pph治疗度度痔病85例临床分析

pph治疗度度痔病85例临床分析

痔疮是一种常见的肠道疾病。在过去，对中级结疾患者的治疗以切除痔疮病变为手术方法，虽然取得了一定的疗效，但术后疼痛，粪便失禁，肛门狭窄，长期复发率高。近年来肛垫下移学说的提出及逐渐被认同,带来了痔病治疗手段的大大改变,1998年Longo提出吻合器痔上黏膜环切术(procedureforprolapseandhemor-rhoids,PPH)以后,由于PPH术后疼痛轻,恢复快,疗效确切及复发率低等优点,亦迅速推广。该手术方法在2001年初引进中国,已迅速得到认同并推广开来,成为临床治疗重度Ⅲ~Ⅳ度痔病的常规手术之一。本文针对我院由2001年5月至2003年10月期间85例进行PPH的病例,在PPH应用当中,我们认为,该手术疗效确切,同时也发现存在一定的并发症及需要注意的步骤,特对PPH技术进行探讨及评价。1材料和方法1.1年龄及发病率本组85例皆属于中重度痔病,其中男57例,女28例;年龄34~80岁,平均55.5岁。病程为3~30年,平均8年。本组患者皆进行过口服药物治疗,其中65例传统痔核切除术及痔核射频治疗。1.2扩张器和带线器质采用美国强生公司的痔切除术吻合器,包括33mm吻合器(HCS33),肛管扩张器(CAD33),肛镜缝扎器(PAS33)和带线器(ST100)。1.3包装及缝合质量控制术前肠道准备同一般肛门手术。腰麻下取截石位,扩肛能容纳四指1~2min,入肛管扩张器,并将肛管扩张器于四点各一针固定于肛门会阴部,将肛镜缝扎器放入肛门并遮盖直肠壁上270°范围内的黏膜,可以见到90°的黏膜,用1-0Prolone线在齿状线上4~5cm,在直肠黏膜下进行荷包缝合,同步旋转肛镜缝扎器,以保证出针。完成一圈荷包缝合后退出肛镜缝扎器,检查荷包缝合对黏膜下提的效果满意后,将张开到最大限度的33mm吻合器,钉头端伸入到环状出上端,收紧荷包缝合线并打结,用带线器由吻合器孔道抽出,一直保持缝线下拉的适度张力,顺时针旋转收紧吻合器,收紧期间注意保持一定的张力;指针到安全窗打开保险装置,激发手柄,保持关闭吻合器状态30s。逆时针旋转,松开吻合器并逐步抽出吻合器,检查吻合口有无活动出血点,必要时缝合出血点。术后4h进流质饮食,1~3d后出院。2结果2.1术后饮食及随访手术时间8~35min,平均20min,术后适当补液加用抗生素,术后4h进流质饮食,1~3d后出院,住院时间2~7d,平均4.5d。门诊定期随访并给与局部治疗。术后脱出肛门外的痔块回缩有效率为100%,52例(61.2%)患者的外脱痔块完全回缩。2.2局部治疗治疗本组资料示:PPH治疗后,术中检查需要再缝合止血的20例(17.9%),术后出血率2.4%。35例(41.2%)肛门疼痛需要止痛剂,精细控便障碍或大便失禁及漏气20例(23.5%),肛周感染3例,给予化痔栓剂及高锰酸钾局部对症治疗。无吻合口狭窄,无肛周脓肿;术后短暂有51例(60%)尿潴留,但麻醉恢复后尿潴留率仅14.1%;33例(38.8%)残留外痔赘,无直肠阴道瘘。3资金上提隧道前至管口断裂器pph痔病是一种常见的肛肠疾病。以往认为其产生机理为肛管黏膜下的静脉曲张,导致传统的手术方式在于处理形成改变的痔即的静脉曲张痔核处;1975年Thomson提出肛垫下移学说,成为目前较为公认的痔概念。1998年Longo提出PPH,为环状切除直肠壶腹与肛管之间的直肠黏膜,阻断动静脉吻合的终末支,从而减少黏膜下的血流量,上提肛垫,恢复肛管黏膜与括约肌的局部正常结构;机理简称为悬吊,断流;而不是传统的手术方式的切除肿大的痔核为主要目标。3.1pph的临床应用过去认为痔病的病因是肛管黏膜下区:即肛垫区存在淤血曲张的直肠上下静脉丛。该区是以往痔切除手术的操作区。目前认为该区存在高度特化的感觉神经终末组织带,感觉神经末梢器极为丰富。传统手术切除痔块,恰是在肛垫区,术后难免剧烈疼痛。但目前PPH的手术创面在距齿线上4~5cm感觉神经稀少的直肠黏膜。由于PPH尽可能的保留了肛垫组织,保留肛管局部正常的生理解剖结构,并较为完满的解决了痔术后疼痛问题,且住院时间短,恢复快。尽管PPH开展的时间才短短的5年,但由于疗效明显优于传统手术,从而在全世界迅速得到临床上推广应用,成为临床治疗重度Ⅲ~Ⅳ度痔病的常规手术之一。目前国内外学者普遍公认为:PPH治疗效果显著,手术时间短,恢复快,复发率低,并发症少。近期有作为“一日手术”的趋势。3.2pph并发症的原因和对策3.2.1术后吻合部位有报道术中吻合口检查需要缝合止血为75%,术后出血率为1%~5%。本文吻合口检查需要再缝合止血为17.9%,术后出血率为2.4%。本组出血的常见原因为:①在缝合荷包时反复进出针或缝合过深,导致局部血肿;②缝合组织不均匀导致吻合组织对合不均或吻合张力不够,或局部吻合组织的吻合钉脱落或缺乏;③吻合器进出肛管时或术后吻合口检查操作粗暴时。本文减少术后出血的经验为:做荷包缝合时避免反复进出针,减少血肿的产生;在吻合器的操作中,旋转收紧吻合器尽量到安全窗的最末端,直至不能旋转为止;术时保持吻合器的闭合时间30s,缓缓放开手柄;取出吻合器前,先将吻合头张开到最大限度,直视下逐步扭转轻柔地抽出吻合器;术后吻合口检查列为手术的必要步骤;如果发现有活动性出血,必须加缝合止血。如果为少量的渗血,亦不必过多缝合,可加以碘仿纱条入肛门,排便后拔除,必要时可以填塞肛管;肛管部止血缝合线尽量可采用可吸收线,以快薇乔较为理想。3.2.2城市混合没有开腔的情况下,也注意加入包术后仍有小皮赘为38.8%,术后残留皮赘的原因为:①对于内痔为主及黏膜脱垂为主的肛门皮赘,PPH的手术后效果较为理想,但对于外痔为主的,行PPH后,常常残留皮赘,效果较内痔的组差;②荷包缝合的黏膜下组织不够,达不到向下提拉所需要程度,或荷包缝合不完整,缝合黏膜下组织深浅不均;③巨大的混合痔,尤其是伴有程度较重的黏膜脱垂者。本文经验为:为了增加PPH提吊的效果,可以做双荷包,两个荷包间距离不亦过宽,以1~2cm为佳;亦选择痔核较大的位点处起针;有作者主张适当的降低缝合位置平面;本文主张,荷包缝合后,在置入吻合器前常规检查荷包缝合的效果,方法将食指伸入肛门,收拢荷包缝合,通过感觉缝线的深浅来判断可能提吊黏膜的多少。在手指感觉缝线浅显区,往往提吊的直肠黏膜少,达不到需要切除黏膜范围的要求,就不能达到PPH的悬吊及断流效果,此时,注意需要加缝合此位点黏膜;对于较为大的残留皮赘或血栓痔,可同时性切除。对于的确巨大的混合痔,由于吻合器的切除容量受限,必要时可以做双吻合器切除。3.2.3降低操作平面本文术后疼痛为41.2%,相关报道为15%。本组常见原因:①多与吻合口位置偏低,过度扩肛,以及同时性处理外痔相关。PPH的操作平面要领为距齿线上4~5cm感觉直肠黏膜,此区感觉神经稀少区。许多医师为了提高皮赘的肛门回缩率,提高临床上的完全治愈率,而故意降低操作平面;②吻合口感染,③切除组织不均导致吻合口对合不理想,常伴钉外露。笔者认为,故意降低操作平面不可取。最好控制手术缝合平面在距齿线上4~5cm的直肠黏膜。临床上对于黏膜脱垂患者,在置入肛管扩张器时,为了保证操作平面的顺利显露,可以用皮钳抓提肛周皮肤,虽可能引起术后短暂的疼痛,但可以确保了不将手术平面区降低至感觉丰富区齿线区及附近的直肠黏膜操作,亦可以减少术后精细控便障碍。3.2.4吻合钉外感染的治疗在围手术期发生率为7.5%,表现为出院后1周至3周内大便带血便,伴杂少许分泌物。亦有患者伴有精细控便障碍及不适感大便失禁及漏气。肛管感染者常伴有吻合钉外露现象。本组常见原因:①荷包缝合的不完整,导致黏膜切除的不完整,引起吻合钉外露,会引起肛管的异物感,引起吻合口的细菌残留;②术前肠道清洁不理想,或反复过多清洁灌肠导致局部水肿明显;笔者认为,缝合时保证荷包的完整,提拉缝合线时保证足够的张力及收紧吻合器期间不松弛提拉线。发生肛管感染后,可给与化痔栓剂及高锰酸钾局部对症治疗往往治愈,对于吻合钉外露,可以去除或自行脱落。术前肠道清洁可以泻为主。3.2.5低是原因精细控便障碍及不适感大便失禁及漏气23.5%。操作平面过低是主要原因。PPH的操作平面要领为距齿线上4~5cm感觉直肠黏膜,精细控便区在直肠壶腹部,以齿线区敏感,切除位置偏低,影响排便功能就明显,但在1个月后症状逐渐消失。3.2.6其他术后短暂尿潴留发生率高,但与麻醉的影响明显。麻醉期过后本组资料中14.1%尿潴留现象;本组无吻合口狭窄发生。3.3关于pph的一些思考3.3.1并发症的预防PPH的简单安全,易于掌握,便于推广,但仍存在较多的并发症,减少并发症的关键为手术操作平面为距齿线上4~5cm直肠黏膜,荷包缝合又是影响手术效果的关键。切线过低,导致肛管感染,术后疼痛,精细控便障碍及不适感大便失禁及漏气。3.3.2同时性单仿真在外痔为主的进行PPH,效果不理想,多有残留皮赘:是否处理?国外学者常常认为不处理,在国内医师多数进行相应的处理,为保证完美,必要时可以行同时性单痔核切除术。其原因来自医师忽视PPH的机理,追求即刻所谓“手术疗效”,另一方面是PPH时间短,评价PPH疗效的指标不明确。其实PPH的机理为悬吊和断流。对于在外痔为主的进行PPH,短期效果本身就不理想,长期效果也没有内痔为主的治疗效果显著;对于脱垂较为巨大的可以采取双荷包缝合。3.3.3静脉和普通静脉学说在外几何病中的应用效果1975年肛垫下移学说的提出,1998年PPH的推广及显著效果,使得肛垫下移学说目前成为较为公认的概念,传统静脉曲张学说甚至逐渐被人淡忘,但以往多年来的痔切除术,取得较好的疗效,尤其在外痔上。血栓痔作为静脉曲张学说的