医疗安全制度

危急值报告制度危急值的定义：“危急值”普通指某种检查、检查成果出现时，表明患者可能已处在危险边沿。此时，如果临床医师能及时得到检查信息，快速予以有效的干预方法或治疗，可能挽救患者生命；否则就有可能出现严重后果，危及患者安全甚至生命，这种有可能危及患者安全或生命的检查成果数值称为“危值”。检查科检查出的成果为“危急值”，立刻复查并检查室内质控与否在控，操作与否对的，仪器传输与否有误，确认标本采集与否符合规定；询问申请医师该成果与否与病情相符；必要时重新采集标本进行检测。确认危急值后，立刻电话报告临床科室检查成果，并在《危急值成果登记本》中具体统计，统计检查日期、患者姓名、病案号、科室床号、检查项目、检查成果、复查成果、临床联系人、联系电话、联系时间（min）、报告人、备注等项目。医学影像科、B超、心电图等科室检查出的成果为“危急值”，在确认仪器设备正常，经上级医师或科主任复核后，立刻电话报告临床科室，并在《危急值成果登记本》中具体统计，统计检查日期、患者姓名、病案号、科室床号、检查项目、检查成果、临床联系人、联系电话、联系时间（min）、报告人、备注等项目。临床科室仅医务人员能接有关“危急值”报告的电话，并按规定复述一遍成果后，认真统计报告时间、检查成果、报告者。医师接获“危急值”报告后，应根据该患者的病情，结合“危急值”的报告成果，对该患者的病情做进一步理解，对“危急值”报告进行分析和评定并报告上级医师或科主任。做出进一步急救治疗方法（如药品、手术、会诊、转诊或转院等）决定；并在病程统计中具体统计报告成果、分析、解决状况，解决时间（统计届时与分）。护士在接获“危急值”电话时，除按规定统计外，还应立刻将检查成果报告主管医师或当班医师，同时统计报告时间、报告医师姓名。各科“危急值”成果见附表。

附：

一、检查科“危急值”的报告范畴：

1、临床实验室“危急值”

项目名称

低

值

高

值

白细胞

<2.5×109/L

>30×109/L

血红蛋白含量（成人）<50g/L

>200g/L

血红蛋白含量(新生儿)<95g/L

>223g/L

血小板计数

<50×109/L

>1000×109/L

凝血酶原时间（PT）

>20秒

INR（抗凝治疗者）

>5.0

激活部分凝血活酶时间（APTT）

>70秒

纤维蛋白原定量（Fg）

<1g/L

>10g/L

酸碱度

<7.25

>7.55

二氧化碳分压

<20mmHg

>60mmHg

氧分压

<40mmHg

血钾

≤2.8mmol/L

≥6.0mmol/L

血钠

<120mmol/L

>160mmol/L

血氯

<75mmol/L

>120mmol/L

血钙

<1.6mmol/L

>3.5mmol/L

血磷

<0.3mmol/L

>2.5mmol/L

血镁

<0.5mmol/L

>3mmol/L

葡萄糖（血）：女性及婴儿<2.2mmol/L

>22.2mmol/L

男性

<2.7mmol/L

>22.2mmol/L

新生儿

<1.7mmol/L

>16.6mmol/L

血尿素

>28mmol/L

血肌酐

>654umol/L

血尿酸

>750umol/L

血淀粉酶

>300U/L

尿淀粉酶

>600U/L

总胆红素（新生儿）

>340μmol/L

乳酸脱氢酶

>1000U/L

肌酸激酶

>1000U/L

脂肪酶

>700U/L

肌钙蛋白cTnI

>0.5mg/L

磷酸股肌酸同工酶

>200U/L

2、微生物辅助检查：无菌部位标本革兰氏染色发现病菌，无菌部位标本细菌培养细菌生长。血培养阳性、脑脊液培养阳性、大便沙门氏菌或志贺氏菌阳性、霍乱弧菌、致病性大肠杆菌阳性。

3、其它特殊状况如HIV抗体阳性等按正常渠道上报。

二、心电图“危急值”报告范畴：

1、心脏停搏；

2、急性心肌缺血；

3、急性心肌损伤；

4、急性心肌梗死；

5、致命性心律失常：

①心室扑动、颤动；

②室性心动过速；

③多源性、RonT型室性早搏；

④频发室性早搏并Q-T间期延长；

⑤预激综合征伴快速心室率心房颤动；

⑥心室率不不大于180次/分的心动过速；

⑦二度II型及二度II型以上的房室传导阻滞；

⑧心室率不大于40次/分的心动过缓；

⑨不不大于2秒的心室停搏

三、医学影像科“危急值”报告范畴：

1、中枢神经系统：

①严重的脑内血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期；

②硬膜下/外血肿急性期；

③脑疝、急性脑积水；

④颅脑CT或MRI扫描诊疗为颅内急性大面积脑梗死（范畴达成一种脑叶或全脑干范畴或以上）；

⑤脑出血或脑梗塞复查CT或MRI，出血或梗塞程度加重，与近期片对比超出15％以上。

2、脊柱、脊髓疾病：X线检查诊疗为脊柱骨折，脊柱长轴成角畸形、锥体粉碎性骨折压迫硬膜囊。

3、呼吸系统：

①气管、支气管异物；

②液气胸，特别是张力性气胸；

③肺栓塞、肺梗死。

4、循环系统：

①心包填塞、纵隔摆动；

②急性主动脉夹层动脉瘤。

5、消化系统：

①食道异物；

②消化道穿孔、急性肠梗阻；

③急性胆道梗阻；

④急性出血坏死性胰腺炎；

⑤肝脾胰肾等腹腔脏器出血。

6、颌面五官急症：

①眼眶内异物；

②眼眶及内容物破裂、骨折；

③颌面部、颅底骨折。

四、B超“危急值”报告范畴：

1、外伤急诊发现腹腔积液，疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官或内脏血管破裂出血的危重病人；

2、怀疑宫外孕破裂出血；

3、大面积心肌坏死；

4、心包填塞。医疗不良事件报告制度为了激励全院职工及时、主动报告医疗不良事件，通过及时分析因素，采用对应方法，最大程度地避免类似事件的发生，以达成持续改善医疗质量，确保医疗安全的目的，特制订我院医疗不良事件报告制度。一、医疗不良事件的定义医疗不良事件是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗成果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。二、医疗不良事件分类根据医疗不良事件造成后果的程度分为：潜在不良事件：由于不经意或是及时的介入行为，而使其原本可能造成的不良事件或状况并未真正发生在病人身上。无伤害：事件发生在病人身上，但是没有造成任何的伤害。轻度伤害：事件即使造成伤害，但不需或仅需稍微的解决或观察；如捏伤、擦伤、皮肤小撕裂伤。中度伤害：需额外的探视、评定或观察，但仅需要简朴的解决；如缝合、夹板固定、冰敷、抽血检查、包扎或止血治疗。重度伤害：除需要额外的探视、评定或观察外，还需住院、延长住院时间或会诊等特别解决。极重度伤害：造成病人永久功效障碍或永久残疾，甚至死亡。三、不良事件报告制度及流程1、医务人员在医疗活动过程中必须严格恪守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。2、发生医疗不良事件后，遵照早发现早报告的原则，当事人应立刻报告科主任、护士长。如为普通医疗不良事件，科室负责人以书面形式在一周内填写《不良事件报告表》报告医务科/护理部，医务科/护理部核算后，报分管院长。严重不良事件（产生重度伤害及以上）或状况紧急者应在解决事件的同时先口头上报有关部门，事后在24小时内补填《不良事件报告表》。3、发生医疗不良事件后，当事人、科室负责人、主管部门应主动采用挽救或急救方法，尽量减少或消除不良后果。有关的统计、标本、化验成果及有关药品、器械均应妥善保管，不得私自涂改、销毁。4、发生医疗不良事件后，当事人应认真填写“医疗不良事件报告表”，并登记发生不良事件的通过、分析因素、后果及本人对不良事件的认识和建议。科主任护士长负责组织科内讨论，对发生缺点进行调查、分析，拟定事件的真实因素并提出改善意见，跟踪改善方法贯彻状况，定时对病区的医疗安全状况分析研讨，对工作中的单薄环节制订有关的防备方法。5、科室负责人应在规定时间内将讨论成果分别上报医务科/护理部，普通不良事件由医务科/护理部提出解决意见，如属严重不良事件（产生重度伤害及以上），需提交医院医疗事故管理委员会讨论决定。造成不良影响时，有关部门应做好有关善后工作。6、各科室应建立不良事件登记本，将不良事件发生的时间、地点、通过、后果、重要负责人、因素分析、解决状况、改善方法等进行具体统计。

7、对主动、及时上报本科室不良事件的人员和科室，将根据不良事件的具体状况予以免责、减轻处分；对主动、及时上报本科室或它科不良事件的人员，将根据具体状况予以100—500元奖励。8、对发生不良事件且隐瞒不报的科室和个人，一经查实，根据事件具体状况予以当事科室和个人对应的行政和经济处分。9、不良事件报告范畴详见《不良事件报告表》（见附表1），输液、输血不良反映及医疗器械不良反映按输液、输血、医疗器械不良反映报告程序进行上报。医院相似药品管理制度为了避免相似药品混淆错发，确保临床用药安全，结合医院管理实际状况，特制订本项制度。本制度合用于药库、中转库及各药房相似药品的管理。1.相似药品分类：品名相似药品、包装相似药品、成分相似厂家不同的药品、规格不同的相似药品。2.药库各药房根据日常工作容易错发的药品，归纳制订出相似药品目录，通过在药品放置位置留置不同类型的醒目的志提示药师特别注意，确保药品出库、调配精确无误。3.对于相似药品定时安排药师进行清点并建立统计，确保出现问题及时发现并纠正。4.对于品名相似的药品，如药效相似、品名相似的药品，在药品柜中分开放置并留置醒目的志特别注意;如药效不同，品名相似的药品，要分柜放置并留置醒目的志作为提示，这类标志字体为红色，方便更加醒目。5.对于包装相似药品，从药库到药房要双人复核，如药效相似，包装相似的药品，在药品柜中分开放置并留置醒目的志;如药效不同，包装相似的药品，要分柜放置并留置醒目的志特别注意，标志要醒目。6.对于成分相似厂家不同的药品，在其放置的地方留置醒目的志，并在标志上标明产地方便分辨。7.对于规格不同的相似药品，在其放置的地方留置醒目的志，并在标志上标明规格方便分辨。8.胰岛素类药品种类繁多，为了分辨不同类型的胰岛素，规定把不同种类的胰岛素在冰箱分区放置，分别贴上常规胰岛素、混合胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素和短效胰岛素等标签。9.本制度的制订可大大减少配药人员错拿药品的几率，从而形成药房药品质量安全的确保体系，诠释“以病人为中心”的医院管理年服务理念，各部门应认真贯彻贯彻。救护车管理制度1.救护车必须保持车况良好，车容车貌整洁，并随时处在应急状态。值班司机接到急救指令后_分钟内必须出车。2.使用救护车时值班护士必须具体登记出车时间、事由、人员等。3.各单位救护车的数量、车牌号和车载通讯设备必须报市急救中心指挥调度室(电话“___”)登记，以备检查和调配。4.各单位救护车只作医疗救护专用，不得挪作它用。5.救护车发生故障时，必须立刻报告本单位医务科和急救中心指挥调度室，同时应尽快排除故障。6.救护车每行驶____