儿童肥胖之调查表

儿童营养健康调查表尊敬的家长：您好！我们是山东大学调研团队，目前全国城市儿童超重肥胖严重，严重影响儿童的健康成长，我们此次调查是为了了解城市儿童的生活习惯状况，宣传正确的健康饮食概念，促进我国城市儿童健康成长，为城市儿童建立起健康的生活方式。各个题目的答案无对错之分，不会影响您孩子的学业成绩，请您依据实际情况填答，谢谢您的协助与合作。（选择请打√，谢谢！）（一）孩子基本资料（家长填写）1．学校：年级： 2．性别：（1）男（2）女3．年龄：周岁4．身高：cm5．体重：kg（二）父母基本情况（家长填写）1.父亲：身高cm体重kg2.母亲：身高cm体重kg3.父亲文化程度：，母亲文化程度：（1）小学及以下（2）初中（3）高中或中专（4）大专（5）本科（6）研究生及以上4.父亲的职业：，母亲的职业：（1）机关，事业单位管理者（2）私营企业主（3）大中型企业高中层管理者（非业主身份）（4）专业技术人员（5）办事人员（6）个体工商户（7）商业服务业员工（8）城市农民工（9）非农业户口的产业工人（10）农村农民工（11）农业劳动者）（12）城乡无业，试营业，半失业者5.家庭月均收入：元（三）孩子出生基本情况（家长填写）1.孩子出生是否足月：(1)足月分娩(2)早产，较预产期提前天(3)过期产，较预产期延迟天2.孩子出生是否顺产：(1)顺产(2)用催产素或吸引产(3)剖腹产(4)其他3.孩子是否吃过母乳：（1)是(2)否 4.出生四个月以前是否完全吃母乳：(1)是(2)否 5.婴儿时期多大时断奶：岁月 6.孩子出生体重：kg，孩子周岁时体重：kg(四)孩子运动习惯情况（家长填写）1．您家孩子喜欢体育运动吗？（1）不喜欢（2）一般（3）喜欢（4）很喜欢2．您家孩子是否有运动习惯？（1）每天2-3次（2）每天1次（3）2-3天1次（4）3一周两次（5）一周一次（6）不运动或很久一次3．您家孩子平均每次体育锻炼的时间？

（1）15分钟左右（2）30分钟左右（3）45分钟左右（4）一个小时左右（5）75分钟及以上4．您家孩子每次运动的激烈程度（请依自己的感觉，勾选一种下列不同的程度）（1）轻度运动（感觉轻松。例：散步、慢走）（2）中度运动（有点出汗、尚未筋疲力竭。例：快走、慢跑、轻松骑脚踏车、爬山）（3）激烈运动（有点喘、全身出汗、心跳加速。例：快跑、打篮球、激烈游泳）5．您家孩子的体育成绩如何？优秀（85分及以上）（2）良好（75-85）（3）一般（65-75）（4）差（65分及以下）（五）孩子娱乐休息情况（家长填写）1．您家孩子喜欢看电视吗？（1）不喜欢（2）一般（3）喜欢（4）很喜欢2．您家孩子每天看电视的时间有多长？（除了周末）：ˍˍˍˍ（若无请填0）3．您家孩子在周末的时候看电视多少时间？ ˍˍˍˍ（若无请填0）4．您家孩子喜欢玩电脑吗？（1）不喜欢（2）一般（3）喜欢（4）很喜欢5．您家孩子每天玩电脑的时间有多长？（除了周末）：ˍˍˍˍ（若无请填0）6．您家孩子在周末的时候玩电脑多少时间：ˍˍˍˍ（若无请填0）7．您家孩子没事情做时喜欢静坐着看电视、玩电脑吗？不喜欢(2)喜欢8．您家孩子一天中睡觉的总时间是多少：_______小时9．您家孩子一天中坐着聊天、学习、看电视、吃饭等静态活动的总时间是多少？______小时10.您家孩子一天中用于动态活动的总时间是多少？______小时（六）孩子饮食情况（家长填写）1.您家孩子喜欢吃水果吗？（1）不喜欢（2）一般（3）喜欢（4）很喜欢2.您家孩子一星期吃水果的频率？（1）每天2-3次（2）每天1次（3）2天1次（4）3天一次（5）一星期2次（6）不吃或很久一次3.如果您家孩子每天都吃水果，每天平均吃几种：ˍˍˍ4.如果您家孩子不是每天都吃，一周平均吃几种：ˍˍˍ您家孩子喜欢吃蔬菜吗？（1）不喜欢（2）一般（3）喜欢（4）很喜欢6．您家孩子一星期吃蔬菜的频率？（1）每天2-3次（2）每天1次（3）2天1次（4）3天一次（5）一周2次（6）不吃或很久一次7.如果您家孩子每天都吃蔬菜，每天平均吃几种：ˍˍˍ8.如果您家孩子不是每天都吃蔬菜，一周平均吃几种：ˍˍˍ9．您家孩子喜欢喝甜饮料吗？（1）不喜欢（2）一般（3）喜欢（4）很喜欢10．一星期里，孩子大概喝了多少次含糖饮料（如可乐、奶茶、红茶、咖啡、果汁等）？（1）每天都喝（2）2-3天1次（3）4-5天1次（4）5-6天一次（5）一周一次（6）不喝或很久一次11．如果孩子每天都喝甜饮料，每天平均喝几次：ˍˍˍ12．您家孩子多久会吃到肉？（1）每天2-3次（2）每天1次（3）2天1次（4）3天一次（5）一周2次（6）不吃或很久一次13．您家孩子多久会吃到甜食（如糖果，蛋糕，甜点等）？（1）每天都吃（2）2-3天1次（3）4-5天1次（4）5-6天一次（5）一周一次（6）不吃或很久一次14．您家孩子平日一天吃完整的几餐？（1）四餐（2）三餐（3）两餐（4）一餐。15．您家孩子一星期吃多少次早餐？（1）每天吃（2）4-5次（3）2-3次吃（4）一次（5）不吃或很久吃一次16．您家孩子一星期里，大约有多少天会吃零食或点心(正餐之外的时间)？（1）七天（2）六天（3）五天（4）四天（5）三天（6）两天（7）一天（8）都没有17.一星期里，您家孩子大约有多少天会吃宵夜（睡前两小时内）？（1）七天（2）六天（3）五天（4）四天（5）三天（6）两天（7）一天（8）都没有18.一星期里，您家孩子每次吃饭时都会专心，细嚼慢咽？（1）每天都是（2）经常（3）>3天（4）偶尔（2-3天）（5）很少（1天）（6）从未19.您家孩子挑食、偏食吗？（1）不挑食、偏食（2）挑食、偏食20．您家孩子一周吃快餐（如肯德基、麦当劳、炸鸡腿等）的次数：（1）一周3次以上（2）一周两次（3）一周一次（4）两周一次（5）不吃或很久一次21．您家孩子吃油炸食品（包括主食和蔬菜类）的次数：（1）每天都吃（2）2-3天1次（3）3-4天1次（4）一星期一次（5）不吃或很久一次22．您家孩子吃营养补品（营养液、蜂王浆等）的次数：（1）每天都吃（2）2-3天1次（3）3-4天1次（4）一星期一次（5）不吃或很久一次23.孩子每周在外面吃饭的次数（除学校和家里之外）：（1）每天1次（2）2-3天1次（3）4-5天一次（4）一星期一次（5）不吃或很久一次（七）孩子认知情况（孩子填写）1.您对自己的身体的评价如何？（1）满意（2）不满意2.您觉得自己胖点好吗？（1）好（2）不好（3）无所谓3.您学校有没有开设营养健康教育课程？（1）有（2）没有4.您的家长平时给你讲解卫生健康知识吗？（1）经常讲（2）偶尔讲 （3）从来不讲5.您的卫生与健康知识主要是从哪里知道的？（可多选）(1)学校、老师(2)电视广播(3)报刊书籍(4)卫生宣传栏或手册(5)家人，亲戚朋友(6)其它6.您希望从哪里了解卫生与健康知识？（可多选）(1)学校，老师(2)电视广播(3)报刊书籍(4)卫生宣传栏或手册(5)家人，亲戚朋友(6)其它（八）家长的认知情况（家长填写）1．您认为您的孩子胖吗？（1）不胖不瘦（2）胖（3）瘦2．您觉得肥胖影响健康吗？（1）影响（2）不影响3．您希望孩子胖些还是瘦些？（1）胖些可爱（2）不胖不瘦（3）瘦些好4．您认为是否需要了解健康饮食和预防肥胖的知识？（1）是（2）否5．您认为粮食、蔬菜、肉类、奶类等搭配不合理与肥胖、高血压、糖尿病等得病有关系吗？(1)有(2)没有(3)不知道6．您认为肥胖与高血压、糖尿病等得病有关系吗？(1)有(2)没有(3)不知道7.您认为有必要为了健康而控制体重吗？(1)有(2)没有8.您如认为孩子肥胖，是否想控制？（1）想（2）不想（3）无所谓9.您是否对营养知识感兴趣吗？（1）是（2）否10．为了健康，您是否愿意改变不良的生活饮食习惯？（1）愿意（2）不愿意11.学校有没有组织家长参加营养健康讲座？（1）经常有（2）偶尔有（3）从来没有12.您居住的社区有没有做关于营养健康的宣传？（1）经常有（2）偶尔有（3）从来没有13.您是否希望学校开设营养健康教育课？（1）是（2）否（3）无所谓14.您是否希望社区有营养健康知识宣传吗？（1）是（2）否（3）无所谓15.您的卫生与健康知识主要是从哪里知道的？（可多选）(1)电视广播（2）报刊书籍（3）网络（4）学校(5)卫生宣传栏或手册