第二十章药物过敏试验

第二十章药物过敏试验过敏反应异常的免疫反应，见于少数人与过敏体质有关，与药物的剂型及剂量无关（“质”过敏，非“量”过敏）临床表现发热、皮疹、血管神经性水肿、血清病综合征、过敏性休克2过敏反应的原因是抗原和抗体的相互作用首次用药：药物（抗原）→体内→抗体(IgE、IgG、IgM）→细胞致敏再次用药：抗原和抗体在致敏细胞上相互作用，细胞活性介质释放而引起变态反应。3过敏反应的预防询问用药史、过敏史、家族过敏史药物过敏试验皮肤过敏试验：可以测定Ⅰ型皮肤过敏反应，对预报过敏性休克有参考价值4本节内容一、青霉素过敏试验及过敏反应的处理二、链霉素过敏试验及过敏反应的处理三、破伤风抗毒素过敏试验及脱敏注射法四、普鲁卡因与碘过敏试验五、细胞色素C过敏试验法六、头孢菌素类药物过敏试验法5弗莱明于1928年发现，1945年获诺贝尔生理和医学奖6

青霉素用于敏感的革兰阳性球菌、阴性球菌和螺旋体感染葡萄球菌中间为青霉素，周围为致病菌7发展历史第一代：天然青霉素，如青霉素G；第二代：是改变青霉素母核—6-氨基青霉烷酸(6—APA)结构得到的半合成青霉素，如甲氧苯青霉素，羧苄青霉素，氨苄青霉素第三代：是母核结构带有与青霉素相同的β—内酰胺环，但不具有四氢噻唑环，如硫霉素，奴卡霉素。

8青霉素过敏反应青霉素毒性较低，最常见不良反应是过敏反应，发生率在抗生素中最高（3～6％）。多发生于多次用药者，偶见于首次用药者。以皮肤过敏反应和血清样反应多见。过敏性休克不多见，但发生、发展迅猛，病人可死于严重的呼吸困难和循环衰竭9青霉素过敏反应的原因青霉素制剂中的高分子聚合物及降解产物（半抗原）→进入人体后和蛋白质或多肽、多糖结合成全抗原→产生抗体→黏附于肥大细胞、嗜碱性粒细胞表面→机体处于致敏状态再用药物抗原与抗体结合→细胞脱颗粒，释放生物活性物质→过敏反应10青霉素过敏反应的原因青霉素过敏性休克:I型变态反应，发生机制：青霉素不具有抗原性，其降解产物青霉噻唑酸和青霉烯酸为半抗原，进入机体后与蛋白质或多肽分子结合成全抗原。有些个体在此作用下能产生相当量的IgE类抗体。IgE能与肥大细胞和嗜碱性粒细胞结合使机体处于致敏状态，当机体再次接触相同的变应原时，变应原立即与上述细胞表面的IgE特异地结合，所形成的变应原—IgE复合物能激活肥大细胞和嗜碱性粒细胞，使之脱颗粒。11生物恬性介质:组胺、激肽、白三烯等，引起毛细血管扩张、血管壁通透性增加、平滑肌收缩和腺体分泌物增多。青霉素（半抗原）机体与组织蛋白质结合（初次）全抗原刺激机体产生抗体（IgE）与肥大细胞、嗜碱性粒C结合（可激活肥大C和嗜碱性粒C）（变应原）相应变应原再次进入机体组胺，激肽，白三稀慢反应物质活性介质释放（脱颗粒）1、血管扩张2、血管壁通透性增加3、平滑肌收缩和腺样体分泌增多支气管痉挛加剧引起皮疹，哮喘，喉头水肿，休克12（一）青霉素过敏试验法取0.1ml（含青霉素20～50U）试验液皮内注射，据皮丘变化及全身情况来判定试验结果，阴性者才可用。13（一）青霉素过敏试验法【目的】确定患者对青霉素是否过敏，以作为临床应用青霉素治疗的依据14【操作前准备】1、评估患者并解释2、患者准备3、护士自身准备4、用物准备5、环境准备151、评估患者并解释（1）评估患者用药史、过敏史、家族过敏史病情、治疗情况、用药情况（停药1天后再用或更换批号，需重做过敏试验）意识状态、心理状态、合作程度等（2）解释目的、方法、注意事项及配合要点162、患者准备了解目的、方法、注意事项及配合要点不宜空腹时进行174、用物准备基础治疗盘注射器、针头、青霉素药液、生理盐水抢救用物0.1％盐酸肾上腺素、急救小车（备抢救药物）、氧气、吸痰器等18【物品】

（1）1ml注射器、4-41/2针头、注射卡。（2）青霉素G、生理盐水（青霉素应现配现用，配好尽快使用）（3）抢救药品及物品：1%盐酸肾上腺素4、用物准备19操作步骤1、皮试液的配制以每ml含青霉素200～500U的皮内试验液为标准，注入量为0.1ml（20～50U）2、试验方法确定无青霉素过敏史后，皮内注射0.1ml，20分钟后观察、判断、记录3、试验结果判断20青霉素80万U/瓶,用生理盐水配制

80万U/瓶+4ml生理盐水→

0.1ml+0.9ml生理盐水→0.1ml+0.9ml生理盐水→0.1ml+0.9ml生理盐水→

“抽三弃二”以200U/ml为例20万U/ml2万U/ml(弃0.9ml)

2000U/ml(弃0.9ml)200U/ml(混匀)21思考：现有160万单位的青霉素一支，请问如何进行试敏液的配制？200U/ml22用苯甲醇配制青霉素使用后的损伤23结果判断阴性：皮丘无改变，周围无红肿，无红晕，病人无自觉症状，无不适表现。阳性：局部皮丘隆起增大（直径大于1cm），出现红晕、伪足，发痒，严重时可有头晕、心慌、恶心，甚至发生过敏性休克。结果不能正确判断：作生理盐水对照试验242526结果记录阴性：“青霉素（—）”阳性：需将结果报告医生，停用青霉素。并在病人床头牌、注射卡、体温单、医嘱单等用红笔记录：“青霉素（＋）”。将结果告诉病人和家属，不可再使用。27注意事项询问三史：用药史、过敏史、家族过敏史首用、停药1天后、换批号，需做皮试皮试液现用现配，浓度与剂量应准确。严密观察病人，首次注射后须观察30min，以防迟缓反应的发生。青霉素过敏试验或注射前均应做好急救的准备工作。28青霉素过敏反应的临床表现过敏性休克血清病型反应各器官或组织的过敏反应29青霉素过敏性休克（anaphylacticshock）1、发生机理：为Ⅰ型变态反应，发生率5～10/万，反应迅速、强烈、消退亦快致敏细胞释放生物活性介质→毛细血管扩张、血管壁通透性增加、平滑肌收缩和腺样体分泌增多临床症状：荨麻疹、哮喘、喉头水肿等302、临床表现发生时间多在注射后5～20分钟内，甚至数秒内（闪电式休克）既可发生在皮试过程中，也可发生于初次肌内注射时(皮内试验结果阴性)；还有极少数病人发生在连续用药过程中。31各系统表现呼吸道阻塞症状喉头水肿、支气管痉挛、肺水肿→胸闷、气促、哮喘与呼吸困难，伴濒死感循环衰竭症状周围血管扩张→有效血循环量不足→面色苍白，出冷汗、发绀，脉搏细弱，血压下降32各系统表现中枢神经系统症状脑组织缺氧→面部、四肢麻木，意识丧失、抽搐或二便失禁其他过敏反应症状荨麻疹、恶心、呕吐、腹泻33血清病型反应多于用药后7～12d发生，临床表现与血清病相似发热、关节痛、皮肤发痒、荨麻疹、全身淋巴结肿大、腹痛等34各器官或组织的过敏反应皮肤过敏反应：皮疹，重时发生剥脱性皮炎呼吸道过敏反应：哮喘消化系统过敏反应：过敏性紫癜，腹痛和便血为主以呼吸道症状和皮肤瘙痒最早出现35（1）立即停药，平卧，报告，就地抢救。青霉素过敏性休克的急救措施36（2）立即皮下注射0.1%盐酸肾上腺素1ml，小儿剂量酌减。如不缓解，每隔半小时0.5ml(IH或IV），直至脱离危险期。急救措施37（3）给予氧气吸入，改善缺氧症状呼吸受抑制→人工呼吸，肌内注射尼可刹米、洛贝林等气管插管→人工呼吸机辅助或控制呼吸喉头水肿→窒息→气管切开急救措施38（4）根据医嘱用药地塞米松5～10mg(IV)，或将琥珀酸钠氢化可的松200～400mg加入5～10％葡萄糖溶液500ml内静脉滴注应用抗组胺类药，如盐酸异丙嗪25～50mg或苯海拉明40mg。急救措施39（5）扩充血容量静脉滴注10％葡萄糖溶液或平衡溶液。如血压仍不回升，可按医嘱加入多巴胺或去甲肾上腺素静脉滴注。急救措施40（6）心跳呼吸骤停时，立即行复苏抢救急救措施41（7）观察病情，记录生命体征、神志和尿量等变化；不断评价治疗与护理效果，为进一步处置提供依据。急救措施42迟发性过敏性休克病儿，女，10岁。因右肱骨外科颈骨折入院。既往无青霉素过敏史，术前皮试阴性。术后予10%葡萄糖250ml加青霉素G钠480万U，Bid，静滴。连续4d无不良反应。第5d用药时，全身突起红色丘疹，胸闷、腹痛伴全身不适，口唇苍白,四肢湿冷。BP:60/45mmHg，P:150次/min，R:30次/min，立即0.1%肾上腺素1ml皮下注射，给氧。静注地塞米松5mg，非那根25mg，2min内患儿面色转红润，呼吸平稳，四肢温暖。BP:105/60mmHg，P:110次/min，一般症状消失。停用青霉素观察3d，无不良反应。431、关于青霉素及过敏试验的说法，错误的是（）

A、青霉素本身不具有免疫原性B、更换青霉素批号时需再做皮试C、皮试阴性者，用药时不会发生过敏反应D、每ml皮试液中含青霉素200～500U自测题C442、关于青霉素过敏性休克，说法正确的是（）

A、发生过敏性休克主要是由青霉素引起的B、只发生于皮试过程中及初次肌内注射或静脉注射时C、发生反应迅速、强烈，消退较慢D、肾上腺素是抢救的首选药物自测题D45发明于1944年，是从灰链霉菌的培养液中提取的抗菌素。属于氨基糖甙碱性化合物，对革兰阴性细菌及结核杆菌有较强抗菌作用。肌内注射的疼痛反应较小，适宜临床使用，若应用对象选择得当，剂量较合适，大部分病人可长期注射（一般2个月左右）。

链霉素46毒性作用：损害听神经、耳鸣、耳聋、全身麻木、抽搐、肌肉无力眩晕、过敏反应：皮疹、发热、荨麻疹、血管性水肿过敏性休克发生较青霉素低，但死亡率高链霉素47（一）链霉素过敏试验法取0.1ml（含链霉素250U）试验液皮内注射，据皮丘变化及全身情况来判定试验结果，阴性者才可用。48操作步骤1、皮试液的配制2、试验方法3、试验结果判断49链霉素100万U/瓶,用生理盐水配制

100万U/瓶+3.5ml生理盐水→25万U/ml(4ml)0.1ml+0.9ml生理盐水→2.5万U/ml(弃0.9ml)0.1ml+0.9ml生理盐水→2500U/ml(混匀)

“抽二弃一”以2500U/ml为例50（二）过敏反应的临床表现及处理同青霉素。急救时可同时应用钙剂10％葡萄糖酸钙或稀释一倍的5％氯化钙溶液静脉注射。51破伤风抗毒素（TAT）为无色或淡黄色的澄明液体，是用破伤风类毒素免疫马血浆经物理、化学方法精制而成，是特异性抗体能中和破伤风毒素救治破伤风患者或被动免疫52破伤风抗毒素（TAT）用于防治破伤风的另外一种产品为人破伤风免疫球蛋白，是由经乙肝和破伤风免疫的人体血浆提纯而成，其纯度高，无过敏反应发生，但存在血源性疾病感染的隐忧，且原料不易获得，价格昂贵。所以，破伤风抗毒素仍是目前用最常用、首选的药物53破伤风抗毒素（TAT）异体蛋白，有抗原性，可发生过敏反应。由于破伤风发生后，治疗较为困难，其病死率可高达20％～50％，因此预防和治疗非常重要。无可替代药物，皮试即便阳性，仍需考虑使用，用脱敏疗法。54破伤风抗毒素（TAT）皮下、肌内注射，或皮下、肌内注射后无不良反应可静脉注射。预防：1次皮下或肌内注射1500～3000IU治疗：第1次肌内或静脉注射50000～200000IU，儿童与成人用量相同；以后视病情决定注射剂量与间隔时间。55破伤风抗毒素（TAT）不良反应过敏性休克血清病：迟缓型（7～14天）加速型（2～4天）对症治疗，用钙剂或抗组胺药物56（一）TAT过敏试验TAT规格：预防用1500IU/瓶；治疗用10000IU/瓶。

1、皮试液配制：以150U/ml为标准1500U/mlTAT取0.1ml+0.9ml生理盐水→150U/ml2、取上液的0.1ml（含15U）作皮内注射,20分钟后判断结果

57结果判断阴性：局部无红肿，全身无异常反应；可把所需剂量一次性肌内注射阳性：皮丘红肿，迎接直径大于1.5cm，红晕直径范围超过4cm、伪足，发痒，全身过敏性反应同青霉素类似，以发热，速发型或迟发型血清病型反应多见；采用脱敏疗法58（二）TAT脱敏注射法给过敏者多次小剂量注射，每隔20min注射一次，注射前做好抢救过敏性休克的准备，每次注射后均须密切观察。59（二）TAT脱敏注射法次数TAT量（ml）加入生理盐水（ml)1 0．1 0．92 0．2 0．83 0．3 0．74 余量 稀释至1ml60（二）TAT脱敏注射法若患者面色苍白、发绀、荨麻疹、头晕、心跳等不适或过敏性休克，应停止注射并配合抢救。若过敏反应轻微，可待症状消退后，酌情减少剂量，增加注射次数。急救措施同青霉素过敏反应。61（一）普鲁卡因过敏试验局部麻醉药，可做浸润麻醉、传导麻醉、腰椎麻醉、硬膜外麻醉。首次用普鲁卡因或注射普鲁卡因青霉素者均需做过敏试验。62（一）普鲁卡因过敏试验过敏试验方法：取0.25%的普鲁卡因溶液0.1ml皮内注射，20min后观察结果。结果判断与过敏反应处理同青霉素63（二）碘过敏试验常用造影剂为三碘苯甲酸类，不良反应多属过敏反应。首次用药者应在碘造影前1～2天做过敏试验，阴性者方可做碘造影检查。641、过敏试验方法口服法口服5～10％碘化钾5ml，tid，共3天，观察。皮内注射法皮内注射碘造影剂0.1ml，20分钟后观察。静脉注射法先皮内注射，再静脉注射，两者都阴性才可碘剂造影。静脉注射30％泛影葡胺1ml,5～10分钟后观察。652、结果判断（阳性）口服法口麻、头晕、心慌、恶心呕吐、流泪、流涕、荨麻疹等。皮内注射法局部红肿、硬块，直径超过1cm。静脉注射法血压、呼吸、脉搏、面色改变、手足麻木。66过敏试验方法（补充）眼结合膜试验取造影剂1～2滴滴入一侧眼内，5～10分钟后对照观察双眼。阳性：滴药侧眼结合膜充血、水肿。67过敏试验方法（补充）舌下试验取造影剂2～3滴滴于舌下，5～10分钟后判断反应结果。阳性：舌下充血、水肿，病人感觉舌麻木、流涎。68细胞色素C是细胞呼吸激活剂，常作为组织缺氧治疗的辅助用药。69过敏试验方法皮内试验取细胞色素C溶液（15mg/2ml）0.1ml加生理盐水至1ml(含0.75mg),皮内注射0.1ml（含0.075mg），20分钟后观察。局部发红、直径大于1cm，出现丘疹为阳性。70过敏试验方法划痕试验前臂下段内侧，75％乙醇消毒皮肤。取细胞色素C原液（7.5mg/ml）1滴，滴于皮肤上，用无菌针头在表皮上划痕两道，长约0.5cm，以微量渗血为度，20分钟后观察。局部发红、直径大于1cm，出现丘疹为阳性。71头孢菌素类药物高效、低毒、广谱抗生素。