临床表现实质器官：腹腔内或腹膜后出血；空腔脏器：弥漫性腹膜炎。尽量保留脾。PAGE18尽量保留脾。PAGE18三、诊断1、腹内脏器损伤的可能征象三、诊断1、腹内脏器损伤的可能征象早期出现休克，尤其是出血性休克。持续性甚至进行性的腹部剧痛，伴恶心、呕吐。明显腹膜刺激征。有气腹表现。腹部出现移动性浊音。有便血，呕血，尿血者。直肠指检指套染血，或前壁有压痛或波动感者。2、诊断性腹腔穿刺和腹腔灌洗术阳性（90%）。3、剖腹探查的指征①全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率增快，体温及白细胞计数上升，或红细胞计数进行性下降者。②腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大者。③肠鸣音逐渐减弱、消失或腹部逐渐膨隆。④膈下有游离气体，肝浊音界缩小或消失，或者出现移动性浊音。⑤积极抗休克后情况不见好转或继续恶化者。⑥消化道出血者。⑦腹腔穿刺抽出气体、不凝血、胆汁、胃肠内容物等。⑧直肠指检有明显触痛。四、治疗1四、治疗1、腹部创伤伴休克的病人；2、创伤探查及处理的顺序：实质空腔脏器同时损伤，探查处理均为先实质后空腔；空腔脏器内部损伤，先探查污染轻的，但先处理污染重的。第二节常见内脏损伤的特征和处理一、脾损伤在腹部创伤中高达40-50%；在闭合性伤中，占首位（20-40%），在开放性损伤中，占10%。1、分类中央型破裂：脾实质深部破裂，继发感染，吸收机化；被膜下破裂：延迟性脾破裂，吸收机化；真性破裂：占85%，被膜与实质同时破裂。

2、好发部位多见于脾上级及膈面。3、处理方法无休克、裂伤比较局限、表浅，无其他合并伤，可行保守治疗。不符合保守治疗者，应立即手术。延迟性脾破裂（一般发生在伤后2周）立即手术。4、脾切除术后凶险性感染（OPSI）主要发生在婴幼儿；以肺炎球菌为主要病原；可致死。保证生命的原则下，PAGE19PAGE19脾脏真性破裂（85%），箭头示脾脏包膜中断脾脏真性破裂（85%），箭头示脾脏包膜中断1998A83．有关脾破裂，哪项是错误的？A．发病率占腹部损伤的40％～50％B．真性破裂约占脾破裂的85％C．脾破裂的治疗原则是紧急手术处理D．成人脾切除术后，暴发型感染的发病率一般认为不超过1％E．脾切除术后暴发型感染以大肠杆菌为主要病原二、肝损伤在腹部开放性伤中，二、肝损伤在腹部开放性伤中，占首位（15～20%）。1、病理分型真性破裂、包膜下血肿。2、临床表现腹腔内出血；胆汁外溢致腹膜炎体征；胆道出血致黑便、呕血。3、处理紧急手术；清创、止血、消除胆汁溢漏、建立通畅引流。4、并发症继发性肝脓肿。肝完全破裂：肝表面不平整，胞膜回声线中断H:血肿（方向盘伤）约占腹部损伤的1％-2％。由于胰腺位置深而隐蔽，早期不易发现，故死亡率高达20％。出现明显的腹膜刺激征。立即手术治疗；止血、控制胰腺外分泌及处理合并症；术中应放置通畅引流。

第五章：急性化脓性腹膜炎（P329-P336）E．先发热后腹痛PAGEE．先发热后腹痛PAGE20一、急性弥漫性腹膜炎1、解剖生理概要一、急性弥漫性腹膜炎1、解剖生理概要壁腹膜由肋间神经和腰神经支配，对刺激敏感，痛觉定位准确；脏腹膜由交感和迷走神经末梢支配，对牵拉反射较为敏感。2、病因继发性腹膜炎（最常见）①致病菌：大肠杆菌最常见，但多以混合感染为主；原发性腹膜炎①腹腔内无原发病灶；②致病菌：溶血性链球菌最常见。3、病理生理3、病理生理腹膜充血、水肿→浆液性渗出液→巨噬细胞、中性粒细胞+坏死组织、细菌和凝固的纤维蛋白→渗出液变混浊而成为脓液。4、临床表现①腹痛（持续性剧烈腹痛，以原发病灶最为显著）；②恶心呕吐；③压痛、反跳痛、肌紧张是标志性体征；④其它。5、诊断肠麻痹的征象；膈下游离气体；腹腔穿刺抽液或腹腔灌洗；直肠指检。6、治疗非手术治疗：①半卧位（促使渗出液流向盆腔，减少吸收并减轻中毒症状，有利于局限和引流）；②禁食、胃肠减压；③纠正水、电解质紊乱。手术治疗。二、腹腔脓肿膈下脓肿盆腔脓肿肠间脓肿二、腹腔脓肿膈下脓肿盆腔脓肿肠间脓肿病因脓液积聚脓液积聚肠袢间膈下产生胸膜炎直肠膀胱刺激；直肠指检触及波动肿物腹部化脓感染症状治疗B超引导穿刺经肛门或后穹隆引流穿刺抽脓疼痛剧烈而持续阵发性腹痛，逐渐加重C．改变体位可使腹痛缓解D．原发病变部位疼痛不明显⑦十二指肠溃疡出血—球部后壁PAGE⑦十二指肠溃疡出血—球部后壁PAGE21三、腹腔间隔室综合征（ACS三、腹腔间隔室综合征（ACS）1、定义正常人腹内压接近大气压，为5~7mmHg。腹内压≥12mmHg为腹腔高压，腹内压≥20mmHg伴有与腹腔高压有关的器官衰竭为腹腔间隔室综合征。2、手术治疗指征非手术治疗无效，腹内压持续>25mmHg且威胁生命时，应施行腹腔开放术。第六章：胃十二指肠疾病（P337-P354）一、胃的解剖生理二、十二指肠的解剖生理一、胃的解剖生理二、十二指肠的解剖生理

胃十二指肠溃疡病

一、概述1、几种消化疾病的好发部位①胃癌—胃窦；②胃溃疡—胃小弯（胃角处）；③十二指肠溃疡—球部前壁；④胃溃疡穿孔—胃小弯；⑤十二指肠溃疡穿孔—球部前壁；⑥胃溃疡出血—胃小弯；PAGE22PAGE222、手术适应证及方法适应证2、手术适应证及方法适应证胃十二指肠溃疡保守治疗无效或并发穿孔、出血、幽门梗阻、癌变者。手术方法胃大部切除术，包括胃组织的切除和重建胃肠连续性。十二指肠的急性溃疡二、手术方式及注意事项1二、手术方式及注意事项1、胃大部分切除术毕罗(Billroth)氏Ⅰ式毕罗(Billroth)氏Ⅱ式胃大部切除术后胃-空肠Roux-en-Y吻合（≈毕罗氏III式）胃大部切除术切除范围：胃的远侧的2/3～3/4。病灶本身可旷置。毕（Billroth）Ⅰ式胃大部切除术方法的变迁PAGE23PAGE23毕（Billroth）Ⅰ式毕（Billroth）Ⅱ式年份1881年1885年适用多用于胃溃疡胃十二指肠溃疡，优点并发症少切除多少不因吻合张力而限制，溃疡复发的机会较少缺点复发率高，吻合口张力高操作较复杂，胃空肠吻合后解剖生理改变较多，并发症可能较多霍（Hoffmeister霍（Hoffmeister）氏法结肠后，部分胃断端与空肠吻合，输入段对小弯侧波（Polya）氏法结肠后，全部胃断端与空肠吻合，输入段对小弯侧莫（Moynihan）氏法结肠前，全部胃断端与空肠吻合，输入段对大弯侧艾（v．Eiselsberg）氏法结肠前，部分胃断端与空肠吻合，输入段对小弯侧记忆技巧分析：胃大部切除术后胃空肠Roux-en-Y吻合

迷走神经切断术毕Ⅱ式常用的几种胃肠重建方法：即远端胃大部切除后，缝合关闭十二指肠残端，在距十二指肠悬韧带10～15距此吻合口以下45～60cm空肠与空肠近侧断端吻合。此法有毕Ⅱ式常用的几种胃肠重建方法：进入残胃，减少反流性胃炎发生的优点。PAGE24PAGE24三、急性胃十二指肠溃疡穿孔1、临床表现三、急性胃十二指肠溃疡穿孔1、临床表现可有诱发因素。多在夜间空腹或饱食后突然发生，表现为骤起上腹部刀割样剧痛，迅速波及全腹，可有面色苍白、出冷汗、脉搏细速、血压下降等表现。腹式呼吸减弱或消失；呈“板样”强直，可有移动性浊音；肠鸣音消失或明显减弱。X线可见膈下新月状游离气体影。2、治疗非手术治疗①持续胃肠减压；②输液；③抗生素控制感染；④经静脉制酸药物。非手术治疗6-8小时后病情仍加重，应立即手术治疗。手术治疗①单纯穿孔缝合术；②彻底性溃疡手术。四、胃十二指肠溃疡大出血是上消化道大出血中最常见原因，约占四、胃十二指肠溃疡大出血是上消化道大出血中最常见原因，约占50%以上。1、临床表现主要症状是呕血和解柏油样黑便。2、治疗补充血容量；留置鼻胃管，注入含去甲肾上腺素的生理盐水溶液。急诊纤维胃镜检查；止血、制酸、生长抑素等药物的应用。急症手术止血手术指征为：①经积极非手术治疗无效者；②出血速度快，短期内出现休克症状者；③高龄患者伴有动脉硬化，出血自行停止可能性小；④经过非手术治疗出血已停止，但短期内可能再次出血者。1996A88．胃十二指肠溃疡大出血合并下列何种情况不属必须积极进行手术治疗的范围？Ａ．出血急剧，短期内出现休克Ｂ．不久前曾发生过类似的大出血Ｃ．伴有动脉硬化症的60岁以上老人Ｄ．正在进行胃十二指肠药物治疗的病人Ｅ．同时存在幽门括约肌反射性痉挛

五、术后并发症（一）术后早期并发症1、术后胃出血2、胃排空障碍迷走神经切断术后胃的排空障碍。3、胃壁缺血坏死、吻合口破裂或瘘4、十二指肠残端破裂5、术后梗阻有吻合口梗阻和输入襻、输出襻梗阻，后两者见于毕Ⅱ式胃大部切除术后。PAGE25PAGE25分类临床表现处理原则分类临床表现处理原则梗阻急性完全性呕吐量少，不含胆汁；可扪及包块立即手术治疗慢性不全性大量呕吐，为胆汁，几乎不含食物保守治疗为主输出襻梗阻上腹部饱胀，呕吐含胆汁的胃内容物保守治疗为主吻合口梗阻呕吐物含食物，不含胆汁保守治疗为主（2013A80（2013A80）女性，55岁。10天前行胃癌根治术，术后3天拔出胃管开始进流食。3天来进食后半小时出现右上腹胀痛，伴呕吐，吐出物为大量胆汁，吐后症状缓解。此患者最可能的诊断是B.慢性输入袢梗阻C.输出袢梗阻D.吻合口梗阻（二）远期并发症1、碱性反流性胃炎由于毕Ⅱ式术后碱性胆汁、胰液流入胃中，破坏胃粘膜屏障，导致胃粘膜充血、水肿、糜烂等改变。主要表现为：（三联征）上腹或胸骨后烧灼痛；呕吐胆汁样液和体重减轻。抑酸剂治疗无效。可服用胃粘膜保护剂（硫糖铝）、胃动力药（多潘立酮）。几种术后梗阻的鉴别2001X159．胃大部切除术后碱性反流性胃炎的典型临床表现是几种术后梗阻的鉴别A．剑突下持续烧灼痛，进食后加重，抗酸剂无效B．胆汁性呕吐，呕吐后疼痛依旧C．脂肪泻D．体重减轻

2、倾倒综合征①早期倾倒综合征（餐后半小时内）：心悸、心动过速、出汗、无力、面色苍白等一过性血容量不足表现；②晚期倾倒综合征（餐后2-4小时内）：头昏、苍白、出冷汗、脉细弱甚至有晕厥等。由于胃排空过快，含糖食物快速进入小肠，刺激胰岛素大量分泌，继而出现反应性低血糖综合征。PAGE27PAGE27早期倾倒症晚期倾倒症与饮食关系早期倾倒症晚期倾倒症与饮食关系食后半小时内食后2～4小时病发时间30～45分钟30～40分钟主要症状上腹胀闷,出汗,发热,心跳头晕,上腹空虚感,恶心诱发原因过量食物糖类食物缓解方法平卧休息进食特别是糖加重素因更多的食物运动发病原理机械性牵引刺激低血糖3、溃疡复发表现为溃疡病症状再现，有腹痛及出血。可采用制酸剂、抗HP感染保守治疗，无效者可再次手术。4、营养性并发症体重减轻、营养不良、铁与维生素B12吸收障碍及影响脂肪的吸收。5、残胃癌胃十二指肠溃疡病人行胃大部切除术后5年以上，残余胃发生的原发癌称残胃癌。可能与残胃常有萎缩性胃炎有关。一旦确诊应采用手术治疗。第二节胃良、恶性肿瘤第二节胃良、恶性肿瘤一、胃癌好发年龄在50岁以上，男女发病率之比为2:1。1、病因地域环境：西北、东部沿海地区发病率最高。饮食生活因素：熏烤、盐腌食品，吸烟。幽门螺杆菌感染慢性疾病和癌前病变：胃息肉分为炎性息肉、增生性息肉和腺瘤，胃腺瘤的癌变率为10-20%；萎缩性胃炎；残胃。遗传和基因类型 定义早期胃癌凡病变仅累及粘膜及粘膜下层者，类型 定义早期胃癌凡病变仅累及粘膜及粘膜下层者，不论病灶大小、有无淋巴结转移的癌进展期胃癌病变超过粘膜下层的癌小胃癌 直径＜1.0cm的胃癌微小胃癌直径＜0.5cm的胃癌一点癌 癌灶更小仅在胃镜粘膜活检时诊断为癌，但切除后的胃标本虽经全粘膜取材未见癌组织皮革胃 弥漫浸润型胃癌累及全胃时，整个胃壁僵硬如革囊状。恶性程度最高，发生淋巴结转移早早期胃癌进展期胃癌Ⅰ型隆起型息肉型（肿块型）Ⅱ型表浅型溃疡局限型Ⅲ型凹陷型溃疡浸润型Ⅳ型——弥漫浸润型弥漫的胃腺癌，胃“皮革样”外观 3弥漫的胃腺癌，胃“皮革样”外观3、转移途径直接浸润淋巴结转移：占转移的70%。通常为循序渐进：先由原发部位经淋巴网向胃周淋巴结转移，继而沿血管周围淋巴结向心性转移，并可向更远重要血管周围转移；偶有跳跃式转移：终末期胃癌可经胸导管向左锁骨上淋巴结转移，或转移至脐部。血行转移：发生较晚，最常见是肝转移。腹腔种植：卵巢转移性肿瘤（Krukenberg瘤）。4、临床表现4、临床表现早期多无明显症状，可出现上腹部不适，进食后饱胀恶心等；随之出现上腹疼痛加重，食欲下降、乏力、消瘦，体重减轻；晚期可触及上腹部质硬、固定的肿块，锁骨上淋巴结肿大。6、治疗早期胃癌的内镜下治疗6、治疗早期胃癌的内镜下治疗直径小于2cm的无溃疡表现的分化型黏膜内癌，行内镜下胃黏膜切除术。手术治疗根治性手术①切除范围：胃切断线必须距肿瘤边缘5cm以上；十二指肠侧或食管侧的切线应距离幽门或贲门3-4cm。②清除胃周淋巴结；③手术方式：根治性远端胃切除术（切胃的3/4-4/5）、根治性全胃切除术。姑息性手术（3）化疗适应证：用于不可切除性复发性或姑息手术后X线钡餐检查（常用）；纤维胃镜检查（最有效）；腹部超声；螺旋CT与正电子发射成像检查。PAGE29PAGE29二、胃的其它肿瘤二、胃的其它肿瘤胃淋巴瘤胃肠道间质瘤(GIST)胃淋巴瘤胃肠道间质瘤(GIST)胃的良性肿瘤好发45-60岁，男性好发50岁以上占胃肿瘤的2%病因HP与MALT淋巴瘤密切相关最常见的间叶源性肿瘤，CD117阳性分为黏膜上皮细胞性和间叶组织性病理以B淋巴细胞为主，胃远端后壁和小弯多发膨胀性生长，呈结节状常见类型：胃腺瘤、平滑肌瘤临表上腹痛、伴有恶病质上腹部不适、溃疡、腹部肿块、出血上腹部不适、腹痛，出血、腹部肿块诊断肿块虽大仍可见蠕动通过病变处呈凸向腔内的类圆形充盈缺损胃镜可确诊治疗早期：抗HP；抗生素无效：放、化疗首选手术手术切除第三节胃十二指肠其他疾病第七章：小肠疾病（第七章：小肠疾病（P355-P369）第一节肠梗阻（P358-P365）3、按梗阻部位分类3、按梗阻部位分类高位（空肠）梗阻低位小肠（回肠）梗阻结肠梗阻肠扭转（肠襻两端完全阻塞）和结肠肿瘤（远端出现梗阻，近端存在回盲瓣）均可致闭襻性肠梗阻，容易引起肠管绞窄坏死。4、根据病程发展快慢及梗阻程度分类急性肠梗阻：多为完全性梗阻；慢性肠梗阻：多为不全性梗阻。1、按梗阻原因分类机械性肠梗阻：最常见，其中又以粘连性肠梗阻最常见；动力性肠梗阻：弥漫性腹膜炎、腹部大手术、腹膜后血肿、感染等所致麻痹性肠梗阻；铅中毒等所致痉挛性肠梗阻；血运性肠梗阻：肠管血运障碍继而麻痹而发生的肠梗阻。2、按肠壁血运有无障碍分类单纯性肠梗阻：无肠管血运障碍。绞窄性肠梗阻：血运障碍可致肠坏死、穿孔。 二、病理生理1二、病理生理1、局部变化肠管膨胀；肠壁有血性渗出物渗出；肠管坏死呈紫黑色，粪臭样渗出物，并可溃破穿孔。2、全身变化水、电解质和酸碱失衡：高位梗阻可致代碱，低位梗阻可致代酸；血容量下降；休克：低血容量性休克和中毒性休克；呼吸和循环功能障碍。三、临床表现1三、临床表现1、症状腹痛：阵发性绞痛→持续性腹痛；呕吐：高位梗阻呕吐较早、较频繁；低位小肠梗阻呕吐较晚；腹胀：高位梗阻腹胀不明显；肛门停止排气排便。2、体征机械性肠梗阻可见胃肠型和蠕动波，肠鸣音亢进，有金属音或气过水声；麻痹性肠梗阻时肠鸣音减弱或消失。绞窄性肠梗阻的诊断依据：①腹痛急骤，初始即为持续性剧烈疼痛。②病情发展迅速，早期出现休克，抗休克后改善不明显。③有腹膜炎表现，体温上升、脉率增快、白细胞计数增高。④腹胀不对称，腹部有局部隆起或触及有压痛的肿块（孤立胀大的肠襻）。⑤呕吐出现早而频繁，呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排出物为血性，腹腔穿刺抽出血性液体。⑥腹部X线检查见孤立扩大的肠襻。⑦经积极的非手术治疗症状体征无明显改善。分类病理及临表诊断分类病理及临表诊断治疗粘连性最多见）腹部手术或感染史，多在术后3-4日机械性肠梗阻表现；可有腹膜刺激征非手术为主蛔虫性儿童多发；临表为脐周阵发性腹痛和呕吐单纯性不完全机械肠梗阻；阵发腹痛和呕吐，腹胀不明显、腹肌不紧张非手术为主肠扭转常见的有小肠和乙状结肠扭转小肠扭转多见于青壮年，表现为高位肠梗阻；乙状结肠扭转多见于男性老年人，为低位肠梗阻易绞窄，应及时手术肠套叠最多见回肠末端套入结肠；多见＜2岁儿童（80%）X线：杯口状阴影；阵发性腹痛、果酱样大便、腊肠样包块空气（或钡剂）灌肠治疗，疗效90%以上；手术PAGE31PAGE31第二节（第二节（P356-P358）一、肠结核⒈病理：多继发于肺结核，好发于回肠末端和回盲部。⒉临床表现：右下腹及脐周慢性腹痛，可及肿块及压痛，腹泻与便秘交替。二、伤寒肠穿孔病变最显著处在回肠末段；集合淋巴结坏死，粘膜脱落成溃疡。三、克罗恩病⒈病理：回肠末段多见，节段性分布；裂沟状深溃疡，粘膜呈鹅卵石状。⒉临床表现：起病缓慢、病史长；腹痛、腹泻、低热、体重下降、大便隐血阳性，但一般无便血；腹内包块及不全梗阻。第三节肠系膜血管缺血性疾病第三节肠系膜血管缺血性疾病（P365-P366）一、病因1、肠系膜上动脉栓塞，最常见，其中栓子多来自心脏；2、肠系膜上动脉血栓形成；3、肠系膜上静脉血栓形成。本病发生于肠系膜上动脉者多于肠系膜静脉，临床上表现为血运性肠梗阻。二、临床表现和诊断早期表现为突然剧烈的腹部绞痛，恶心呕吐频繁，腹泻。其特点是严重的症状与轻微的体征不相称。晚期出现腹膜刺激征，可有血性呕吐物或血便。多数患者有冠心病或风心病史，栓子来源心内膜炎、房颤等心源性疾病。选择性动脉造影是首选的检查方法。

正常肠系膜上动脉造影三、治疗1、支持治疗三、治疗1、支持治疗禁食、静脉营养支持、抗感染、抗凝。2、手术治疗肠系膜上动脉栓塞可行取栓术；血栓形成则可行血栓内膜切除、肠系膜上动脉-腹主动脉“搭桥”手术；肠坏死或者肠系膜上静脉血栓形成需施行肠切除术。A．嵌顿性股疝B．肠蛔虫团堵塞C．急性乙状结肠扭转D．急性肠套叠E．肠系膜上动脉栓塞2001B113.常以单纯机械性不完全性肠梗阻为表现的是B2001B114.以严重的症状和轻微的腹部体征不相称为其特点的是E第八章：阑尾疾病（第八章：阑尾疾病（P370-P378）一、阑尾应用解剖1、阑尾动脉属于终末动脉，故易致阑尾坏疽穿孔。2、阑尾静脉炎症可经过阑尾静脉→门静脉；故可引起门静脉炎、肝脓肿。3、神经支配阑尾传入神经的脊髓节段在T10、T11，故急性阑尾炎发病起始出现脐周牵涉痛；6～8h后炎症刺激壁层腹膜致右下腹痛。二、急性阑尾炎1、病因阑尾腔阻塞：最常见的病因；其中又以淋巴滤泡增生最多见，其次为粪石。细菌入侵：肠道内的各种革兰阴性杆菌和厌氧菌。2、临床病理分型PAGE32PAGE32病理类型病变部位病理改变病理类型病变部位病理改变并发症急性局限于粘膜和粘膜下层轻度肿胀，少量纤维素性渗出物无急性累及阑尾各层，小脓肿腔内积脓，明显肿胀，脓性渗出物局限性腹膜炎坏疽性重型，根部或尖部，穿孔坏死，腔内积脓压力高，血运障碍急性弥漫性腹膜炎周围脓肿阑尾炎坏疽穿孔被大网膜包裹粘连形成急性化脓性阑尾炎外观3、转归3、转归消退或转为慢性；周围脓肿；弥漫性腹膜炎；门静脉炎；内、外瘘。4、临床表现转移性右下腹痛：典型症状。右下腹固定性压痛：最常见体征。腹膜刺激征：反跳痛（Blumberg征）、腹肌紧张、肠鸣音减弱或消失。提示炎症加重。5、诊断腰大肌试验：阳性提示阑尾位置较深；闭孔内肌试验：阳性提示阑尾位置较低；结肠充气试验：急性阑尾炎时可阳性，但阴性不能排除诊断。直肠指检：压痛常在直肠右前方；形成周围脓肿可触及痛性肿块。1999A89．下列可协助诊断急性阑尾炎的体征中，哪项不正确？右下腹固定压痛是阑尾炎的主要体征右下腹腹膜刺激征提示阑尾炎症已不是早期阶段C．腰大肌试验阳性提示阑尾位置较深D．闭孔内肌试验阳性提示阑尾位置较低E．结肠充气试验阴性可排除阑尾炎诊断

6、治疗手术治疗一旦确诊早期施行阑尾切除术，一期缝合。非手术治疗急性单纯性阑尾炎及早期阶段的阑尾炎。阑尾周围脓肿抗生素，抽脓、置管引流；严重者切开引流。PAGE33PAGE33阑尾切除术 体位和切口阑尾切除术体位和切口切开腹壁各层寻找阑尾切开腹壁各层寻找阑尾处理系膜 处理阑尾根部PAGE35PAGE35切断根部 切断根部切断根部切断根部关腹急性阑尾炎的并发症：关腹急性阑尾炎的并发症：腹腔脓肿、内外瘘形成、门静脉炎、肝脓肿、腹膜炎等。阑尾切除术后的并发症：腹腔内出血、切口感染、粘连性肠梗阻、阑尾残株炎、粪瘘等。三、特殊类型阑尾炎类型临床表现特点三、特殊类型阑尾炎类型临床表现特点新生儿阑尾炎少见穿孔率和死亡率高小儿阑尾炎有局部压痛和肌紧张发展快且重，穿孔率、死亡率高妊娠期阑尾炎腹膜刺激征不明显，炎症不宜局限威胁母子安全，应早期切除老年人阑尾炎临床表现轻而病变重及时手术治疗慢性阑尾炎淋巴和嗜酸粒细胞为主的慢性炎症。典型表现：经常性右下腹疼痛和固定压痛早手术治疗A．腹腔脓肿B．腹腔内出血C．内瘘形成D．外瘘形成E．门静脉炎55、直肠肛管周围间隙是感染的常见部位。6、直肠肛管的血管、淋巴和神经第九章：结、直肠与肛管疾病（P379-P410第九章：结、直肠与肛管疾病（P379-P410）第一节解剖、生理概要及检查方法一、解剖生理概要1一、解剖生理概要1、结肠三个解剖标志，结肠袋、肠脂垂和结肠带。2、直肠分为上段和下段直肠，以腹膜返折为界。3、肛管齿状线是直肠与肛管的交界线。齿状线上、下的血管、神经及淋巴来源都不同，是重要的解剖学标志。4、直肠肛管肌肛管内括约肌属不随意肌，肛管外括约肌属随意肌。肛管直肠环由肛管内括约肌、直肠壁纵肌的下部、肛管外括约肌的深部和邻近的部分肛提肌（耻骨直肠肌）纤维共同组成的肌环。齿状线以上齿状线以下动脉直肠上、下动脉肛管动脉静脉直肠上静脉、门静脉直肠下静脉、肛管静脉淋巴上组下组神经交感神经和副交感神经阴部神经PAGE36PAGE36二、结、直肠及肛管检查方法1、常见检查二、结、直肠及肛管检查方法1、常见检查检查最常用。③截石位手术常用。④蹲位，检查内痔、脱肛和直肠息肉等。⑤弯腰前俯位，是肛门视诊最常见。2、直肠指诊是简单而重要的临床检查方法，对及早发现肛管、直肠癌意义重大。内痔多不易扪及。第二节肛肠外科常见良性疾病（肛裂、直肠肛管周围脓肿、肛瘘、痔和直肠脱垂）一、肛裂（一、肛裂（P397-P399）1、定义齿状线下肛管皮肤层裂伤后形成的小溃疡。2、好发部位好发于肛管后正中部（截石位6点）。3、临床表现最重要表现：疼痛、便秘和出血。排便时疼痛（周期性），便后滴血后厕纸染血。肛裂三联征：肛裂，前哨痔，肛乳头肥大。，4、治疗，非手术治疗解除括约肌痉挛，止痛，帮助排便，促使局部愈合。方法：温水坐浴、通便、扩肛。手术治疗肛裂切除术和肛管内括约肌切断术。

2001A87．下列关于肛裂的叙述，哪项是正确的?肛裂是肛管部深达肌层的小溃疡肛裂、前哨痔和齿状线上相应的乳头肥大称为肛裂“三联征”C．主要症状是排便时出血D．绝大多数发生在肛管前正中部E．手术切除肛裂是治疗急性肛裂惟一有效的方法二、直肠肛管周围脓肿（P399-P401二、直肠肛管周围脓肿（P399-P401）1、定义是指直肠肛管周围软组织内或其周围间隙发生的急性化脓性感染，并形成脓肿。类型局部症状全身症状肛门周围脓肿（最常见）性疼痛不明显坐骨肛管间隙脓肿明显明显骨盆直肠间隙脓肿不明显较重其他便疼痛加重染症状3、治疗3、治疗非手术治疗：①抗生素治疗（针对革兰阴性杆菌）；②温水坐浴；③局部理疗；④口服缓泻剂或石蜡油以减轻排便时疼痛。手术治疗脓肿切开引流是主要方法，一旦诊断明确，即应切开引流。70%会形成肛瘘。三、肛瘘（P401-P404）1、定义是指肛门直肠周围的肉芽肿性管道，由内口、瘘管、外口三部分组成。多见青壮年男性。2、临床表现22、临床表现瘘外口流出少量脓性、血性、黏液性分泌物为主要症状。肛瘘的四种解剖类型：（1）肛管括约肌间型（约占70%）；（2）经肛管括约肌型（25%）；肛管括约肌上型（4%）；肛管括约肌外型（1%）。

3、治疗肛瘘极少自愈，不治疗会反复发作直肠肛管周围脓肿甚至癌变，治疗方法主要有两种。堵塞法。手术治疗：原则是将瘘管切开，形成敞开的创面，促使愈合。手术关键是尽量减少肛门括约肌损伤，防止肛门失禁，同时避免瘘的复发。PAGE39PAGE39①瘘管切开术：适用于低位肛瘘。②挂线疗法：适用于距肛门3-5①瘘管切开术：适用于低位肛瘘。②挂线疗法：适用于距肛门3-5cm内，它的最大优点是不会造成肛门失禁。③肛瘘切除术：适用于低位单纯性肛瘘。四、痔（P404-P407）痔是最常见的肛肠疾病。1、分类内痔外痔混合痔2、好发部位2、好发部位截石位3、7、11点如检查时取膝胸位，则以后方中点为12点，前方中点为6点，记录方法与截石位相反即：膝胸位1、5、9点内痔的分度I度便时带血、喷射状出血，便后出血停止。无痔脱出Ⅱ度常有便血；排便时有痔脱出，便后可自行还纳Ⅲ度偶有便血；排便、咳嗽、劳累痔脱出，需用手还纳IV度偶有便血；痔脱出不能还纳3、痔的临床表现（1）3、痔的临床表现（1）内痔出血和脱出，可伴发排便困难，可发生血栓、嵌顿。混合痔内痔发展到Ⅲ度以上时多形成混合痔。混合痔加重，脱出的痔块在肛周呈梅花或环状，称为环状痔。

4、诊断主要靠肛门直肠检查，首先做肛门视诊。痔应与下列疾病鉴别：①直肠癌；②直肠息肉；③直肠脱垂。5、治疗应遵循三个原则：①无症状的痔无需治疗；②有症状的痔重在减轻或消除症状，而非根治；③以保守治疗为主。一般治疗增加纤维性食物，改变不良的大便习惯。注射疗法治疗Ⅰ一般治疗增加纤维性食物，改变不良的大便习惯。注射疗法治疗Ⅰ、Ⅱ度出血性内痔的效果较好。红外线凝固疗法适用于Ⅰ、Ⅱ度内痔。胶圈套扎疗法可用于治疗Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度内痔。多普勒超声引导下痔动脉结扎术适用于Ⅱ-Ⅳ度的内痔。手术疗法痔单纯切除术；吻合器痔固定术（PPH）；血栓外痔剥离术。吻合器痔上粘膜切除术（PPH）原理：在保留肛垫组织下，将部分内痔及痔上黏膜、黏膜下层组织环切约3~4cm，同时吻合。达到了阻断痔供应血管血流的同时，将滑脱组织悬吊固定的目的适用症：Ⅱ、Ⅲ度内痔，环状痔和部分Ⅳ度内痔。五、直肠脱垂（P407-P408）1、定义直肠壁部分或全层向下移位，称为直肠脱垂。直肠壁部分下移，即直肠黏膜下移，称黏膜脱垂或不完全脱垂；直肠壁全层下移称完全脱垂。2、临床表现主要症状为直肠黏膜自肛门脱出。初发时排便时脱出，便后自行复位，以后需用手才能托回肛门内，伴有排便不尽和下坠感。最后在咳嗽、用力甚至站立时亦可脱出。3、治疗非手术治疗；注射治疗；手术治疗（成人完全性脱垂）。

第三节

结、直肠癌PAGE41PAGE41一、结肠癌（P387-P390一、结肠癌（P387-P390）发生发展是一个多步骤、多阶段及多基因参与的细胞遗传性疾病。从腺瘤到癌的演变过程约经历10-15年。1、病理与分型形态学分为：①隆起型：向周围浸润少，预后较好；②浸润型：分化程度低，转移早预后差；③溃疡型：是常见类型，占50%以上。大体形态分型肿块型 浸润型溃疡型组织学分为：①腺癌：大多数，以组织学分为：①腺癌：大多数，以管状腺癌、乳头状腺癌为主，黏液腺癌和印戒细胞癌恶性程度高，预后差；②腺鳞癌：较少见，主要位于直肠下段和肛管；③未分化癌：细胞排列无规则，癌细胞较小，预后最差。2、临床病理分期TNM分期法，分期基本能够客观反映其预后。3、转移主要为经淋巴转移（结肠壁和结肠旁淋巴结→肠系膜血管周围和肠系膜血管根部淋巴结）；血行转移多见于肝。组织学分型 腺癌 粘液癌 未分化癌4、临床表现排便习惯与粪便性状的改变：最早出现。腹痛：也是早期症状之一。腹部肿块；肠梗阻症状：一般属中晚期症状，多为慢性低位不完全梗阻。全身症状：贫血、消瘦、乏力、低热等。右侧癌以全身症状、腹痛、腹部肿块为主要表现；左侧癌是以肠梗阻、排便习惯与粪便性状改变等症状为显著。

5、诊断凡40岁以上有以下任一表现者应列为高危人群。①Ⅰ级亲属有结直肠癌史者；②有癌症史或肠道腺瘤或息肉史；③大便隐血试验阳性者。辅助检查：X线钡剂灌肠；结肠镜；B超；CTCEA和CA19-9：意义在于判断预后和复发。6、治疗以手术切除为主的综合治疗。6、治疗以手术切除为主的综合治疗。（1）结肠癌根治性手术①右半结肠切除术；②横结肠切除术；③左半结肠切除术；④乙状结肠癌的根治切除术。结肠癌的预后较好。并发急性肠梗阻的手术①右侧结肠癌作右半结肠切除一期回肠结肠吻合术。②左侧结肠癌并发急性肠梗阻时，一般应在梗阻部位的近侧作横结肠造口（若肠管扩张、水肿明显，可行近端造口、远端封闭），再二期手术行根治性切除。化学药物治疗。其它辅助治疗。二、直肠癌（二、直肠癌（P390-P394）中国人直肠癌有三个特点：①直肠癌比结肠癌发生率高，约60%；②低位直肠癌所占的比例高，约占60%-75%；绝大多数癌肿可在直肠指诊时触及；③青年人（＜30岁）直肠癌比例高，约10%-15%。临床上将直肠癌分为：低位直肠癌（距肛缘5cm以内）；中位直肠癌（距肛缘5-10cm）；高位直肠癌（距肛缘10cm以上）。1、病理及分型大体分型、组织学分型和临床病理分期与结肠癌相同。2、扩散与转移直接浸润淋巴转移：最主要。血行转移种植转移3、临床表现癌肿破溃形成溃疡或感染时才出现症状。直肠刺激症状：排便习惯改变；便前肛门有下坠感、里急后重、排便不尽感；肠腔狭窄症状：初时大便变形，变细，当造成肠管部分梗阻后，有腹胀、肠鸣音亢进等肠梗阻表现；癌肿破溃感染症状：便血及粘液，甚至有脓血便；癌肿侵犯周围组织或转移远处器官引起相应症状：尿频、尿痛、血尿等。

4、诊断①大便潜血检查；②直肠指诊（诊断率：70%）：是诊断的最重要的方法；③内镜检查；④影像学检查：a.钡剂灌肠检查：是结肠癌的重要检查方法；b.腔内B超检查；c.MRI检查；d.CT检查等；⑤肿瘤标记物：有意义的肿瘤标记物是癌胚抗原(CEA)。PAGE42PAGE425、治疗手术切除是主要治疗方法，术前的放疗和化疗可提高手术疗效。5、治疗手术切除是主要治疗方法，术前的放疗和化疗可提高手术疗效。（1）手术治疗凡能切除的如无手术禁忌证，都应尽早施行直肠癌根治术。①局部切除术：适用于T1期以内，并保证至少3mm切缘；②腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）：原则上适用于腹膜返折以下的直肠癌；③经腹直肠癌切除术（直肠低位前切除术、Dixon手术）：是应用最多的直肠癌根治术，适用于距齿状线5cm以上的直肠癌，要求肿瘤远端距切缘至少2cm，低位直肠癌至少1cm；④经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术（Hartmann手术）：适用于因全身一般情况很差，不能耐受Miles手术或急性梗阻不宜行Dixon手术的病人。肛管癌多为鳞癌，是Miles手术的绝对适应证A．腹会阴联合直肠癌根治术A．腹会阴联合直肠癌根治术B．经腹腔直肠癌切除术C．经腹直肠癌切除、人工肛门、远端封闭术D．拉下式直肠癌切除术E．乙状结肠造口术2000B111．直肠癌块下缘距肛门12cm适用B2000B112．直肠癌病人发生急性肠梗阻时适用E第十章：肝脏疾病（P411-P422）

解剖生理概要

一、血液供应肝由肝动脉和门静脉双重供血；肝的总血流量正常可达到l500ml/min。二、生理功能1、分泌胆汁帮助脂肪消化以及脂溶性维生素A、D、E、K的吸收。成人每日分泌胆汁800～1200ml，其中肝细胞分泌600～1000ml/d。2、代谢功能参与三大营养物质及维生素代谢；灭活雌激素、抗利尿激素。PAGE43PAGE433、凝血功能合成纤维蛋白原、凝血酶原、凝血因子3、凝血功能合成纤维蛋白原、凝血酶原、凝血因子4、其它解毒作用、吞噬或免疫作用、间接参与造血、强大再生能力。三、解剖概要第一肝门：门静脉、肝动脉、肝总管共同包裹在Glisson纤维鞘内，在肝脏面横沟各自分出左、右干进入肝实质内，称第一肝门。第二节肝脓肿一、细菌性肝脓肿1一、细菌性肝脓肿1、病因多为大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、类杆菌属。胆道：主要原因；胆道蛔虫症、胆管结石等并发化脓性胆管炎时沿胆道上行感染。血流：菌血症时细菌经肝动脉入肝；坏疽性阑尾炎、痔核感染、菌痢等经门静脉入肝。其它：肝毗邻感染病灶经淋巴系统入肝：开发性肝损伤时直接进入。2、临床表现寒战高热；肝区持续性顿痛或胀痛；肝肿大。3、并发症膈下脓肿或右胸脓肿；腹膜炎；上消化道出血。4、诊断首选检查方法为B超；X线、CT、核素扫描等。细菌性肝脓肿阿米巴性肝脓肿病史继发于化脓性感染细菌性肝脓肿阿米巴性肝脓肿病史继发于化脓性感染继发于阿米巴痢疾症状急骤严重，全身中毒症状明显，寒战高热起病慢，可有高热，或不规则发热、盗汗血液化验WBC和N增高，细菌培养阳性WBC增高，血清阿米巴抗体阳性粪便检查无特殊发现可找到滋养体或包囊脓液黄白色脓液，涂片或培养可发现细菌棕褐色脓液，无臭味，镜检可有滋养体脓肿较小，常多发较大，常单发，多见于肝右叶全身支持疗法多次小量输血和血浆等纠正低蛋白血症，增强抵抗力。引流单个较大脓肿宜经皮肝穿刺置管引流；较大有穿破可能或已穿破、慢性、左外叶肝脓肿宜切开引流。其它营养支持、纠正水电解质酸碱紊乱、大量抗生素、中医中药治疗。一、解剖概要一、解剖概要门静脉主干是由肠系膜上、下静脉和脾静脉汇合而成，其中约20%的血液来自脾。门静脉系位于两个毛细血管网之间，一端是胃、肠、脾、胰的毛细血管网，另一端是肝小叶内的肝窦。门静脉没有瓣膜。第三节肝脏肿瘤 第三节肝脏肿瘤原发性肝癌的外科知识点汇总病因 病毒性肝炎→肝硬化→肝癌；黄曲霉素临床表现早期无特异性，仅有原因不明的肝区疼痛、消瘦、进行性肝肿大分型 微小肝癌（≤2cm）；小肝癌（＞2cm，≤5cm）；大肝癌（＞5cm，≤10cm）和巨大肝癌（＞10cm）实验室检查AFP测定：诊断意义最大；血清AFP≥400μg/l，并排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤等影像学检查首选B超（90%，＞2cm肿块）；CT结合肝动脉造影＞lcm肿块转移途径肝内转移（最常见）；血行转移→肺；淋巴转移→肝门淋巴结治疗 早期手术治疗是首选方法第四节肝囊肿第四节肝囊肿1、分类分为寄生虫性和非寄生虫性肝囊肿，后者有分为先天性、创伤性、炎症性和肿瘤性囊肿。临床多见的是先天性肝囊肿（单发性和多发性）。2、临床表现单发性肝囊肿：以20-50岁女性多见，肝右叶居多；多发性肝囊肿：以40-60岁女性多见，囊肿大小不等，可分布于全肝。3、辅助检查首选超声检查4、治疗无症状的肝囊肿不需特殊处理；巨大而又出现症状者可适当治疗第十一章：门静脉高压症（P423-P430）临床上表现有脾肿大和脾功能亢进、食管胃底静脉曲张和呕血、腹水等，具有这些症状的疾病称为门静脉高压症。PAGE45PAGE45 2003A86．下列关于门静脉的描述，哪项是错误的2003A86．下列关于门静脉的描述，哪项是错误的A．未阻断的情况下，门静脉压的正常值约在13～24cmH2O之间B．门静脉压力增高时首先出现的是交通支扩张C．门静脉主干是由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成D．门静脉与腔静脉之间的交通支最主要的是胃底、食管下段交通支E．门静脉无瓣膜门静脉系与腔静脉系之间存在有四个交通支：①胃底、食管下段交通支；门静脉系与腔静脉系之间存在有四个交通支：①胃底、食管下段交通支；②直肠下端、肛管交通支；③前腹壁交通支；④腹膜后交通支。在四个交通支中，最主要的是胃底、食管下段交通支。门静脉高压症形成后，可以发生下列病理变化：脾肿大、脾功能亢进门静脉高压症形成后，可以发生下列病理变化：脾肿大、脾功能亢进充血性脾肿大，外周血细胞减少（主要是WBC和PLT减少），统称脾功能亢进。交通支扩张交通支大量开放，并扩张、扭曲形成静脉曲张。最有意义的是在食管、胃底静脉曲张。腹水①毛细血管床的滤过压增加；②低蛋白血症；③中心血流量却是降低的，继发刺激醛固酮分泌过多，导致钠、水潴留。门静脉血流阻力增加，常是门静脉高压症的始动因素。按阻力增加的部位，可将分为肝前、肝内和肝后三型。门静脉血栓、外在压迫，预后好门静脉高压症

窦前 血吸虫病窦型窦后 肝炎后肝硬化Budd-Chiari综合征、缩窄性心包炎、右心衰三、临床表现主要是脾肿大、脾亢进、呕血或黑便、腹水或非特异性全身症状。还可三、临床表现主要是脾肿大、脾亢进、呕血或黑便、腹水或非特异性全身症状。还可有蜘蛛痣、肝掌、男性乳房发育、睾丸萎缩等。下列辅助检验有助于诊断：1、血象：主要是WBC和PLT减少；2、肝功能：凝血因子↓，白蛋白↓；3、腹部超声：门静脉内径≥1.3cm；4、食管吞钡X线：虫腐蚀状；蚯蚓样或串珠状负影。四、治疗主要是预防和控制食管胃底曲张静脉破裂出血。（一）食管胃底曲张静脉破裂出血1、非手术治疗适用于一般状况不良，肝功能较差，难以耐受手术的病人；术前准备。建立静脉通道，扩容，监测生命体征。药物止血：首选血管收缩药（特利加压素、生长抑素）。内镜治疗：内镜下硬化治疗（EIS）和内镜下食管静脉曲张套扎术（EVL）。EVL是控制急性出血的首选方法，成功率可达80-100%。EIS间隔一般7天，EVL间隔一般10-14天。三腔管压迫止血：是紧急情况下暂时控制出血的有效方法。一三腔管压迫止血：是紧急情况下暂时控制出血的有效方法。一般放置时间不超过24h。并发症包括吸入性肺炎、食管破裂及窒息等。经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）：可明显降低门静脉压力，一般可降低至原