食品添加剂产品生产许可证申请书示范文本

PAGEPAGE3附件1食品添加剂产品生产许可证申请书示范文本

产品类别：食品添加剂产品名称：复配食品添加剂/食品添加剂（按标准名称填写）企业名称：北京市XXX有限公司（企业营业执照上的注册名称）（公章）联系电话：621XXXX5/1367XXXXXXX联系人：张三（请填写实际联系人,需为企业正式员工）申请类别：发证□换证□迁址□增项□其他□（根据企业申请的情况分别在发证、迁址、增项、其他后面的“□”中打“√”）申请日期：XXXX年XX月XX日(大写)

北京市食品药品监督管理局印制

一、申请企业基本情况企业名称北京市ＸＸ复配食品添加剂有限责任公司

住所

北京市ＸＸ区ＸＸ号楼ＸＸ室（企业营业执照上的住所）生产地址北京市朝阳区ＸＸ号楼ＸＸ室（填写申请企业的实际生产场地的详细地址）邮政编码100ＸＸＸ电话621XXXX5传真621XXXX5

电子邮箱kdXXg@sＸＸ．

组织机构代码

xxxxxxxx-x经济类型

有限责任公司按照国家统计局和国家工商行政管理局的有关规定填写，应与企业营业执照载明的经济类型一致。工商登记机构营业执照上的登记机构全称。

营业执照注册号填写企业营业执照上的注册号，应完整填写。

成立日期

与营业执照注册日期相同。经营期限与营业执照上规定相同。

固定资产（万元）按企业实际情况填写。400

注册资金（万元）同营业执照。100

年总产值填写企业上一年度实际完成情况（万元）年销售额填写企业上一年度实际完成情况（万元）年缴税金额填写企业上一年度实际完成情况万元法定代表人同营业执照企业联系人张三

联系人电话1367XXXXXXX

质量保证负责人李四

质量保证负责人身份证号11010519xxxxxxxxxx从业人员总数100人专业技术人员数45人

其他需要说明的情况

无/需要说明的情况：如本次为换证申请，原许可证号，原发证情况等/申请变更的基本情况（企业实际生产未满一年的可不填写年总产值，年销售额，年缴税金额）二、申报产品基本情况

项目总投资Xx万元年设计生产能力XX吨/个/支

涉及国家产业政策的情况无产品名称型号规格、配方个数产品标准申请类别按产品标准名称填写单体食品添加剂产品只填写型号规格，复配食品添加剂填写型号规格及配方个数并填写附表1《复配食品添加剂配方表》产品标准号复配食品添加剂复配饮料着色剂：配方数目:31个，500克/袋；GB26687-2011发证、换证、增项等复配营养强化剂：配方数目:5个，1000克/袋食品添加剂纳他霉素200克/袋GB25532发证食品添加剂咸味食品香精液体（油溶性）、粉末（拌和型）：500g/桶QB/Ｔ2640换证三、企业主要负责人和技术人员情况序号姓名性别身份证号码职务职称学历所学专业工作年限工作岗位张三李四XXXXXXXXXX男女男男女女女110104xxxxxxxxxxxx110108xxxxxxxxxxxxXxxxxxxxxxxxxxxxxxXxxxxxxxxxxxxxxxxxXxxxxxxxxxxxxxxxxxXxxxxxxxxxxxxxxxxxXxxxxxxxxxxxxxxxxx总经理生产部长销售经理质检主管质量主管采购主管车间主任（检验人员２人）工程师工程师无xxxxxxxxxxxxxxxxxx本科本科高中高中xx高中xx经济管理食品分析无xxxxxxxx10年20510年10年10年10年办公室生产部供销部xxxxxxxx本表生产该产品有直接关系的人员，主要包括：企业主要负责人（包括企业法定代表人及质量负责人）、生产、采购、设备管理、检验等的主管人员

四、主要生产设备、工艺装备明细序号产品名称名称规格型号数量完好状态使用场所生产厂及国别生产日期购置日期名称混料搅拌机（混合搅拌设备）包装机（包装设备）按照该产品生产要求，填写企业实际具备的生产设备、工装，所需设备应能符合相关标准规定。一般按生产工艺流程填写。填写设备名称时应注意规范，不得填写俗名和别名。T-190B10指设备铭牌、说明书中标明的尺寸、规格、等级等2台3台按企业实际所配备的生产设备、工艺装备的数量填写完好完好指设备的完好程度，一般分为完好、待修和报废三种，按照设备、工装的实际状态填写生产车间包装车间指设备、工装实际使用的场所或工序，如某车间、某工序等北京XXXX厂英国对国产设备，填写生产企业的全称；对自行设计、制造的设备、专用机械、工装填写自制2010.032010.03按设备铭牌、合格证、或说明书中主要的生产日期填写2011.052011.05按设备台帐中设备购进日期填写；自制设备按设备档案中竣工日期填写。

五、主要原材料、外购件和外协件明细序号产品名称名称规格型号年需量标准名称和编号生产单位1234柠檬黄日落黄亮蓝塑料包装袋按所购的原材料、辅材料对应的产品标准规定的名称、规格型号填写；要求填写具体的产品名称。1kg/袋1kg/袋1kg/袋90mm*110按所购的原材料、辅材料对应的产品标准规定的名称、规格型号填写。10袋每年需要使用的实际数量食品添加剂柠檬黄GB4481.1-2010GB6227.1—2010食品添加剂日落黄原材料、辅材料的产品名称和标准代号。XXXXX公司生产许可证号：XK13-217-000xxXXXXX公司生产许可证号XK13-217-000xxXXXXX公司生产许可证号:XK13-217-000xxXXXXX公司生产许号：应填写原材料、外购件、外协件的生产厂家全称。使用的原材料、辅材料等若是列入目录产品，这些产品的生产企业也应取得相应的生产许可证。如果是从供应商处购买原材料、辅材料，在填写以上内容的基础上，要写清楚生产商。

六、主要检测仪器、设备明细序号产品名称名称规格型号精度等级数量完好状态使用场所生产厂国别生产日期购置日期分析天平分光光度计测砷装置无菌室恒温培养箱高压灭菌锅按与申报产品相关的出厂检验所需的检测仪器、设备的实际名称填写MTE-045按检测仪器、设备的规格型号填写0.0001g对检测仪器、设备所具备的精度等级填写1个按企业实际所配备的检测仪器、设备的数量填写完好按检测仪器、设备的检定状态填写实验室按检测仪器、设备的实际使用场所填写，如在生产线或实验室使用XXXX公司美国对国产设备，填写生产企业的全称；对自行设计、制造的设备、专用仪器、设备填写自制2009.03按设备铭牌、合格证、或说明书中主要的生产日期填写2010.05按设备台帐中设备购进日期填写；自制设备按设备档案中竣工日期填写。七、主要工艺流程及关键控制点（可附页）

八、

集团公司所属单位明细序号所属单位名称与集团公司关系

无无

XXXXX总公司分公司九、提交的文件资料目录序号文件资料名称页数

1全国工业产品生产许可申请书

9

2营业执照复印件1

3组织机构代码证复印件1４自我声明材料2

５生产工艺文件18６生产场所的合法使用权证明材料3７周围环境平面图复印件1８厂房、设备布局平面图复印件2９生产设备、设施合法使用权证明材料及清单12１０检验设备合法使用权证明材料及清单13