功能性便秘的发病机制及诊治

功能性便秘的发病机制及诊治

功能便秘（rc）是一种常见的胃肠道疾病。临床表现为排便次数减少、粪便干燥和大便无力。随着饮食结构的改变及在精神心理、社会等多种因素的影响下,我国FC患病率逐渐上升,已经严重影响人们的生活质量。FC的病因可能与多因素有关,其影像学、肛门直肠测压等多种检查方法及药物、生物反馈、心理等综合治疗逐渐受到重视,对其进行密切临床观察及总结有积极作用,故笔者对有关FC的临床研究新进展作一综述。1原因1.1西医病的发生现已公认,肠神经系统疾病如先天性巨结肠,中枢神经系统疾病如脊柱损伤、马尾肿瘤、腰椎间盘疾病、脊柱结核、帕金森病、脑卒中,内分泌和代谢疾病如糖尿病、甲状腺功能减低、高钙血症、低钾血症、嗜铬细胞瘤等都与便秘的发生密切相关。1.2功能因素1.2.1降低粪便量食物摄入不足及纤维素含量减少是影响便秘患病率的重要因素,低渣低纤维素饮食可以使粪便量明显减少。摄入液体量减少是导致便秘发生的另一危险因素,每日饮水量小于500～1000mL,便秘发生率高。1.2.2神心理障碍情况Dykes等对28例女性便秘患者进行便秘与精神心理因素关系的研究,发现61%的患者有近期精神心理障碍,65%患有精神心理疾病。有报道应用SCL-90自评量表发现功能性便秘患者在总分、总症状指数、阳性项目数、阳性症状痛苦水平、躯体化、强迫症状、人际关系敏感、抑郁、焦虑、敌对、偏执、精神病性等方面的得分明显高于健康者,说明精神心理因素是影响胃肠道功能的重要因素。1.2.3秘事和秘事便秘的发病机制中有遗传因素的存在,某些患儿出生即有便秘情况,其家族亦有便秘史。研究显示便秘患者中一级亲属患慢性功能性便秘占29.8%,几乎1/3的患者有功能性便秘家庭聚集倾向,说明家族性便秘史与便秘密切相关。1.2.4降血糖治疗药物现已发现与FC有关的神经激素调节物质主要有兴奋型胃肠激素和抑制型胃肠激素。兴奋型胃肠激素如胃动素、胃泌素、胆囊收缩素、P-物质等,能促进胃肠蠕动,增强结肠的收缩运动。而抑制型胃肠激素如血管活性肠肽、生长抑素、神经降压肽、阿片肽等,则抑制胃肠蠕动,延长小肠和结肠的转运时间。大量的临床研究已经证实兴奋型激素的水平减少和(或)抑制型胃肠激素的分泌增多与慢性便秘的发生相关。1.2.5慢传输型会饮服药致碳方案特点一部分FC患者发病与其结直肠动力障碍有关。徐海珊等采用焦虑抑郁量表对28例FC患者进行评分及肛门直肠动力学的检测,结果表明FC患者有明显肛门直肠动力学改变。根据病理生理学机制目前将FC分为3种类型:1)慢传输型便秘,指具有正常的直肠肛管功能,由于结肠动力障碍,使内容物滞留在结肠以及结肠运输缓慢所致的便秘;2)功能性出口梗阻型便秘,指有正常结肠传输功能,但直肠肛门功能异常导致的便秘;3)混合型便秘,具有上述两型便秘的特点或两者均不典型。结肠动力降低导致慢传输型便秘的发生。肠肌间神经丛的异常、Cajal细胞密度的减少以及肠神经递质的改变是引起结肠慢传输的主要原因。有报道通过免疫组织化学的方法研究发现慢传输型便秘患者肌间神经丛神经节细胞和神经元细胞明显减少,提示肌间神经丛在便秘中起主要作用。Cajal细胞与便秘的关系相当密切,国外学者将接受结肠切除的慢传输型便秘患者与非梗阻型结肠癌患者标本比较发现,慢传输型便秘患者结肠Cajal细胞密度比对照组明显减少。引起出口梗阻性便秘的常见病因有:横纹肌功能不良、直肠平滑肌动力障碍、直肠感觉功能损害、肛门内括约肌功能不良以及黏膜、直肠脱垂或肠套叠造成的暂时性解剖梗阻等。肛门括约肌功能失调或直肠对排便反射阈值异常是此型便秘的发病基础,通过线性内镜超声测量用力排便时肛门括约肌、耻骨直肠肌的长度及厚度变化,有学者发现出口梗阻型便秘患者存在肛门括约肌、耻骨直肠肌的反常收缩。1.3药物等的作用临床上有以下几类药物易引起便秘:1)神经精神类药物,包括安眠药、抗抑郁药、抗癫痫药、抗惊厥药、抗帕金森病药物、非甾体类药、抗组胺药、麻醉药、阿片类药、神经节阻滞药;2)抗胆碱类药物,如阿托品、东莨菪碱;3)治疗心血管疾病药物,如硫氮胺酮、心痛定;4)利尿药,如速尿、安体舒通;5)抗酸剂,如氢氧化铝、碳酸钙、H2受体拮抗药、质子泵抑制药;6)含可待因的镇咳剂、铁剂;7)单胺氧化酶抑制药;8)含蒽醌类药物。2诊断方法2.1患者是否有肠道解剖结构异常或东北部便秘的临床诊断需了解患者的便秘症状及病程、胃肠道症状、伴随疾病以及用药情况等一般病史,还需了解患者是否存在胃肠道解剖结构异常或系统疾病,是否服用引起便秘的药物,以及患者的精神、心理状态等病史。常规检查方法包括肛门直肠指检,血常规,大便常规及隐血试验,生化和代谢检查,直肠镜、乙状结肠镜/结肠镜检、钡剂灌肠等检查。2.2岩肉菌的肠管心理功能下消化道动力检查为一种新的安全、简便的检查方法,主要测定:1)肛门括约肌功能,包括直肠静息压、肛管静息压、用力咳嗽增加腹压时肛门括约肌的收缩压;2)直肠感觉功能,包括直肠的初始感觉压、初始便意感觉压阈值和最大耐受容量感觉压;3)直肠排空功能,包括模拟排便动作时直肠的收缩压、肛门括约肌的松弛压、引起肛门直肠抑制反射的最小容量压。研究表明:老年FC组直肠及肛管静息压与对照组差异无统计学意义,部分患者肛门括约肌静息压甚至降低;但在模拟排便时肛管压力下降程度显著低于对照组;FC组直肠初始感觉阈、最大耐受容量均高于对照组,直肠肛门抑制反射松弛率(59.5%)较对照组(85.0%)低(P<0.05)。2.3x线排粪造影术结肠运输试验检查:病人口服含标志物的胶囊,分别于服药前、服药后每隔24h直到72h摄腹部平片,跟踪检查标志物所在部位,判断结肠运输功能。异常情况分3型:结肠型,即标志物在结肠停留时间达到或超过72h;结肠直肠混合型,即标志物在结肠各部位及乙直肠停留时间达到或超过72h;乙直肠型,即标志物停留于乙直肠时间达到或超过72h。结肠型及结肠直肠混合型多为慢传输型便秘,乙直肠型多为出口梗阻型便秘。应用运输指数(transitindex,TI),即第3天乙直肠标志物数/第3天全结肠标志物数,在一定程度上可以作出临床诊断;当TI<0.5时为慢传输型便秘,TI>0.5为出口梗阻型便秘,TI=0.5为混合型便秘。X线排粪造影检查:常规钡剂灌肠后,摄取静坐、提肛、用力排便时充盈像和用力排便后侧位充盈像及正侧位黏膜像,对直肠远端进行测量和观察。X线排粪造影能准确显示肛直肠形态变化和黏膜改变,通过模拟人体生理性排便体位,动静态观察排便全过程中肛直角、肛上距、耻骨直肠肌压迹及肛门形态的变化,从而反映直肠前突、会阴下降、黏膜脱垂套叠、骶直分离、内脏下垂、盆底失迟缓综合征等病变,是诊断出口梗阻型便秘的重要方法。数字动态采集仿真直肠排粪造影:经肛门先灌入混悬硫酸钡400～450mL,后推仿真对比剂350g入乙状结肠及直肠,患者坐位时摄取平静呼吸像、提肛像、强忍像、连续采集力排充盈像、力排及平静呼吸黏膜像,进行测量,获取数据。此法有利于清楚显示黏膜像,及捕捉力排时突出最大像,对于肛门松弛者也可检查,扩大了检查范围。盆腔多重造影:刘宝华等于2000年设计了盆腔四重造影,即排粪造影、盆腔造影、膀胱造影和女性阴道内放置浸钡标志物四者结合同时造影,该研究发现组中有23例(39.0%)患者合并两种以上出口梗阻性便秘的类型。此方法可全面反映出口梗阻性便秘患者排便过程中盆腔各器官间相互支撑或外压的作用,尤其对于盆底腹膜疝、膀胱脱垂、子宫后倾等隐匿的盆底疾病,诊断阳性率及准确性更高。盆底磁共振(MRI):目前主要包括盆底动态MRI和盆底MRI排粪造影术。动态MRI采集静息与力排时盆腔矢状面、冠状面及横断面影像,可全面评价盆腔器官的脱垂和盆底形态的改变,但因直肠内未注入造影剂,故对直肠黏膜脱垂套叠的诊断无价值;MRI排粪造影术,检查时于直肠注入造影剂,患者取仰卧位或直立坐位,分别摄静息、提肛、力排时正中矢状位动态实时影像,必要时加冠状位及轴位观察盆底肌及筋膜结构。盆底动态MRI与排粪造影结合,是较全面评价盆底功能失调的影像学检查方式,能明确诊断盆底腹膜疝、膀胱脱垂、子宫及阴道脱垂等疾病。X射线断层扫描(CT)排粪造影:直肠内注入造影剂,首先行盆腔平扫,然后在患者提肛及力排时分次扫描,对摄取图像进行三维重建并分析图像。唐震等对67例便秘患者对比分析CT排粪造影和X线排粪造影检查结果,发现CT排粪造影对盆底痉挛综合征、会阴下降、耻骨直肠肌肥厚及盆底疝的检出率(24例)明显高于传统X线排粪造影(11例)(P<0.05),但对直肠前突的检出率不及X线排粪造影。2.4黏像检查检量将带有可控开关的球囊置入直肠壶腹部,向球囊内注入钡剂后关闭胶管,行常规排粪造影检查、摄像。不能自行排出球囊者,放出钡剂,拉出球囊。令受检者排尽钡液,摄黏膜像。此法排便动作真实、自然,多用于鉴别出口处阻塞和排便失禁,对判断盆底肌、外括约肌反常收缩及直肠感觉功能下降有重要意义。2.5会计进度及疗效腔内超声包括肛内超声和阴道内超声,肛内超声可检测肛管括约肌的形态完整性,对近端至远端肛管1.5cm内的括约肌损伤诊断率较高;阴道内超声则可准确观察肛部括约肌损伤,对其上部损伤敏感。腔内超声为肛管部位的功能性和器质性障碍研究提供手段,能用于肛管及肛周的形态学研究,主要用于检测括约肌缺陷、肛管周围感染性疾病、肛管异常增生物和周围囊肿等病变。2.6肌肉功能变化盆底肌电图是通过记录盆底肌肉的生物电活动,来判断神经肌肉功能变化的一种检测方法。目前主要用于检测耻骨直肠肌、肛门外括约肌等盆底横纹肌的功能活动状态,评定盆底功能失常的原因以及便秘和肛门失禁的生物反馈治疗效果等。3治疗建立合理的饮食习惯,增加膳食纤维及水分的摄入量,保持健康心理状态,养成良好的排便习惯,并同时进行适当有规律的运动是便秘的治疗基础。3.1药物治疗3.1.1吴菊常用的泻药有容积性、刺激性、渗透性及润滑性4种,其代表药物和临床作用见表1。3.1.2伊托必利和莫沙必利在大鼠脏器胃肠病作用下的作莫沙必利是一种强效选择性5-HT4受体激动药,通过兴奋胃肠道胆碱能中间神经元及肌间神经丛运动神经元的5-HT4受体,使神经末梢乙酰胆碱释放增加及肠平滑肌对胆碱能刺激的敏感性增高,促进胃肠运动,同时还增加肛管括约肌的正性促动力效应和促肛管自发性松弛,但没有与西沙必利相似的致尖端扭转型室性心动过速的作用。有研究证实,莫沙必利能增加豚鼠直肠-直肠、直肠-肛门括约肌反射性反应,其反应性与药物剂量相关。伊托必利是另一种新型促胃肠动力药。它有独特的双重作用机制,可通过阻断多巴胺D2受体和抑制乙酰胆碱酯酶活性的协同作用,不仅刺激乙酰胆碱的释放,还能抑制其降解,从而发挥促胃肠动力作用。据报道伊托必利对功能性胃肠病总体疗效显著优于莫沙必利(93.3%比63.3%);功能性消化不良合并便秘型肠易激综合征患者使用伊托必利后便秘情况较对照组有明显改善(P<0.05)。3.1.3残液作为监狱前,局部排粪益生菌在体内代谢会产生多种有机酸,使肠道pH值下降,调节肠道正常蠕动,同时可促进食物残渣排泄,中和结肠内粪便长期停留所产生的毒素,减少水分吸收,改善粪便的成分及缩短粪便在远端结肠直肠内滞留时间,有利于粪便由直肠进入肛门。陈方等采用观察组加服培菲康和普通组对照治疗便秘,结果表明观察组疗效明显优于普通组(P<0.05),且无明显的不良反应。3.2疾病的目生物反馈治疗是利用仪器描记人体内正常情况下意识不到的、与心理生理活动有关的某些生物信息(如肌电活动、脑电波、皮肤温度、心率、血压等),将这些信息转换成可察觉到的声、光等反馈信号,并让患者学会有意识地控制自身的心理生理活动,以达到调整机体功能、防治疾病的目的。生物反馈主要治疗肛门括约肌不协调运动和盆底肌、肛门外括约肌矛盾收缩导致的便秘。此方法安全、无痛苦、无创伤,临床疗效满意,与药物及手术治疗相比有明显的优势。Rao等对77例出口梗阻型患者进行生物反馈治疗的随机对照研究,发现主观症状改善(排便次数增加),肌电图、肛直肠测压、球囊排出试验、结肠转运时间及满意度等均优于传统疗法(饮食、运动和缓泻剂)和假生物反馈组(放松术)。Chiarioni等比较了109例出口梗阻型便秘患者生物反馈治疗和缓泻剂聚乙二醇治疗的效果,并进行2年的随访,发现6月时,缓泻剂组58.2%的患者主诉症状无改善或更糟,而生物反馈组只有14.8%的患者认为病情无改善,79.6%的患者认为症状明显改善;在排便满意度、耻骨直肠肌反常收缩及远期疗效等方面,生物反馈组均优于缓泻剂组;以上结果保持了12月和24月。3.3fc易发生的原因FC是一种身心疾病,患者精神心理障碍越严重,肛门直肠动力和感觉异常越显著,FC越易发生。因此注意心理健康,调节心理承受能力,控制情绪,避免受一些大的生活事件的影响,对防治便秘至关重要。必要时可对病人进行认知行为治疗等综合干预,酌情使用抗焦虑、抑郁药,或请精神心理专科医生会诊。3.4异常部位患者手术治疗经严格的内科治疗后症状无改善,辅助检查显示有明确的解剖和/或功能性异常部位者,方考虑手术治疗,临床症状与结直肠功能检测结果一致是决定手术的关