结肠镜检查前肠道准备的清洁度

结肠镜检查前肠道准备的清洁度

结肠镜检查是诊断肠道疾病最有效的方法，可以治疗肠道疾病。结肠镜检查前肠道准备的清洁度直接影响结肠镜检查的结果,肠腔内的粪便可掩盖黏膜病变。有报道认为因肠道准备不不充分而遗漏扁平腺瘤的发生率可高达27%,甚至可因视野不清、肠腔走向不明,导致肠穿孔、出血等严重并发症。有效的清洁肠道是结肠镜检查成功的关键,清洁的肠道为顺利插镜、观察结肠黏膜、准确取得活检组织标本、经结肠镜切除息肉等治疗活动顺利进行提供了基本条件,且术后局部感染率低。肠镜检查前肠道准备的方法比较多,疗效存在差异,选择清肠效果好、对身体干扰小、及适应范围广的肠道准备方式很重要。现将结肠镜检查前肠道准备的现状和进展综述如下。1结肠镜检查前的肠道准备1.1保持监狱内高校传统说,主要受肠断治灌肠液在直肠内积聚150~200ml时,直肠内压力达到7.3kPa,直肠壁感受强烈,通过神经反射,患者马上产生便意,立即排便,多数患者灌肠治疗中途被迫停止。每次灌肠量小,液体总停留在直肠、结肠下端,未能到达结肠的上端即开始排便,因此不能软化结肠内全部的粪便,排出物先是液体后是粪便,尽管灌肠次数多,但总有灌不干净的感觉。由于灌肠次数多,肛管反复受刺激,可损伤肠道黏膜。患者多数有腹痛、腹部不适感觉,部分年老体弱者难以忍受,且准备时间较长,需限制饮食,操作繁琐,护理工作量大,临床已较少采用。1.2口服药物提取物法本法为口服渗透性、刺激性、容积性泻药,以达到清洁肠道的目的,是目前常用的方法。1.2.1渗透性药业常用的有甘露醇、硫酸镁等。1.2.1.口服甘露醇的副反应甘露醇是结晶溶液,在肠道中几乎不被吸收,造成消化道中晶体渗透压增强,阻碍水分的吸收并吸引组织液中的水分进入肠腔,刺激肠壁,促进肠蠕动,达到加速排便和清结肠道的效果,但口服甘露醇的副反应较多:(1)口服甘露醇后17%被吸收而产生利尿和升血糖作用,使糖尿病患者病情加重,加重机体脱水和血钾浓度下降,因此对有糖尿病倾向或已有脱水等内环境紊乱的患者及年老体虚者禁用;(2)可引起恶心、呕吐;(3)具有强脱水作用,大量的体液及电解质丢失,易造成水、电解质紊乱;(4)甘露醇在肠腔内酵解,产生大量氢气,引起肠腔积气,尤其在做内镜下治疗,如肠息肉高频电切、电凝术时,可发生爆炸;(5)对结肠黏膜刺激大,使肠蠕动增加而引起腹痛;(6)对不全梗阻者,可诱发或加重肠梗阻。1.2.1.大量饮水,以使服用量过口服后肠道不易吸收,可增加肠腔内渗透压,刺激肠黏膜分泌并阻止水分吸收,导致肠道扩张,肠蠕动加强,排便加速,引起导泻作用,但同时必须大量饮水,以达到泻下的目的。口服硫酸镁由于其方法简便,价格低廉,不影响结肠黏膜颜色的观察,因而被广泛采用。但是硫酸镁行肠道准备,失败的原因为受外界影响因素较多,如肠道准备时间较长,口味欠佳,影响服用量;硫酸镁对肠道刺激大,大多数患者感觉腹痛难忍,腹泻剧烈,特别是老年人更难以耐受,且短期内大量饮水,易出现腹胀、恶心、呕吐等不良反应,排便次数频繁,体弱者易引起虚脱。1.2.2番泻叶对肠道菌的影响此类药物有多种,如番泻叶、比沙可啶、蓖麻油等,目前临床使用不多。番泻叶的药理成分主要是番泻苷A、B,经胃和小肠吸收4~8h后开始排便,在肝脏分解,其分解产物经血流兴奋骨盆神经节,收缩结肠而导致腹泻,一般在服药后4~8h开始排便,番泻叶同时对多种肠道菌具有明显的抑制作用。黄山旭等采用术前3d流质饮食,检查前晚服番泻叶10g冲服,检查晨清洁灌肠,成功率85.76%。番泻叶药液呈棕黄色,影响肠道清洁效果的观察,且药量过大,可引起诸多不良反应,如上消化道出血、癫痫发作、神经系统中毒等不良反应。有报道番泻叶对肠道准备无促进作用,相反明显增加了肠黏膜单核细胞浸润,建议舍弃。1.2.3肠腔内细菌感染是近年来临床使用较多的专用于肠道清洁的制剂,因其不良反应少,而被广泛采用。1.2.3.1复方聚乙二醇电解质散剂(Polyethyleneglycol-electrolytelavagesolution,PEG-ELS)PEG-ELS自上世纪80年代初由Pavis等人对灌肠方法进行改进而生产的一种等渗肠道灌洗法,是一种长链形高分子聚合物,在消化道内不被吸收和代谢,通过氢键结合并固定肠腔内固有的水分子,增加粪便的水含量,使粪便体积及重量增加,刺激肠蠕动,从而引起水样腹泻,达到清洁肠道的目的。Herver等研究认为,其优点在于保持肠腔内粪水呈近似等渗液,短时间不被肠黏膜吸收,也不会引起体液大量外渗而致脱水、体重下降等,同时不被细菌代谢,不产生爆炸氢气,不影响电凝、电切手术,检查前仅需1d低渣饮食即可。尽管PEG-ELS是目前国内外结肠镜检查前最常用的肠道准备方法,其效果肯定而安全,但对便秘患者效果不佳。研究报道口服PEG-ELS4L时,有5%~38%的患者无法完成,因患者服用药量过大,可引起恶心、呕吐、电解质紊乱、脱水等不适,且饮用量大、口感差、患者不易接受。有报道认为,在口服PEG-ELS前服用吗丁啉20mg,可减少患者因大量饮水产生的不适。1.2.3.2磷酸钠Vannar等于1990年提出磷酸钠口服清肠法,每例病人取45ml,于检查前1天下午和晚上各口服1次,期间饮水750ml。有报道1例口服磷酸钠溶液后发生严重高磷酸血症、急性少尿型肾衰等并发症而死亡,提示肾功能和胃肠动力差的患者,应避免使用。美国胃肠内镜学会/美国结直肠外科医师学会/美国胃肠内镜外科医师学会(ASGE/ASCRS/SAGES)联合发表的肠道准备指南称,对儿童、老人或肾衰患者来说,由于存在隐蔽的生理功能紊乱而不宜用磷酸钠,推荐使用PEG-ELS。2肠道准备评估量表目前肠道准备清洁度大部分是根据Dahshan标准进行评判,美国胃肠内镜外科医师学会(ASGE)和美国胃肠病学会(ACG)提出,每例结肠镜检查报告中应包括肠道准备质量评分,通常使用“优秀的”、“好的”、“一般”和“差”进行评定。这样的描述很常见,这些公认的措辞缺乏客观判断标准。目前最新的肠道准备评估量表有“肠道准备量表(Ottawabowelpreparmionscale,简称Ottawa)”,它分别对右侧结肠(回盲部、升结肠)、中间结肠(横结肠、降结肠)以及左侧结肠(乙状结肠、直肠)的肠道清洁度进行评分,该评分标准的特点为分别评估结肠不同部位的清洁程度,并对肠腔总液体量进行独立评估。另一种为“Boston肠道准备量表(Bostonbowelpreparmionscfle,BBPS)”,它是一种评价肠道准备清洁度有效和可靠的方法,它将结肠分为三段,分别为左侧结肠、中段结肠和右侧结肠,每段结肠评分为3分,总计9分,比较客观地反映了结肠镜检查期间肠道的清洁效果。3结肠镜检查前护理健康宣教对病人和病人肠道准备的影响现有的多种肠道准备方法,国内外研究报道较多,能满足基本的结肠镜检查前肠道清洁的要求,但总达不到最理想的效果。存在的主要问题有:(1)护理人员在检查前针对肠道准备的宣教过于简单;(2)肠道准备方法没有因人而宜;(3)肠道准备过程中疏忽了并发症的预防等。有报道认为肠道清洁度与护理人员在结肠镜检查前护理健康宣教有着密切的关系,宣教降低了卧床病人的肠道准备失败率,从26%下降为5%。护理健康教育是健康教育系统中的分支,主要有护理人员进行针对病人或健康人群所开展的具有护理特色的健康教育活动,包括入院教育、心理指导、饮食指导、用药指导、特殊指导等,目前国内外研究主要集中于药物对结肠镜检查前肠道清洁度效果的对比研究,少数报道饮食对肠道清洁度的影响,极少数有物理作用帮助肠道准备的研究。对结肠镜检查前肠道准备的健康教育,主要是饮食指导、用药指导、心理疏导等,基本没有文献报道。因此,