大量输血与创伤复苏

大量输血与创伤复苏哈励逊国际和平医院重症医学科崔朝勃

输血警语输血可以挽救生命，但如果没有安全、有效、科学合理的管理，它便会成为邪恶与死亡的载体。LOGO

病例一男性12岁，因车祸致全身多处复杂伤疼痛出血1个半小时于2010-07-04，16:40入院。入院查体：T37.0℃P153次/分R20次/分BP140/60mmHg神清，贫血貌，腹部膨隆，全腹压痛反跳痛及肌紧张。右大腿肿胀明显畸形，胫腓骨远端开放粉碎骨折，骨断端外露。左小腿后侧开放损伤，深达肌层，肌肉断端外露，伤口出血。LOGO双下肢X线片示：右股骨骨折右胫腓骨开放粉碎骨折右第五跖骨骨折左股骨颈骨折腹部CT示：肝挫裂伤。LOGO入院诊断：闭合性腹外伤肝破裂右股骨骨折右胫腓骨开放粉碎骨折右第五跖骨骨折左股骨颈骨折左小腿开放损伤LOGO入院术中治疗：1.给予输血补液吸氧等支持治疗2.给予剖腹探查后行肝破裂修补纱布填塞止血术3.骨科给予右胫腓骨开放粉碎骨折清创探查内固定术后，左小腿开放损伤清创缝合术4.术中输浓缩红细胞20单位，血浆1670ml，冷沉淀6单位，血小板1人份LOGO转入重症医学科后查体：T36.7℃P140次/分R22次/分BP79/41mmHgSpO299％，深昏迷状态，全身皮肤苍白，双侧瞳孔5.0mm，对光反射迟钝，腹部切口腹带包扎，右大腿肿胀明显畸形，双下肢牵引外固定。LOGO复查血气分析及电解质示：PH6.93PCO2

84mmHgPO224mmHgBE-14.0mmol/LHCO-16.7mmol/L。血钠155mmol/L，血钾3.1mmol/l，血钙1.03mmol/l。急查血常规示：白细胞11.41×109/L，中性粒细胞百分比72.84%，血红蛋白76g/L，红细胞压积22.1%，血小板53×109/L。出凝血时间示：

PT23.80秒PA26.92%INR1.99APTT126.0秒FIB1.02g/LTT26.70秒。LOGO肝功能：谷丙转氨酶2177U/L谷草转氨酶2235U/L总蛋白35.4g/L白蛋白21.8g/l，谷氨酸脱氢酶59U/L总胆汁酸67.49μmol/L。肾功能示：尿素5.06mmol/L,血肌酐111.0μmol/L，乳酸15.09mmol/L。LOGO心肌酶示：肌酸激酶1359U/L肌酸激酶同工酶168U/L乳酸脱氢酶4476U/L。血钾2.86mmol/L血钠156.4mmol/LLOGO转入重症医学科后继续输红细胞、血浆及大量补液治疗，入院后共输浓缩红细胞42单位，血浆3300ml，冷沉淀12单位，血小板1人份。患者2010-07-04，16:40入院，2010-07-06，07:58患者死亡，共住院39个小时。LOGO病例二患者男性，51岁，高空坠落伤，腹痛、憋气6小时于2010-08-13，21:50急诊入院。入院情况：T36.8℃P76次／分R22次／分BP77／42mmHg，左侧胸壁隆起，左侧锁骨处塌陷，左侧胸壁可触及皮下气肿及血肿，左侧胸壁压痛明显，左肺呼吸音低，心率76次/分，律齐。全腹压痛、反跳痛、肌紧张，以右侧腹部为明显，肝脾触诊不满意。移动性浊音阳性，肠鸣音消失。左下腹穿刺抽出不凝血约2ml。胸部CT、腹部超声检查，诊断为：多发肋骨骨折、血气胸、腹腔多发积液。LOGOLOGO入院出凝血时间示：

PT15秒PA46.03%INR1.36APTT32.8秒FIB0.8g/LTT26.60秒。急查血常规示：白细胞21.46×109/L，中性粒细胞百分比92.34%，血红蛋白82g/L，红细胞压积23.8%，血小板170×109/L。LOGO入院诊断：闭合性腹外伤并弥漫性腹膜炎闭合性胸外伤血气胸肋骨骨折皮下血肿失血性休克LOGO术中诊断：闭合性腹外伤脾破裂肝破裂腹膜后巨大血肿并弥漫性腹膜炎失血性休克

行脾切除、胆囊切除、肝破裂修补、腹腔引流术。术中出血约4500ml，术后生命体征不稳定，重症监护科治疗。LOGO复查血气分析及电解质示：PH7.16PCO2

44mmHgPO290mmHgBE-12.0mmol/L血钠146mmol/L，血钾5.7mmol/l，血钙0.99mmol/l。肝功能：谷丙转氨酶443U/L谷草转氨酶2040U/L总蛋白43.7g/L白蛋白29.7g/l，肾功能示：尿素6.16mmol/L,血肌酐77.8μmol/L，

LOGO术中给予红细胞16单位，冰冻血浆1400ml，术后第二天患者血小板计数下降明显，最低降至62×109/L，转入重症医学科后给予血小板2人份，红细胞8单位，冷沉淀20单位，血浆1000ml。复查血常规（2010-08-17）：白细胞14.22×109/L，中性粒细胞百分比86.54%，血红蛋白99g/L，红细胞压积29.5%，血小板200×109/L。气管插管，呼吸机辅助呼吸，营养支持。现病情平稳。LOGOLOGO死亡原因？LOGO思考？PT23.80秒PA26.92%INR1.99APTT126.0秒FIB1.02g/LTT26.70秒血小板53×109/L共输浓缩红细胞42单位，血浆3300ml，冷沉淀12单位，血小板2人份LOGO创伤性凝血病（CoagulopathyofTrauma）是在严重创伤或大手术打击下，机体出现以凝血功能障碍为主要表现的临床病症，其发病机制具有多源性。其中包括出血以及全身炎症反应（SIRS）诱导血管内皮损伤导致凝血因子的大量消耗、丢失以及纤溶的激活，容量复苏对凝血物质的稀释，低体温或代谢性酸中毒导致凝血因子活性下降等。LOGO急性创伤性凝血病启动因素低组织灌注引发蛋白C-凝血酶（PC-TM)系统过度活化不是凝血因子的消耗。tPA增加，PAI-I减少（纤溶酶原激活剂抑制物），产生原发性纤溶亢进。LOGO

致死性三联征大失血和凝血病低体温酸中毒EICBT(educationalinitiativeoncriticalbleedingintrauma)-针对创伤大出血的教学努力---2006

目的：提高创伤救治人员对创伤性凝血病的认识和救治水平

LOGO急性创伤性凝血病研究表明1/4～1/3的患者在入院时存在急性创伤性凝血病，有凝血病的患者病死率比未患凝血病的患者高4～6倍。——BrohiK,CohenMJ,GanterMT,etal.Acutecoagulopathyoftrau2ma:hypoperfusioninducessystemicanticoagulationandhyperfi2brinolysis[J].JTrauma,2008,645:121121217.LOGO大量输血与出血性休克休克低组织灌注出血性休克出血源加低组织灌注选择性手术伴大量失血如能维持组织灌注可不发生休克严重创伤伴大量失血在接受正规治疗前已呈低灌注状态。LOGO严重创伤与出血性休克急性创伤性凝血病微血管出血（oozing）由创伤本身所引起的在入院当初已经存在，首发原因低组织灌注急性创伤性凝血病只发生在休克患者致死性三联征：低体温酸中毒血液稀释LOGOVascularinjuryExposureofcollagenandtissuefactorThrombinformationPlateletadhesionActivationofclottingfactorsPlateletplugformationPlateletactivationClotlysisFibrinclotformationFibrinolysisactivationLOGOSpahnandRossaintLOGOCoagulopathyandbloodcomponenttransfusionintraumaLOGOCrystalloidsColloidsRBCFFP/PCCFgPltBloodvolumereplacementLOGO上图备注：

Fluidandbloodcomponenttreatmentinmajorbleeding(modifiedfromreference25,withpermissionfromEuropeanSocietyofHaemapheresis).Valuesofvariousparametersrepresenttriggerpointsatwhichrelevantbloodcomponentsshouldbetransfused.RBC,redbloodcells;FFP,freshfrozenplasma;PCC,prothrombincomplexconcentrate;Fg,fibrinogen;Plt,platelets;Hct,haematocrit;PT,prothrombintime;aPTT,activatedpartialthromboplastintime.LOGO急性创伤性凝血病consumptionfibrinolysisDilution

hypothermiaacidosisLossCoagulopathy

LOGO急性创伤性凝血病治疗纠正低灌注缩短休克期cryopFFP浓缩PITLOGO稀释性凝血病（dilutionalcoagulopathy）

定义：大量出血、输入液体，基本上不含有凝血因子和血小板。凝血因子、血小板稀释。“血液稀释”不只是携氧能力或胶体渗透压的稀释LOGO血小板快速耗损健康成人体内，循环血液中的血小板是有限的。不足以覆盖全身的毛细血管网（面积达82平方英尺）。广泛的组织损伤产生数以百万计的微小撕裂胶原蛋白和组织因子暴露5%严重创伤患者plts计数小于100，0002%严重创伤患者plts计数小于50，000LOGO创伤性凝血病与病死率LOGO大量输血创伤引起失血性休克的复苏治疗：输全血被视为重要措施——（美国外科医师学会1997年创伤生命支持指南）大量输血：＞10U全血/24h（1U=400ml）=1血容量/70kg或50%血容量/3h.或4upRBC/4h大量失血（危及生命）大于150ml/min.LOGO创伤性复苏治疗复苏治疗已经发生休克重建正常生理学分两期：1、早期复苏2、后期复苏LOGO早期创伤复苏伤员正在出血：优先治疗明确出血部位，控制出血出血部位明显，但难以控制（急诊肝切除）隐性出血（严重骨盆创伤）弥漫出血（凝血病引起微小血管出血）较大血管出血外科方法止血微血管出血（oozing）外科手术不能止血LOGO早期创伤复苏（1975-2000）后期手术后并发症死亡率下降。早期复苏阶段创伤患者到达医院最初12h内死于出血者病死率明显增加

trunlcoyDD.SauiaHLOGO早期创伤复苏复苏成功的关键首先控制出血源纠正低灌注输注新鲜全血、FFP、浓缩PLTs、冷沉淀--<1980s库存血血小板减少-->1980sPRBCs（？）认为后期复苏才需要FFP（？）LOGO后期创伤复苏治疗大血管出血已经控制外科手术，栓塞术，凝血功能良好。目标：在微血管水平保持恰当的组织灌注，防止隐匿性低灌注，并由此已发的全身性炎症瀑布反应。早期与后期复苏在临床上的分界线=出血得到有效控制LOGO大量输库存血-独立危险因素降低T细胞介导的细胞免疫远期风险。后期急性炎症反应库存血大于14天，尤为显著，严重创伤—病死率—围手术期感染；—创伤后MOF，--ICU住院时间均增加。最初24h大量输库存血，是独立的危险因素，需要新鲜血。LOGO图片LOGO库存血HigherHblevelmaybemoredesirableintheacutetraumascenarioforthetreatmentofhemorrhagicshockButtransfusionofstoredbloodmaynotbethebestresuscitativefluidforactievingthatgoal.LOGO大量输库存血----独立危险因素急性创伤性凝血病低温血液稀释凝血