慢性胆囊炎的中医辨证思路及用药规律

慢性胆囊炎的中医辨证思路及用药规律

慢性囊肿是临床上常见的疾病。这是一种持续和反复发作的炎症过程。临床表现为上腹隐痛，或右肩背隐痛和不适，伴有恶心、呕吐、恶心、反酸、厌食和油腻等胃肠道症状。腹部检查有右上腹胆囊区轻压痛和不适感,Murphy征可呈阳性。B超检查显示胆囊缩小,壁增厚,欠光滑(甚至毛糙),或见强回声团及声影表现。本病属于中医“胁痛”、“痞满”等范畴。本病病情复杂,病势缠绵,迁延难愈。西医常采用手术治疗或行消炎利胆及制酸等非手术治疗,疗效往往不佳。张红娥等在中医治疗慢性胆囊炎上颇有心得体会,疗效显著。现将其辨证思路及用药准则阐述如下。1胆胀病,胆痛案西医认为,慢性胆囊炎多由急性胆囊炎反复发作所致,本病约70%~95%的患者合并胆囊结石。结石梗阻、感染、胆固醇代谢紊乱以及精神心理因素均可导致本病的发生。在祖国医学中,《内经》最早提及“胆胀病”病名,《灵枢·胀论》曰:“胆胀者,胁下痛胀,口中苦,善叹息。”本病应属于中医学“胁痛”、“痞满”等范畴。肝位居胁下,其经脉布于两胁,又胆附于肝,与肝互为表里,其脉亦循于肝,故胁痛常责之于肝胆。张红娥等认为,本病病因主要有肝气郁结以及肝胆湿热两方面。1.1消极因果因素肝胆的疏泄功能主要调节机体的情志活动。肝失疏泄引起的情志变化有抑郁和亢奋两方面。抑郁为疏泄不及,气机郁结;亢奋为疏泄太过,暴怒气逆,均可导致肝胆气机不畅而产生胁痛。正如《杂病源流犀烛·肝病源流》所云:“气郁,由大怒气逆,或谋虑不决,皆令肝火动甚,以致胁肋痛。”1.2肝阳消气阴病证肝主疏泄,协助脾胃之气升降和胆汁的分泌,又胆附于肝,经脉络属,二者为表里之脏。外湿内侵或湿自内生,湿郁化热,湿热互结侵犯肝胆而使肝胆失于疏泄条达导致胁痛。《素问·刺热》云“肝热病者……胁满痛。”《证治汇补·胁痛》云胁痛“至于湿热郁火,劳逸房色而病者,间亦有之”。本病病位在胆,与肝、脾、胃关系密切。《素问·六节藏象论》曰:“凡十一脏取决于胆也,”胆为三焦阳气升降出入之枢纽,因此胆气疏泄不利可直接影响各脏腑特别是脾胃功能活动,而见恶心、呕吐、嗳气、腹胀、厌食油腻等症状,《灵枢·经脉》“胆足少阳之脉……是动则病口苦,善太息,心胁痛,不能转侧”。2胆、通穴,以利胆利胆张红娥等根据本病的病因病机,四诊合参,并结合自己多年的临床经验,将本病分为肝气郁结、湿热蕴结、瘀血阻络、肝郁脾虚四型。胆为中清之腑,以通降为本,“痛则不通”、“通则不痛”,故通腑利胆为治疗大法。然而本病病程长,病势缠绵,常常伤阴耗气,因此通利的同时更应该兼顾阴血,使利而不伤,刚柔并举。现将具体分型方药一一论述如下。2.1养肝散泻,阴肝利胆本证常由精神刺激诱发或加重。症见情志抑郁或心烦易怒,胁肋胀痛,走窜不定,连及上腹或肩背部,脘闷不舒,善太息,嗳气频频,舌淡苔白或白腻,脉弦紧。治宜疏肝解郁,理气利胆。方用柴胡疏肝散加减:柴胡15g,枳壳15g,白芍20g,香附15g,陈皮15g,川楝子15g,延胡索15g,甘草10g等。方中柴胡解郁,枳壳、香附、陈皮理气除胀;白芍、甘草行气止痛;川楝子、延胡索理气活血止痛。若伴胁痛、肠鸣、腹泻者,为肝气横逆、脾失健运之证酌加健脾止泻的白术10g,茯苓10g,泽泻10g,苡米15g;若伴有恶心呕吐是为肝胃不和、胃失和降,可加半夏10g,陈皮12g,生姜6g等。2.2龙胆草、莲子、茯苓、养肝利胆本证常由过食辛辣肥甘,湿热内生或感受湿热之邪所致。症见脘腹胀痛,口苦口干,恶心呕吐,厌食油腻,食少纳呆,嗳腐吞酸,大便秘结,小便黄赤,舌红苔黄而腻,脉弦滑数。治宜清热化湿,疏肝利胆。方用龙胆泻肝汤加减:龙胆草、柴胡15g,白芍20g,黄芩15g,大黄10g,栀子10g,泽泻10g,车前子10g,半夏10g,枳实10g,薏苡仁30g,甘草10g等。方中龙胆草、栀子、黄芩清肝泄火;柴胡疏肝理气解郁;白芍、甘草柔肝止痛;大黄泻热通便;半夏、枳实、薏苡仁燥湿化痰健脾;泽泻、车前子清利湿热。若白睛发黄,尿黄,发热口渴者可加茵陈20g,黄柏12g以清热除湿退黄。2.3血府逐瘀汤加味本证常由肝气郁滞,经久不愈,而致胆汁瘀积,血行不畅。症见右胁刺痛,固定不移,触按尤甚,脘腹胀满,口苦咽干,食欲不振,大便秘结,舌紫黯或有瘀点、瘀斑,脉弦。治宜活血化瘀通络,疏肝利胆。方用血府逐瘀汤加减:柴胡15g,枳壳15g,郁金10g,桃仁10g,红花10g,川芎10g,当归15g,赤芍15g,山楂15g,鸡内金15g,甘草10g等。方中柴胡、枳壳行气宽胸;郁金、川芎、桃仁、红花、当归活血化瘀,行气止痛;赤芍清热凉血,祛瘀止痛;山楂、鸡内金消食化积,活血散瘀;甘草缓急止痛,调和诸药。2.4疏肝健脾、痛泻阿志本证常由病程日久,或久用攻伐,耗气伤阴,损伤肝脾所致。症见胁肋隐痛,时轻时重,恼怒、抑郁时尤甚,脘腹胀闷不舒,食少纳呆,腹胀肠鸣,大便溏薄,舌淡胖大或有齿痕,脉弦细或弦缓无力。治宜疏肝健脾。方用痛泻要方加减:白术20g,茯苓20g,白芍15g,陈皮15g,木香10g,砂仁10g,防风10g,山药20g,甘草10g。方中白术、茯苓健脾燥湿利水;白芍柔肝止痛;防风胜湿止痛;陈皮、木香、砂仁疏肝理气;山药益气养阴健脾。3饮食和饮食管理张红娥等通过多年的实践和临床总结,在治疗慢性胆囊炎方面积累了丰富的经验,并取得了确切疗效。慢性胆囊炎各个证型可以相互转化,肝郁胁痛如治疗不当,日久气滞血瘀,可以转化为瘀血胁痛。同时本病病程较长,加之社会生活压力的增大以及饮食的不规律,胆囊炎往往容易复发。因此应