尤松鹏治疗慢性乙型病毒性肝炎经验

尤松鹏治疗慢性乙型病毒性肝炎经验

三名国家著名中医科学家尤松欣的弟子，在几年的时间里，作者收集了尤松欣教授治疗肝胆疾病的数十万字。据报道，尤老经常将艾蒿清丹汤用于治疗黄疸。它对维持湿热、循环不良的慢性有毒肝炎也很有效。今如实记录尤老诊治慢性病毒性乙型肝炎胆红素增高的医案4则,介绍其辨证思路、常用剂量,并随案分析尤教授用方习惯、常用配伍。小风湿邪案案案例1患者某,男,26岁,2005年9月29日初诊。有慢性病毒性乙型肝炎史。曾因体检见血清总胆红素(totalbilirubin,TBiL)上升,后血清丙氨酸氨基转移酶(alanineamiotransferase,ALT)亦高,乃入住南京市立第二医院,目前已出院,但病情仍见反复。近查TBiL103μmol/L,纳可,便日行3、4次(在外院服大黄虫丸后),尿黄,苔薄黄,舌红,脉细。证属少阳湿热痰浊,热重于湿。治拟清胆利湿,和胃化痰。茵陈10g,青蒿10g,黄芩10g,枳壳5g,竹茹5g,夏枯草10g,麦芽15g,制半夏10g,陈皮5g,茯苓10g,广郁金6g,生甘草2g。7剂。二诊:加海金沙(包煎)10g。7剂。三诊:一诊方去半夏、陈皮,加天花粉12g,海金沙(包煎)10g。14剂。四诊:感右胁不适,纳可,尿黄,苔薄白,脉濡。复查TBiL23.3μmol/L,ALT115U/L,谷草转氨酶(aspartataminotransferase,AST)64U/L,血清白蛋白、球蛋白比值(A/G)2.49。原方续观。茵陈10g,青蒿10g,黄芩10g,枳壳5g,竹茹5g,夏枯草10g,麦芽15g,制半夏10g,陈皮5g,茯苓10g,广郁金6g,海金沙(包煎)10g,生甘草2g。14剂。五诊:复查TBiL33μmol/L,血清直接胆红素(DBiL)8.7μmol/L,ALT142U/L,AST86U/L。苔薄腻,脉细。证属湿热痰浊中阻。治拟清化痰浊,利湿退黄。茵陈10g,海金沙(包煎)10g,广郁金5g,夏枯草10g,黄芩10g,青蒿10g,枳壳5g,茯苓10g,制半夏10g,炒竹茹5g,麦芽12g,碧玉散(包煎)10g。14剂。按:本例患者年轻体壮,中阳偏盛,湿热交阻,内结不散,黄疸指数不易降,或降而又升,表现了湿邪为病缠绵难愈的特点。治疗用蒿芩清胆汤为主方。该方出自《通俗伤寒论》,功效清胆利湿,和胃化痰,主治少阳湿热痰浊证。尤教授认为,根据慢性病毒性乙型肝炎的临床表现,归属于“类疟”较为恰当。该病常见症为寒热如疟,寒轻热重,口苦胸闷,呕吐酸苦水,胸胁胀痛,小便黄少,舌红苔腻,脉弦数等,颇合少阳胆经热盛,湿热痰浊中阻,三焦气机不利,胃失和降的病机。故治疗以清透少阳胆热为中心,兼清化中焦痰浊,清利三焦湿热,即透邪于外,清热于内,化浊于中,利湿于下,使湿热之邪分消走泄。君药组为青蒿、黄芩,既内清湿热,又透邪外出。臣药组竹茹、半夏清化痰浊,和胃止呕。佐使药分两组,一组为枳壳、陈皮疏畅气机以利于湿化痰消;另一组为碧玉散、赤茯苓清热利湿,引湿热下行从小便出。尤教授在蒿芩清胆汤的基础上,加用了利胆化石的鸡内金、海金沙,以及利水消肿兼有行气作用的路路通,务必使湿邪有去路。腹胀、大便欠畅,短期加生大黄。恶心或嘈杂,加左金丸。方中所加连翘,一则内清热毒,二则透邪外出,或加泻火清热燥湿的龙胆草,其意均在加强君药组的作用。药后热去湿偏重,大便稀溏,日行二次,改用《温病条辨》二金汤(鸡内金、海金沙、厚朴、通草、大腹皮、猪苓)为主方,再加苦参清热燥湿。苦参大苦大寒,退热泄降,荡涤湿火,其功效与黄芩、黄连、龙胆草相近,亦治湿热黄疸。肝胰腺组织病理学组案例2患者某,男,25岁,2007年4月10日初诊。8年前已诊断为慢性病毒性乙型肝炎。近期复查ALT1178.0U/L,AST717.0U/L,A/G1.0,TBiL53.8μmol/L。自我感觉良好,尿黄,苔黄,脉弦。证属湿热交蒸中焦,肝失疏泄,胆汁外溢。治拟清肝利胆,和胃化痰。青蒿10g,黄芩10g,枳壳5g,竹茹5g,茯苓10g,制半夏10g,陈皮5g,夏枯草10g,鸡骨草12g,茵陈10g,海金沙(包煎)10g,碧玉散(包煎)10g。14剂。二诊:自觉症状少,纳佳,尿次频,苔腻,脉细。上方加车前子(包煎)10g。14剂。三诊:尿黄已淡,浑身痒,便日行二次,苔薄腻,脉细。一诊方去半夏、枳壳,加天花粉10g,广郁金5g。14剂。四诊:复查ALT32U/L,AST32U/L,A/G1.3,γ-谷氨酰转肽酶(γ-glutamyltranspeptidase,GGT)51U/L,TBiL20.60μmol/L,乙肝病毒脱氧核糖核酸(HBV-DNA)5.7×103copise/L。身痒渐平,苔薄黄,脉细。原制参进。青蒿10g,黄芩10g,枳壳5g,竹茹5g,茯苓10g,陈皮5g,夏枯草10g,鸡骨草12g,茵陈10g,海金沙(包煎)10g,碧玉散(包煎)10g,川牛膝10g。14剂。五诊:腰胁疼痛,纳可,身痒,起红疹,苔薄白,脉细。证属风毒湿热入于营分。治拟疏风透热,利湿退黄。荆芥10g,防风10g,蝉衣3g,苦参6g,川朴5g,僵蚕10g,地肤子12g,白鲜皮10g,制苍术5g,川芎5g,醋柴胡3g,羌活3g,薏苡仁10g,生甘草2g。14剂。六诊:日来见口疮,皮肤痒渐平,便日行2次,腰痛亦甚。苔薄白,脉细。证属心胃浮火上炎。清胃泻热,导赤下行。升麻5g,黄连2g,当归10g,生地黄12g,牡丹皮5g,竹叶10g,生蒲黄(包煎)15g,茵陈10g,生石膏(先煎)15g,朱灯心3g,川柏5g,苦参5g,生甘草2g。14剂。七诊:腰痛渐平,略见,口疮愈,肤痒亦轻,便日行2次,苔薄白,脉细。辨证浮火渐清,阴伤湿稽仍存。治以育阴清利,缓图病本。黑料豆10g,茵陈10g,泽兰、泽泻各10g,海金沙(包煎)10g,怀牛膝10g,楮实子10g,地肤子12g,苦参5g,通草3g,生薏苡仁12g,蝉衣3g,丝瓜络5g。14剂。按:本例黄疸指数在50μmol/L以上,主方选蒿芩清胆汤。在清化痰热的基础上,加夏枯草清泻肝火;鸡骨草清热利湿,舒肝和脾止痛,主治黄疸;再加海金沙清热利湿排石,亦治湿热黄疸。1个月后黄疸即降至正常。该案中所示慢性病毒性乙型肝炎同时见肤痒、牙痛或目赤的治法,颇为轻灵效验,又不违背慢性病毒性乙型肝炎湿热中阻主病治法,值得仿效。肝功酶清胆汤组案例3患者某,男,34岁,2005年1月25日初诊。经查为慢性乙型肝炎,目前ALT、AST时有波动,常感右胁疼痛,苔薄白,脉细。证属胆经湿热内蕴。治拟清胆利湿,和胃化痰。青蒿10g,黄芩10g,枳壳5g,竹茹5g,茯苓10g,制半夏10g,夏枯草10g,连翘10g,制半夏10g,地肤子10g,六一散(包煎)10g,茵陈10g。28剂。二诊:慢性乙型肝炎,经多方治疗,目前仍为乙型肝炎表面抗原(hepatitisBsurfaceantigen,HBsAg)、乙型肝炎e抗原(hepatitisBeantigen,HBeAg)、乙型肝炎核心抗体(hepatitisBcoreantibody,HBcAb)阳性,查ALT319U/L,AST169U/L,GGT94U/L,A/G1.3。谷纳尚可,肝区时疼痛,苔薄黄,脉沉细。证属湿热蕴于肝胆。治守清利肝胆湿热。青蒿10g,茵陈10g,黄芩10g,竹茹5g,茯苓10g,制半夏10g,陈皮5g,夏枯草10g,海金沙(包煎)10g,麦芽12g,广郁金5g,生甘草2g。30剂。三诊:慢性乙型肝炎,目前ALT131U/L,AST86U/L,GGT53U/L,余尚安。纳可,尿略黄,舌红,苔薄白,脉细。证属胆经湿热留连。治以清胆利湿,和胃化痰。青蒿10g,黄芩10g,枳壳5g,竹茹10g,茯神、茯苓各10g,陈皮5g,制半夏10g,麦芽12g,连翘10g,海金沙(包煎)10g,六一散(包煎)10g,夏枯草10g。28剂。四诊:复查肝功正常,余可。右胁时不适,苔薄白,脉细。上方加茵陈10g。28剂。五诊:再查肝功正常,余均可,苔薄白,脉细。四诊方加桑白皮10g。28剂。六诊:经查肝功正常,乙肝病毒血清标志物检查已有两次HBeAg转为阴性,纳可,苔薄白,脉细。四诊方加麦芽12g。28剂。七诊:复查HBeAg阴性,TBiL28.2μmol/L,DBiL8.3μmol/L,余均正常。自我感觉良好,苔薄白,脉细。四诊方去连翘,加茵陈10g。28剂。八诊:复查乙肝病毒血清标志物已第3次为HBeAg阴性,肝功正常,谷纳可,右胁偶痛,苔薄少,脉细。证属少阳胆经湿热。治以清胆利湿。茵陈10g,青蒿10g,黄芩10g,枳壳5g,竹茹5g,茯苓10g,制半夏10g,陈皮5g,六一散(包煎)10g,麦芽12g,广郁金5g,炙桑皮10g。28剂。按:本例为慢性活动性乙型肝炎,肝功酶谱常升高,右胁痛。患者正值青壮年,外形高大结实,属阳热偏盛之体,并担任部门领导,公务繁忙操劳。《黄帝内经》曰:“阳气者,烦劳则张”,心火鸱张,从实证论治。尤老常规主方选蒿芩清胆汤,加夏枯草清肝热,连翘清心火,“实则泻其子”;茵陈、地肤子清热利湿退黄;缺碧玉散时,以六一散代替。二诊肝区仍痛,舌苔黄,ALT、AST明显升高。证属湿热并重,原方去连翘,加海金沙清热利湿,广郁金行气活血止痛,麦芽消食化积。三诊肝功酶谱明显下降,示胆经湿热续有去路,四诊肝功已降至正常。五诊、六诊两次发现HBeAg转为阴性,证情续有改善。七诊见TBiL轻度升高,但自我感觉良好。尤教授认为,肝功能检查指标中,血清胆红素的升高,是肝胆湿热留连的金标准,即使ALT、AST正常,也不能掉以轻心,一定要使胆红素降至正常,方才放心。治疗以原方加茵陈利湿退黄再进。八诊复查HBeAg已第3次转为阴性,胆红素降至正常,证情缓解,基本放心。尤教授经验提示:青壮年HBeAg阳性患者在治疗过程中,有时表现为ALT、AST突然明显升高,但自我感觉无不适,此时应该坚持清利胆经湿热,在有些患者中可以看到HBeAg血清转换的良好效果。肝神不和则不案例4患者某,男,36岁,2006年1月5日初诊。经查为HBsAg、HBcAb阳性,肝功正常,TBiL22.5μmol/L。谷纳尚可,右胁疼痛,寐差,尿黄,苔薄白,脉细。证属胆经痰热内扰,心神不安。治拟清胆利湿,化痰安神。茵陈10g,青蒿10g,制竹茹10g,制半夏10g,枳壳5g,茯苓、茯神各10g,炙甘草2g,夏枯草10g,麦芽12g,枣仁10g,广玉金5g。14剂。二诊:药后尚安,谷纳尚可,大便偏溏,并日行,苔薄白,脉细。上方去枣仁,加炒薏苡仁10g,炙鸡内金6g,黄芩10g。21剂。三诊:右胁疼痛仍显,纳可,尿黄,苔薄白,脉细。证属湿热蕴结肝胆。治拟清热化湿,理气通络。茵陈10g,青蒿10g,黄芩10g,夏枯草10g,炒川楝子5g,枳壳5g,青皮5g,橘叶15g,制延胡索10g,麦芽12g,焦山楂10g,生甘草2g。14剂。四诊:肝区时有疼痛,谷纳尚可,大便日行1次,尿略黄,苔薄白,脉细。上方去川楝子、制延胡索,加广郁金5g,制半夏10g,竹茹5g。14剂。五诊:胃脘时痛,复查肝功TBiL34.5μmol/L,余均正常。谷纳尚可,大便溏,尿黄;右腰痛。苔腻,脉细弦。证属湿阻气滞,胆胃不和。治以实脾利湿,化痰和胃。茵陈10g,制苍术5g,川朴5g,陈皮5g,猪苓、茯苓各10g,泽泻10g,炙甘草2g,海金沙(包煎)10g,炙鸡内金5g,制半夏10g,生薏苡仁10g,大腹皮10g。14剂。六诊:胁痛渐平,纳可,尿黄,寐差,苔薄白,脉细。胆经痰热,心神不安。治拟清胆利湿,化痰安神。茵陈10g,青蒿10g,枳壳5g,竹茹5g,制半夏10g,生薏苡仁10g,炙远志5g,广郁金5g,海金沙(包煎)10g,茯苓、茯神各10g,生甘草2g,朱灯心3g。14剂。按:本例乙肝“小三阳”,胁痛,寐差,胆红素略高,常规选蒿芩清胆汤为主方,加酸枣仁、茯神养心安神。二诊见大便溏而不畅,去酸枣仁之润肠,加炒薏苡仁配半夏成半夏秫米汤和胃安神,鸡内金消食化积,黄芩清热燥湿,转从实证论治便溏。三诊胁痛仍显,从湿热胁痛论治,只选蒿芩清胆汤之君药青蒿、黄芩,配夏枯草内清肝胆湿热;加金铃子散、青皮、橘叶、川楝子疏理肝气之品,通络止痛;麦芽、焦山楂消食助运。四诊肝区痛时见,但已不显,去金铃子散,添广郁金行气利胆,加蒿芩清胆汤之臣药组半夏、竹茹和胃化痰,全方方意回归清胆化痰之宗旨。五诊胃脘及右腰疼痛,血清总胆红素升高,大便溏,苔腻,辨证脾湿内阻,转从实脾利湿论治,方选胃苓汤合二金汤、半夏秫米汤。六诊胁痛平,但寐差又显,还予清胆利湿,和胃化痰,蒿芩清胆汤主方,加朱灯心清心除烦,远志、薏苡仁、茯神化痰和胃安神,方中虽然安神药味较多,但不违清胆利湿退黄宗旨。抗炎与疗效论尤松鑫教授早年师承于江苏省中医院名老中医邹良材教授,整理出版了《邹良材肝病诊疗经验》,并对急、慢性病毒性肝炎的治疗积累了多年的临床经验。尤教授对于中医界长期争论的慢性肝炎病因病位