肝功能(临床医学)-赖铭裕2011

肝脏病常用实验室检测EXAMINATIONOFLIVERFUNCTION广西医科大学第一临床医学院诊断学教研室赖铭裕教授临床医学专业（五年制）

2023/10/251个人简介赖铭裕，合浦人，广西医科大学第一附属医院教务部副部长，医学硕士，消化病学教授，硕士研究生导师，广西消化内镜学会委员，广西抗衰老科学技术学会常务委员，卫生厅住院医师/专科医师基地评审专家,区科技厅项目咨询专家。从事临床医疗、教学、科研工作20年，擅长各种消化系统疾病诊治。研究方向：消化道肿瘤的发病机制及急性胰腺炎的发病机制，主持省级科研项目3项、卫生厅重点课题1项、厅级科研项目2项，主持省级教改课题1项、校级教改课题一项，参与国家级、省级等多个科研项目，在SCI收录杂志、中华系列杂志等刊物发表论文近30多篇，2008年获广西科技进步三等奖。2023/10/252蛋白质代谢检测脂类代谢功能检测胆红素代谢检测胆汁酸代谢检测血清酶及同工酶检验病毒性肝炎标志物检验（p452）肝癌标志物检验（p418）肝功能检验项目选择原则(p409)肝脏病常用检测2023/10/253第一节肝脏的基本功能肝脏的基本功能代谢功能生物转化功能分泌排泄功能2023/10/254一、蛋白质代谢功能检测（一）血清总蛋白(seumtotalprotein)和白蛋白(albumin)、球蛋白(globulin)比值测定1.血清蛋白质的合成部位

肝细胞合成：90%以上的血清总蛋白和全部血清清蛋白（清蛋白的半衰期19-21天,分子量66000）B淋巴细胞及浆细胞合成：免疫球蛋白(γ球蛋白）第二节蛋白质代谢功能检查2023/10/2552.血清蛋白质的种类及检测

（双缩脲法）血清总蛋白(STP):清蛋白＋球蛋白（溴甲酚绿法）血清白蛋白（A）：清蛋白球蛋白（G）=总蛋白－清蛋白2023/10/256STP：60～80g/LA：40～55g/LG：20～30g/LA/G：1.5～2.5：1（血清白蛋白占总蛋白量至少达60%，球蛋白不超过40%）正常参考值2023/10/257年龄：新生儿↓老年↓（2g/L）运动：激烈运动后↑（4～8g/L）体位：卧位↓立位↑（3～5g/L）溶血:(溶血1g/L血红蛋白，总蛋白↑3%）脂血：结果不稳定，需进行预处理影响

因素2023/10/2581.急性或局灶性肝损害:

STP、A、G及A/G多为正常2.血清总蛋白及清蛋白增高：①血液浓缩（严重脱水、休克、饮水量不足)②肾上腺皮质功能减退等。

临床意义2023/10/2593.血清总蛋白及清蛋白降低：①肝脏疾病：亚急性重症肝炎、慢性肝炎、肝硬化、肝癌等,A下降，G升高

A/G下降或倒置。清蛋白含量与有功能的肝细胞数量呈正比，清蛋白持续下降，提示肝细胞坏死进行性加重，预后不良,治疗后清蛋白上升，提示肝细胞再生，治疗有效。

2023/10/2510②营养不良：摄入不足或消化吸收不良③蛋白丢失过多：肾病综合征、蛋白丢失性肠病、严重烧伤、急性大失血等。④消耗增加：慢性消耗性疾病（结核、甲亢、恶性肿瘤）⑤血清水分增加：水钠潴留、静脉补充过多晶

体溶液。

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4.血清总蛋白及球蛋白增高：（以γ球蛋白增高为主）见于：①慢性肝脏疾病：慢性肝炎、慢性活动性肝炎、肝硬化、慢性酒精性肝病、原发性胆汁性肝硬化等（球蛋白增高程度与肝脏病严重性相关）2023/10/2512

②M球蛋白血症：如多发性骨髓瘤、淋巴瘤原发性巨球蛋白血症等。③自身免疫性疾病：如系统性红斑狼疮、风湿热、类风湿性关节炎等。④慢性炎症、慢性感染：结核、疟疾、黑热病、麻风病、血吸虫病等。2023/10/25135.血清球蛋白浓度降低：

①生理性减少：小于3岁的婴幼儿②免疫功能抑制：如长期应用肾上腺皮质激素或免疫抑制剂。③先天性低γ球蛋白血症2023/10/25146.A/G倒置：慢性肝炎、肝硬化、原发性肝癌、多发性骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症等A、G、A/G比值与病情及病程有关低蛋白血症，高蛋白血症、高球蛋白血症2023/10/2515（二）血清蛋白电泳（醋酸纤维膜法）[参考值]

A0.62～0.71(62%～71%)α10.03～0.04(3%～4%)α20.06～0.10(6%～10%)β0.07～0.11(7%～11%)γ0.09～0.18(9%～18%)阳极（＋）阴极（－）Aα1、α2、βγ2023/10/25161、肝脏疾病疾病Aα1α2βγ急性肝炎(轻)无变化慢性肝炎↓↓↓↑重症肝炎↓↓

↓↓

↓↓↑↑肝硬化（癌）↓↓↑↓↓↓↑↑↑AFPⅠ临床意义2023/10/25172、肝外疾病疾病Aα1α2βγM蛋白血症↓＋－↑↑

↑

肾病综合症↓↓↑↑

↑↓↓

结缔组织病↓↓↓↓

↓↓↑↑

M临床意义2023/10/2518（三）血清前清蛋白（prealbuminPAB）〔合成部位〕：肝细胞合成，分子量62.000，电泳较白蛋白快,因半衰期短（2天），比白蛋白更能早期反应肝细胞损害。〔参考值〕：280-360mg/L(成人)2023/10/2519〔临床意义〕：1.降低见于：①营养不良、慢性感染、晚期恶性肿瘤②肝胆系统疾病：肝炎、肝硬化、肝癌胆汁淤积性黄疸（对早期肝炎、急性重症肝炎有特殊诊断价值）2.增高见于：Hodgkin病2023/10/2520（四）血浆凝血因子

大多数血浆凝血因子、部分凝血抑制因子在肝脏合成，凝血因子半衰期比清蛋白短，尤其是维生素K依赖因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ），因此在肝功能受损的早期，清蛋白检测完全正常，而维生素K依赖的凝血因子却有显著降低，肝脏疾病早期可用凝血因子检测作为过筛试验。

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暴发性肝功能衰竭，凝血抑制因子合成减少，激活的凝血因子清除减少，或组织促凝血酶原激酶的释放，导致DIC（弥散性血管内凝血）。2023/10/2522胆汁淤积，肠道胆盐缺乏，影响肠腔对脂溶性维生素K的吸收，维生素K依赖因子不能被激活，凝血酶原时间延长，可通过给予维生素K而被纠正。大部分纤维蛋白原在肝脏合成，合成潜力很大，严重肝实质损害，才引起纤维蛋白原降低。2023/10/2523〔参考值〕：血浆纤维蛋白原（Fg）：2~4g/L血浆凝血酶原时间（PT）：11~14秒〔临床意义〕：

1.急性肝炎：Fg、PT可正常或稍降低

2.重症肝炎或肝硬化：Fg降低，PT延长

2023/10/2524（五）血氨测定血氨来源：肠道中未被吸收的氨基酸及未被消化的蛋白质、血液中的尿素渗入肠道在大肠杆菌作用下生成氨，经肠道吸收入血，经门静脉进入肝脏。血氨去路：大部分氨在肝内通过鸟氨酸循环生成尿素，经肾脏排泄。2023/10/2525肝性脑病：（氨中毒学说）肝脏利用氨合成尿素，是保证血氨正常的关键，在肝硬化及暴发性肝衰竭等严重肝损害时，如果80%以上肝组织破坏，氨就不能被解毒，氨在中枢神经系统积聚，引起肝性脑病。2023/10/2526参考值：18-72mmol/L临床意义:升高：①生理性：进食高蛋白、运动后②病理性：严重肝损害（如肝硬化、肝癌、重症肝炎等）、上消化道出血、尿毒症、肝外门脉系统分流。降低：①低蛋白饮食②贫血

2023/10/2527二、脂类代谢功能检测血清脂类包括：胆固醇、胆固醇酯、磷脂、甘油三酯、游离脂肪酸肝脏合成：胆固醇、脂肪酸、甘油三酯、磷脂、卵磷脂胆固醇脂肪酰基转移酶（LCAT）2023/10/2528胆固醇降解排泄的主要途径

1.氧化为胆汁酸和磷脂、胆固醇→胆道→肠腔2.转变为类固醇类物质：如雌、雄激素，严重肝病时胆固醇酯化（合成）↓，血胆固醇↓卵磷脂胆固醇脂肪酰基转移酶（LCAT）↓

胆固醇+脂肪酸胆固醇酯↓↓脂肪肝：肝脏合成磷脂发生障碍时，会造成脂肪运输障碍而导致肝细胞内脂肪沉积，形成脂肪肝。2023/10/2529（一）血清胆固醇和胆固醇酯测定

[参考值]总胆固醇：2.9～6.0mmol/L胆固醇酯：2.34～3.38mmol/L胆固醇酯：游离胆固醇＝3：12023/10/2530血清总胆固醇和胆固醇酯增高：(1)肝内、外阻塞性黄疸：肝合成胆固醇能力增加，血中总胆固醇增加，以游离胆固醇增加为主，胆固醇酯与游离胆固醇比值降低。(2)肝内淤胆：药物性、原发性胆汁性肝硬化(3)肝外疾病：动脉粥样硬化等临床意义2023/10/2531血清总胆固醇和胆固醇酯减少：

(1)病毒性或药物性肝炎(2)肝硬化、重症肝病：轻者：LCAT合成减少胆固醇酯减少；重者：总胆固醇也降低（3）营养不良和甲亢2023/10/2532（二）阻塞性脂蛋白X测定

胆道阻塞、胆汁淤积时，胆汁排泄受阻，胆汁内的磷脂逆流入血，血中出现大颗粒脂蛋白，称为阻塞性脂蛋白－X（LP-X），它是一种异常的低密度脂蛋白。

[参考值]正常血清阻塞性脂蛋白-X（LP-

X）：阴性2023/10/2533（1）血清阻塞性脂蛋白-X（LP-X）阳性有助于胆汁淤积性黄疸的诊断（2）肝内、外阻塞的鉴别诊断：肝外阻塞比肝内阻塞引起胆汁淤积程度严重，通常血清阻塞性脂蛋白-X＞2000mg/L时提示肝外胆道阻塞。

临床意义2023/10/2534三、胆红素代谢的检测胆红素产生：1．主要来源：衰老红细胞破坏释放出Hb，通过代谢、氧化、还原生成胆红素（占总胆红素80%-85%）2．旁路胆红素：肌红蛋白、过氧化氢酶、细胞色素酶、骨髓中无效造血的血红蛋白（占总胆红素15%-20%）胆红素的正常代谢及肝肠循环（见图）2023/10/25352023/10/2536当红细胞破坏过多（溶血性贫血）、肝细胞对胆红素转运缺陷（Gilbert综合征）、结合缺陷（Crigler-Najjar综合征）、排泄障碍（Dubin-Johnson综合征）、胆道阻塞（各种肝炎、胆管炎症等）均可引起胆红素代谢障碍，通过检测血清总胆红素、结合胆红素、非结合胆红素、尿胆红素、尿胆原可帮助诊断有无溶血及判断肝胆系统疾病。2023/10/2537（一）血清总胆红素、结合胆红素、非结合胆红素测定

1.非结合胆红素（游离胆红素、间接胆红素）(1)脂溶性，难溶于水(2)不能通过半透膜(3)定性试验呈间接反应2.结合胆红素（直接胆红素）(1)水溶性

(2)能通过半透膜

(3)定性试验呈直接即刻反应胆红素的分类及特点2023/10/25381.总胆红素（STB）3.4～17.1mmol/L2.结合胆红素（CB）0～6.8mmol/L3.非结合胆红素（UCB）1.7～10.2mmol/L

1．判断有无黄疸及黄疸的程度（STB）：隐性黄疸17.1～34.2mmol/L轻度黄疸34.2～171mmol/L中度黄疸171～342mmol/L高度黄疸>342mmol/L参考值临床意义2023/10/25392.对黄疸类型的鉴别意义黄疸STB结合性非结合性CB/STB溶血性↑

↑↑↑<20%肝细胞性↑↑↑↑20%～50%阻塞性↑↑↑↑>50%

溶血性黄疸：STB<85.5mmol/L肝细胞性黄疸：STB17.1～171

mmol/L

不完全阻塞性黄疸：STB171～265mmol/L完全阻塞性黄疸：STB>342mmol/L2023/10/2540（二）尿胆红素检查

[原理]血液结合胆红素浓度超过肾阈值（>34mmol/L）时即可从尿液排出。[参考值]正常为阴性（定性）

[临床意义]1.胆汁排泄受阻肝外胆管阻塞：胆石症、胆管肿瘤、胰头癌等肝内小胆管压力升高：门脉周围炎症、纤维化、肝细胞肿胀等。2.肝细胞损害：病毒性肝炎、药物或中毒性肝炎、急性酒精肝炎。

2023/10/25413.黄疸鉴别诊断溶血性黄疸-肝细胞性黄疸+阻塞性黄疸++Dubin-Johnson和Roter综合征+

Gilbert和Crigler-Najjar综合征–

4.碱中毒时胆红素分泌增加,尿胆红素试验呈阳性合并肾功能损害时尿胆红素呈阴性2023/10/2542(三)尿胆原检查

酸↓尿胆原+对二甲氨苯甲醛--->醛化物（Ehrlich）（紫红色）

定量：0.84∼4.2mmol/L/24h；定性：阴性或弱阳性尿胆原参考值原理2023/10/2543

进食和尿液酸碱度：餐后或碱性尿，尿胆原稍增加；酸性尿则减少。

尿胆原影响因素2023/10/25441.尿胆原增多见于：

(1)肝细胞受损：病毒性肝炎、药物或中毒性肝炎、某些

门脉性肝硬化(2)红细胞及红细胞前体细胞破坏增加：溶血性贫血、巨幼细胞贫血，肝肠循环↑尿胆原排出↑

临床意义2023/10/2545

(3)内出血：胆红素生成增加，尿胆原排出增加；肝淤血：胆汁中尿胆原转运及再分泌受影响，进入血中的尿胆原增加。(4)其他:肠梗阻、便秘、排泄下降，重吸收增多。

尿胆原2023/10/25462、尿胆原减少或缺如：

（1）胆道梗阻：胆石症、胆管肿瘤、胰头癌、

Vater壶腹癌等，不完全性梗阻则减少，完全性梗阻则缺如。（2）重症肝炎、肝坏死等：代谢下降，尿胆原减少（3）新生儿及长期服用抗生素：细菌缺乏或受药物抑制，尿胆原生成减少。尿胆原2023/10/2547胆汁的主要成分之一胆汁酸的作用：乳化脂肪，促进脂类食物及脂溶性维生素在肠道的消化吸收，维持胆汁中胆固醇的溶解状态。胆汁酸的合成部位：肝细胞胆汁酸的排泄：肠肝循环胆汁酸的正常参考值：总胆汁酸0~10mmol/L（四）胆汁酸代谢检测胆汁酸2023/10/2548增高见于：（1）肝细胞损害：急、慢性肝炎，肝硬化，肝癌，乙醇肝，中毒性肝病。（2）胆道梗阻（3）门脉分流（4）进食后可一过性增高临床意义2023/10/2549靛氰绿滞留率试验（ICG）

靛氰绿是一种感光染料，注入血液后经过肝脏，90%以上被肝细胞摄取，再以原形从胆道排泄，不经过肝脏外组织清除，清除率取决于肝血流量、正常肝细胞数量、胆道排泄的通畅程度。

（五）摄取、排泄功能检测原理2023/10/2550

检查前做皮试除外过敏反应，然后5mg/kg体重的剂量静脉快速注射，30秒内注射完毕，每隔5分钟采血1次，共4次，进行分光光度计测定，算出滞留率。15min血内ICG滞留率0～10％方法正常参考值2023/10/25511.增加：见于（1）肝功能损害：慢肝15～20%，慢性活动性肝炎则更高，肝硬化，平均为35%左右，肝炎恢复期较早恢复正常。（2）胆道阻塞2.先天性黄疸的鉴别诊断：

Dubin-Johnson综合征ICG滞留率正常；Gilbert综合征正常或升高；Roter综合征ICG滞留率＞50%。

临床意义2023/10/2552肝脏是人体含酶最丰富的器官，酶蛋白约占肝总蛋白量的2/3。（1）诊断肝细胞损害的酶：

丙氨酸氨基转移酶（ALT）天门冬氨酸氨基转移酶（AST）醛缩酶乳酸脱氢酶（LDH）（2）肝脏合成的酶：如凝血酶（3）诊断胆道有无梗阻的酶（由肝胆系排泄的酶）碱性磷酸酶（ALP）γ-谷氨酰转肽酶(GGT/γ-GT)

（六）血清酶及同工酶检查2023/10/2553（4）与肝纤维组织增生有关的酶：单胺氧化酶（MAO）血清脯氨酸羟化酶（PH）血清Ⅲ型前胶原肽（PⅢP）透明质酸（HA）(5)同功酶:具有相同催化活性，但分子结构、理化性质及免疫学反应等都不相同的一组酶，又称同工异构酶。同功酶的检测可提高酶学检查对肝胆系统疾病的诊断及鉴别诊断的特异性。2023/10/2554主要存在于肝细胞质，半衰期：47小时肝内酶活性比血清中高100倍，是最敏感的肝损害指标。丙氨酸氨基转移酶（ALT）2023/10/2555主要存在于肝细胞质与线粒体内半衰期：17小时，肝细胞质（ASTs：20%）肝细胞线粒体（ASTm：80%），肝细胞大量坏死时，血清AST明显升高。天门冬氨酸氨基转移酶（AST）

2023/10/2556

[参考值]

ALT：10～40U/L(速率法37℃)AST：10～40U/L(速率法37℃）ALT/AST≤1(血清)转氨酶检查是肝功能试验最敏感的指标之一，肝细胞受损，膜通透性增加，ALT漏出率为65%，AST为4%。临床意义转氨酶2023/10/25571.急性病毒性肝炎：升高阳性率达80%-100%.（1）早期、潜伏期即升高，可达500U↑，ALT/AST>1，病毒感染后1～2周，达高峰，3～5周逐渐下降，ALT/AST逐渐恢复正常。（2）急性重症肝炎，初期转氨酶升高，以AST升高显著。

转氨酶2023