中医药治疗乙型肝炎的优势及存在的问题

中医药治疗乙型肝炎的优势及存在的问题

中医药治疗肝功能定位与作用肝炎（hbv）是世界上的一种严重疾病。世界上大约有3.5亿人受刺穿郡县，经济欠发达地区的感染率相对较高。例如，亚洲和非洲的hbsag流率为8%15%。我们国家也是乙肝猖獗的地区之一,1992~1994年血清流行病病学调查显示HBsAg携带率为9.75%,共约1.2亿人,乙型肝炎患者约3000万人。乙型肝炎的最终结局是发展为肝硬化、肝衰竭和肝癌,5年内慢性乙型肝炎发展为肝硬化的发生率为12%~25%,肝硬化发展为肝衰竭的几率为20%~23%,发展为肝癌者为6%~15%,乙型肝炎已成为威胁人类健康的重要疾病之一。西医治疗乙肝的措施主要为抗病毒、免疫调节。抗病毒药物主要为干扰素和核苷类药物,但面临着耐药毒株的变异、病情反复、复发率高、难以彻底根治、价格昂贵、长期用药而致毒副作用累积等困境;免疫调节剂多为非特异性调节剂,主要为胸腺肽、胸腺素α1、左旋咪唑涂布剂、抗乙肝免疫核糖核酸等,但疗效并不如意。总的说来,西医治疗乙型肝炎较以往单纯保肝、抗纤维化而言,取得了较大进步,但仍不能从根本上解决肆虐全球的局面。在西医治疗乙型肝炎面临困境的时候,人们将目光转移到中医药领域,期望中医药能在此领域发挥其应有的作用。数十年来通过中医药界诸多学者的积极探索和实践,中医药治疗乙型肝炎取得了长足的发展,并积累了丰富的临床经验,中医药具有多层次、多靶点、多环节、毒副作用少、价格低廉、个性化治疗等方面的优点而得到医患双方的认同,尤其在调节免疫、改善症状、调节肝功能、防治肝纤维化等方面显示其巨大优势。但是,随着中医药治疗乙肝临床和科研的发展,一些潜在的问题渐渐凸显,而这些问题又是中医药学界治疗本病必须面对和认真思考的问题。1气力亏虚为菌株,存在“伏邪”的可能医药的疗效首先来自对疾病发病原因和发病机制的正确认识。根据乙型肝炎的临床表现,诸多学者将其归属中医学“胁痛”、“黄疸”、“郁证”、“积聚”、“鼓胀”、“肝着”、“肝胀”等病证中,对于乙型肝炎的中医发病机制,许多学者根据各自的临床经验提出不同的看法,归纳起来为:(1)正气亏虚。中医学历来重视正气亏虚在疾病发生发展中的作用,《素问遗篇·刺法论》中说:“正气存内,邪不可干”。《素问·评热病论》说:“邪之所凑,其气必虚”。《灵枢·素问》中也说:“故邪之所在,皆为不足”,都是强调正气不足是外邪入侵、内邪不去的内在因素。关于正气亏虚为乙型肝炎发病的根本原因的观点,中医学界对此没有异议,从西医的角度分析,感染乙型肝炎病毒后,病情的轻重、转归与机体免疫功能状态有关,事实上有相当部分人群感染乙肝病毒后病毒会被消除。我国人群中乙肝病毒的感染率平均为60%多一点,感染后绝大多数通过正常的免疫反应清除病毒而痊愈,只有10%~20%感染者转成慢性或发展成肝硬化。而且,乙型肝炎患者机体存在免疫识别、免疫应答和免疫调节过程的缺陷和障碍,提示乙型肝炎患者的免疫功能失常,此就验证了中医学认为乙型肝炎患者正气不足是发病根本原因的看法。(2)外邪入侵。中医学界对于乙型肝炎为外邪侵袭也没有异议,但由于中医典籍中无乙型肝炎的病名记载,因此界定此外邪的性质存在严重分歧。具有代表性的观点有湿热疫毒学说、“杂气”致病说、“伏邪”致病说。事实上这三种对乙型肝炎外邪病因的认定都存在一定的局限性。中医认为“黄家所得,从湿得之”、“溽暑湿热相薄,民病黄瘅”,诚然,乙型肝炎可表现为黄疸症状,但很多患者并无此症;而且疫毒致病有“病气转相染易,乃至灭门”,这些特点显然与乙肝表现有异;尽管乙肝有“伏而后发”的特点,但不能仅以此表现而定论乙肝为“伏邪”,再者“伏邪”只说明此邪气有“伏”的特点,究竟“伏邪”为何“邪”,尚需进一步研究。至于“杂气”,吴又可在其《瘟疫论》中说为“天地间别有一种异气”,并排除其为“六淫”之邪气,强调“至于一切杂证,无因而生者,并皆杂气所成”,且具有“因其毒甚,传变迅速”的特点,但对于“杂气”究竟为何并没有给出确切的定义。2中医对于病的诊断:“病证结合”的认识有的放矢的治疗来自于明确的诊断。众所周知,中医学病名大多是的疾病某个症状,如“心悸”、“眩晕”、“头痛”等,且中医学病名往往涵盖西医多种疾病,如中医学“黄疸”,可以包括西医中所有以“身黄、目黄、小便黄”为主诉的诸多疾病,如急性病毒性肝炎、中毒型肝炎、肝硬化、肝癌等疾患,由于中医学诊断疾病是通过望、闻、问、切,即主要从疾病的外在体现和宏观认识疾病,而乙型肝炎的诊断主要通过实验室而确诊,因而仅从中医学“四诊”检查很难给出乙型肝炎的准确诊断。因此,中医学对乙型肝炎的诊断必须借助西医的相关检查,走“病证结合”的道路。关于“病证结合”的概念有两种看法,即中医的“病”和中医“证”的结合,另一种为西医的“病”和中医“证”的结合,然而中西医的“病”的概念内涵迥异。西医的“病”是基于“还原论”的观点认识疾病,认为疾病是机体在一定条件下,由致病因素与机体相互作用而产生的损伤与抗损伤斗争的有规律过程,机体出现一系列的病理变化,如表现为解剖、物理、化学、代谢、内分泌、免疫、基因、蛋白质等的病理改变,临床出现许多不同的症状与体征,以及机体与外界环境间的协调发生障碍等。因而,西医诊断疾病更直观、更精细、更容易被理解,因而更容易被接受。中医认为“病”是机体在一定致病因素下,所发生阴阳失衡病理变化的总过程,是对疾病全过程的特点和规律的概括,中医学“病”的诊断有助于从贯穿疾病始终的根本矛盾上认识疾病,重视疾病的基本矛盾,因而中医认识疾病往往是宏观的、整体的、模糊的。再者,西医在吸纳科学技术力度方面明显走在中医学前列,从普通X线、B超、CT到MRI,从普通的血、尿常规到PCR,从简单的视、触、叩、听到各种内镜的诊察,无不显露西医无可争辩的魅力;而相比之下的中医学望、闻、问、切“四诊”诊病手段,与现代科学的发展结合的甚少,尽管部分学者试图将现代科学技术应用于中医学“四诊”的研究,但体现“有机”结合的少,且仍未见中医现代“四诊”方法应用于临床。科学技术不分国界,中、西医更是如此,中医要大胆吸纳西医的优势为中医所用,西医也应学习中医独特的疗效,相互取长补短、共同发展。因此,所谓的“病证结合”,应该是从西医角度诊察“病”、从中医层面辨“证”,此模式可能更有利疾病的诊断和治疗,也更有利于发挥中西医的优势。中医学对于乙型肝炎的诊断似乎也应采取这种思维模式。同时,中医诊断乙型肝炎面临着“无证可辨”的问题。由于中医学“四诊”只能对有外在表现的疾病做出判断,而乙型肝炎病毒进入人体后有4~6周不等的潜伏期,且部分处于免疫耐受期和非活动期的乙肝患者并没有任何症状,只有在体检时才发现是乙肝病毒携带者,故中医学对于此类患者的诊断陷入“无证可辨”的境地,尽管中医学强调“天人相应”,体质、生活方式和喜好、生存环境等方面对于“证”的诊断有积极作用,但从循证医学的层面,但获知这些因素不足以给出明确的诊断,即便是患者有乏力、食欲减退、肝区不适或疼痛、黄疸等典型表现,也不能断定就是乙型肝炎,因为肝炎分为病毒性肝炎、酒精性肝炎、药物性肝炎、自身免疫性肝炎等,确诊仍需西医的实验室等相关检查方可确诊。另外,乙型肝炎中医辨证分型也存在问题。我们曾对1998年~2008年4月间公开发表关于乙型肝炎临床观察和治疗心得体会文献进行分析,其中涉及乙型肝炎中医证型80个,可见中医学关于乙型肝炎证型的分类过于繁多、混乱和随意,这给乙型肝炎中医学规范化、科学化治疗带来严重障碍,尽管自1984年南宁全国肝炎会议、1990年上海第六次全国病毒性肝炎会议、1991年中国中医药学会内科肝病专业委员会以及1993年中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会,都曾对乙型肝炎中医辨证分型给出过指导性意见,但从以上分析来看,在临床实际过程中并没有得到很好的执行。因此,如何使乙型肝炎中医学辨证规范化,使其可行而被广泛运用,将是以后工作中必须认真对待的问题。3中药汤剂自身难以克服众所周知,一直以来中医药治疗疾病给药方式的主要途径就是汤剂口服,辅以丸剂、散剂、膏贴等方法,随着中医药事业的发展,片剂、水针剂、粉针剂等也应用于临床,极大丰富了中医药治疗疾病的手段,但是,中医药治疗乙型肝炎时给药方式选择必须仔细斟酌。中医药治疗疾病最大的特点和优势就是辨证论治,重视因时、因地、因人的“三因治宜”,即使同一疾病在不同的阶段采取的治疗方法也不尽相同,因而治疗的方药不是一成不变的,将根据疾病发展的情况、发病的季节等变化而随时作相应的调整,从这个角度上看中药汤剂最适合这种灵活多变的特征,这也正是体现中医个性化治疗的特点。但是,乙型肝炎属慢性疾病,无论中西药治疗都颇为棘手,往往需要长期性和规范化治疗。随着治疗的进行,正邪双方力量对比发生变化,病情也发生相应改变,那么治疗的方药也要作相应的加减或完全改变,这种治疗方药的调整,随时都有可能发生,而中药汤剂显然符合这种变化,很好体现了中医学的随证论治的特点,但中药汤剂也有其自身难以克服的不足。首先,中药汤剂煎煮和携带所带来的不便。一方面,中药方剂在煎煮前为中药饮片、煎煮后为液体,二者携带都不方便,而且中药煎煮后易变质,不能长时间保存,尤其对于经常出差的患者;另一方面,中药的煎煮需要相关器具,对于身边无此器具的患者带来很多不便,尽管现在很多中医院开设有中药代煎服务,但又存在一次不能煎煮太多的问题(如保质期的限制,携带不便);而且,中药的口感相对较差,若长期服用,一部分患者难以接受。中成药尽管能避免上述问题,但中成药存在难以实现方药随证及时变化,因而不能体现个性化治疗的弊端。为了解决中药饮片煎煮带来的不便和口感差的问题,部分中药厂家开始借鉴日本、韩国的经验生产颗粒剂,颗粒剂是以中药的细粉或提取物与适宜的辅料所制成,冲入开水后,即成为可溶性或混悬性溶液,便于携带和服用。但是数种颗粒剂混在一起冲服能否能替代中药饮片的煎煮值得思索,因为按照中医基本理论和配伍原则组方的数种中药饮片在煎煮过程中可能发生了化学成分的变化,而这种化学成分的变化恰是中药方剂疗效的物质基础,而数种颗粒剂混在一起冲服能否产生这种化学反应不得而知。再者,部分中药颗粒剂是从中药饮片中提取的有效成分,不能完全等同中药饮片。再次,中药颗粒剂目前发展仍不成熟,各个厂家质量标准存在不统一的问题。4中医药治疗肝损伤的疗效评价标准目前治疗乙型肝炎的主要策略为:抗病毒,调节免疫,改善肝功能,防治肝纤维化,提高生存质量,延长生命等综合措施。治疗的总体目标是最大限度地长期抑制或消除HBV,减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化,延缓和阻止疾病进展,减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、肝细胞癌及其并发症的发生,从而改善生活质量和延长存活时间。随着中医药人员广泛的研究和临床实践,中医药治疗乙型肝炎愈来愈显示其应有的作用,无论从治则治法,还是临证辨证组方、专方专用或筛选抗HBV中药有效成分方面,都积累了丰富的经验,也着实获得了很好的临床疗效,尤其在改善患者症状、恢复肝功能、调节免疫等方面得到了医学界广泛的认同和肯定,但是中医药治疗乙型肝炎存在疗效再评价的问题。尽管中医药治疗乙型肝炎的疗效毋庸置疑,但从临床报道来看大宗临床病例的不多,尤其缺少多中心、多层次、随机、安慰剂平行对照、双盲等大样本比较观察,不少报道的治疗方法可重复性差,很难普及推广;只注重近期疗效观察,远期疗效观察缺如;部分研究方法设计存在缺陷,对结果数据所采用的统计方法错误等等,严重影响了这些文献报道治疗乙肝有效性、可行性、可重复性和可信性。因此,在以后中医药治疗乙肝的科研和临床观察中,重视改正上述的弊端,完善研究方案,与当今公认的疗效评价目标相接轨,进行中医药治疗乙肝的疗效再评价,增强中医药治疗乙肝的可信度,以利于在全球的层面上推广中医药治疗乙肝的经验和方法。随着研究的深入,HBV持续的感染是引起乙型肝炎相关病理变化的罪魁祸首,此观点被愈来愈多的学者所认同,因此,诸多治疗策略和目标中,抗病毒以及如何最大限度地长期抑制或消除HBV是重中之重。为了筛选抗HBV有效的中药,重庆医学院、河南中医学院和江西中医学院都曾在体外分别对508种、206种和100种中药进行体外抗HBV研究,尽管三所院校所筛选的中药不尽相同,但也说明了中药抗HBV的作用值得肯定,至于为何他们筛选的中药种类有差异,考虑可能由于实验方法、实验条件、所采用药物的浓度等因素所致。5中医药治疗肝胰腺治疗的研究中医学治疗乙型肝炎,存在对其病因病机认识模糊、辨证分型混乱、患者对汤剂给药途径依从性差和疗效再评价等诸多问题,这些问题如不能很好解决,势必影响中医药治疗乙型肝炎的疗效进一步提高和中医药治疗乙肝的进一步推广。为了防止中医药治疗乙型肝炎的边缘化,发挥中医药