论经络的科学本质及其在针灸临床应用中的作用

论经络的科学本质及其在针灸临床应用中的作用

1穴位实质的科学分类经典针灸和艾灸的选择和刺激非常重视针灸的选择和刺激，但对针灸本质的探讨存在不同的看法。近几十年来研究者们利用电子显微镜等高科技方法,却并未发现任何有意义的特殊的经络物质或穴位新结构。早在1981年,潘朝宠归纳了当时国内外的研究后总结认为:“以神经和脉管(包括管壁的神经装置)的综合性结构,作为穴位的形态学基础,似乎属于多数作者的倾向,也是比较合乎客观实际的。”以上述研究为基础,笔者结合到古典针灸学以部位和功能相结合的分类特点,又全面地以穴位研究中的已知结构为出发点,从而提出了穴位实质的科学新分类。这就是既考虑到了流行的躯体性神经作为穴位实质,又独到添加了外周血管壁及其周围组织中的交感性神经作为穴位实质,并采用了解剖结构和生理功能的全面分类方法,将穴位实质具体地分为:皮神经穴、血管神经穴、淋巴管(结)神经穴、混合神经穴、压敏穴、痛敏穴、一般穴(无突出结构者)。这种新分类成为了新兴的现代针灸学理论和临床的重要组成部分。在这种分类中,需要强调每一个穴位都应是复合结构的,或穴性都不是单一的。这不仅符合人体结构的实际情况,也符合目前大多数研究者的观点。现以常用的合谷穴为例,解剖资料已证明合谷穴处有比较丰富的横纹肌(第一骨间背侧肌和内收拇肌),主要分布有桡神经及该神经的末梢所形成的肌梭及环层小体;另有在皮肤的神经皮支、桡动脉的手背穿支、前臂背侧淋巴管,以及分布于脉管上的交感性神经等。由此将合谷穴归为了皮神经穴、血管神经穴、淋巴管神经穴、混合神经穴、压敏穴,是谓多能穴。按照这些复合结构及其功能来理解合谷穴的多种针灸效应,则是比较容易的了。这种新分类对科学理解穴位中的多种结构所导致的多种功能大有裨益,所以已被收入到了《针灸新知识辞典》之中。2针灸本质的针灸方法2.1穴位对皮神经的影响现代针灸学根据解剖结构,将那些分布有皮神经及其末梢的穴位都归为皮神经穴。由于几乎全部经穴都分布在体表及其深层,所以全部经穴都可视为皮神经穴;那些阿是穴及针灸治疗(还可包括推拿按摩和物理治疗)时所选定的体表部位也可当作皮神经穴。一方面,穴位作为一种感应点,内部疾病常常通过相应的皮神经使相应的穴位产生感觉,如阑尾炎可使下肢的阑尾穴产生疼痛或感觉过敏。另一方面,穴位作为一种效应点,针灸刺激所有的经穴都可实现以皮神经(其中应包含有躯体性神经和交感性神经的两种传入纤维)及其末梢为主要感受器的传入效应,进而视刺激量的大小,可在中枢实现一般的反射性调节或特殊的神经-体液反应。临床应用的皮肤针、皮内针、毫针、火罐、艾灸、推拿等,都是首先刺激到了皮神经及其末梢,因此产生了相应的疗效。在人体上比较典型的皮神经穴如百会、膻中、列缺、犊鼻等。临床医家也常用四肢关节及脊柱两侧皮肤作刺激重点,实际上也是以皮神经为物质基础,以治疗诸如网球肘、膝关节炎及多汗症等病症。2.2渠穴、三阴交、解溪穴现代针灸学认为,那些穴位内有明显的干线血管或小血管及其相应的交感性神经者可归为血管神经穴。古代医家认为“十二经皆有动脉”,因此血管神经穴应是定穴定经的重要部位。例如人迎穴(颈总动脉)、经渠穴(桡动脉)、三阴交(大隐静脉、胫后动脉)、解溪穴(胫前动脉)等。现代研究也表明,血管神经穴内的两类结构也有利于产生循经感传现象,如循经红线、白线及循经发汗带等,在针灸疗法中多有应用,如穴位经络的温度和电阻的改变与调整等。基于笔者对经络本质的科学理解和临床应用,可以说血管神经穴内的血管对血液循环和新陈代谢有重要的调节作用;交感性神经感觉末梢对各种刺激的感应性以及交感神经的反应性调节,共同参与局部或全身性的神经-体液反应。例如治疗高血压时针灸人迎所产生的交感抑制性调节而出现降压效应,或治疗下肢淋巴管炎时针灸三阴交所产生的防御性调节而出现免疫抗炎效应等等。2.3血管神经穴位现代针灸学将穴位内有明显的淋巴管或淋巴结,及其它们相应的交感性神经者归为淋巴管(结)神经穴。这类穴位因淋巴管与血管同归为脉管系统,故在本质上应与血管神经穴基本相同,而且也被研究证实与经络实质密切相关。临床常用的这类穴位有耳门(耳前淋巴管)、翳风(耳后淋巴结)、合谷(手背淋巴管丛)、内关(骨间前淋巴管)、足三里(胫前淋巴管)、三阴交(小腿内侧组淋巴管)等。在临床曾多被应用的“零号疗法”等针灸刺激下,淋巴管(结)及其交感性神经被激活,可以有效地促进体内防御反应的产生。这在上述穴位应用于免疫抗炎效应中可以反映出它们的实质作用。2.4超声神经穴位现代针灸学将那些穴位内分布有明显的神经干或束支者归为混合神经穴。其中的神经可以是躯体性和交感性神经混合的,也可以是传入和传出神经混合的。临床上比较典型的混合神经穴有曲池(桡神经)、承扶(坐骨神经)、阳陵泉(腓总神经)、下关(下颌神经)、外关(前臂骨间神经)、昆仑(腓肠神经)等,这类穴位在针灸中常有良好的感传效应和调节效应。这是因为混合神经中的粗纤维(Ⅰ、Ⅱ类)不仅数量多,而且对主要感受伤害性刺激的细纤维(Ⅲ、Ⅳ类)方面起着重要的抑制作用。所以,混合神经穴多用于促进机体产生交感抑制性反应及镇痛等方面。例如深刺承扶穴,常常产生沿坐骨神经分布范围的触电感或放散感,由此通过外周和中枢机制调节后,对于治疗坐骨神经痛、腰腿痛等有良好疗效。又例如在针刺麻醉中,也多选择有或傍神经干的穴位施行之。2.5针刺内关穴治疗冠心病现代针灸学根据生理功能,将那些有丰富的压力感受器或牵张感受器分布的穴位称为压敏穴。典型的压敏穴有合谷、风池、曲池、内关、足三里、三阴交、承山及许多背俞穴等。如合谷穴内就分布了包括肌梭、环层小体和腱器官在内的针感感受器,针刺时分别感受肌肉的长度、张力和压力,并将兴奋经Ⅰ类和Ⅱ类粗纤维传向中枢。这种兴奋在脊髓和大脑皮层等处,可以产生交感抑制性反应和增加内啡肽等递质,从而对抗Ⅲ类和Ⅳ类细纤维的兴奋,因此产生镇痛、镇静和降压等效应。特别是压敏穴的针感好、痛觉小,即使在较大刺激量或连续刺激时,也不易产生痛觉,甚至还会出现更好的功效,所以这类穴位在针灸疗法和针刺麻醉中得到了广泛的应用。例如针刺曲池以降压或退热;针灸内关穴治疗冠心病;电针风池和足三里施行针刺麻醉术等。2.6疼痛的穴位处理现代针灸学将那些对痛觉敏感的内有较多细纤维(Ⅲ类、Ⅳ类)感觉末梢的穴位归为痛敏穴。它们在针灸刺激时容易发生疼痛,如水沟、少商、十宣、涌泉等穴位。痛敏穴在受到较强刺激后,细的神经末梢(包含有躯体性和交感性的两种纤维)的兴奋将易于激活神经中枢,特别是激活反应性较大的交感-肾上腺防御系统。因此,这类穴位多用于临床的急救复苏,如针刺水沟穴或涌泉穴救治昏迷;也多用于提高防御免疫能力,如三棱针在少商刺血治疗扁桃体炎等。2.7皮神经的感受器所谓一般穴乃是指那些无突出结构者,或在针灸中无特殊功能表现的一类穴位,如犊鼻(外膝眼)、内膝眼、天井、肩等。严格说来,它们肯定有皮神经分布,但在治疗时却并非主要刺激皮神经,而是应用毫针等刺激这些穴位的深部组织。其中何种感受器兴奋目前尚不能确定,并且也不显重要,因此,一般穴在临床上多用于配穴或局部取穴。例如在治疗膝关节痛时,针刺或艾灸内膝眼和外膝眼疗效甚佳。3经穴-脏器主要结构的意义《灵枢》明确记载:“夫十二经脉者,内属于脏腑,外络于肢节”。因此,一般认为经穴-脏腑相关是古代经络学说的核心,也是古代针灸疗法的理论依据。对于其相关的物质基础,目前多按照流行的躯体性神经观点,并用非特异性联系和非特异性节段来解释这个问题,但实在是过于勉强了。笔者在1986年于北京召开的“中国针灸学会经络研究会第一届学术讨论会”上,提出了经络本质的主要结构是血管及其交感性神经复合结构的观点,极大地推动了经穴-脏腑相关问题的揭示。正如前面论述的那样,不仅启示了穴位实质的新分类,而且也为阐释经穴-脏腑相关问题奠定了解剖结构基础。进一步说,穴位(还可包括非穴位)内所存在的血管及其交感性神经就是外周躯干四肢与内脏器官进行特异性联系的现实基础。从解剖生理学中可知,躯干四肢和内脏器官都是由一套血管系统直接联系的,并且支配躯肢血管的交感性神经与调节内脏器官的交感性神经都同属于一个交感神经系统。它们在一个功能系统内的特异性联系,为体表穴位与内脏器官的相互影响奠定了特异性基础,为应用经络穴位实现独到的诊断和治疗提供了物质基础。现代针灸学的具体分析指出:在针灸的刺激下穴位可以产生针感,尽管其内的诸多结构也可产生兴奋传向中枢,但血管壁及其周围组织中的交感性神经感觉末梢的兴奋,不仅在实现循经感传效应中起到了主导作用,而且在实现“经穴-脏腑相关”调节效应中亦起到了特异性作用。不言而喻,也许导致针感更为明显的躯体性神经以其生理属性可以影响循经感传,并且在“经穴-脏腑相关”之中起着非特异作用。这就说明了不同的穴位或不同的穴位实质在经穴-脏腑相关作用中的差异性。这些观点和分析,已经在学术界引起了良好反响。4针灸和艾灸的概念和规律4.1穴段与神经节段从古籍论述中可知,尽管经脉循行是纵向的,但从“背俞”“募穴”以及“气街”理论可知,经络学说还包括了横向联系的某些节段关系。通过笔者的深入探讨,发现以交感性神经的节段性来认识其中的奥秘,特别是穴位与脏器之间交感性神经的特异性联系及其节段联系的规律,是再恰当不过的了。这就是现代针灸学提出的穴段概念。笔者将穴段定义为:有节段较为一致的外周血管的交感性神经支配的穴位面。也可以这样理解:在穴段内的任何一点,原则上都可以有节段较为一致的交感性神经支配,因此,也都可能有相似的治疗作用。例如针灸治疗支气管炎,一般是取肺俞(背部)、膻中(胸部)、天突(颈胸部)、尺泽(上肢部)、孔最(上肢部)等穴。按照现代针灸学的穴段理论,这些穴位都是支气管和肺的相关穴,即它们的交感性神经节段大致都在脊髓的胸2～5节段。也就是说,刺激穴位所产生的神经冲动可以在这些局部节段内通过中枢的聚合和相互作用,以特异性反射影响支气管的交感神经活动,从而产生解痉及排痰等良好疗效。4.2交感性神经节段tt学习根据穴段概念及血管和交感性神经在发生学方面的深刻理由,现代针灸学目前将全身分成了15个穴段应用于临床。笔者还同时总结出了以交感性神经节段为物质基础的4条分布规律:一是头面穴段(T1～T3(4))和颈肩穴段(T1～T5),与上肢后侧穴段(以T2～T9的上几个节段为主)和手穴段(T2～T9)有基本相同的交感性神经节段支配。治疗经验如“头面合谷收”。二是胸穴段(T1～T5)、上背穴段(T1～T5)、上腹穴段(T6～T9)、下背穴段(T6～T12),与手穴段(T2～T9)和上肢前侧穴段(以T2～T9的下几个节段为主)分别有基本相同的交感性神经节段支配。治疗经验如“心胸内关谋”。三是下背穴段(T6～T12)和中腹穴段(T10～T12),与下肢外侧穴段(以T10～L3的上几个节段为主)和足穴段(T10～L3)有基本相同的交感性神经节段支配。治疗经验如“肚腹三里留”。四是下腹穴段(T10～L3,副交感性神经S2～S4)和腰骶穴段(T10～L3,副交感性神经S2～S4),与足穴段(T10～L3)和下肢内后侧穴段(以T10～L3的下几个节段为主)有基本相同的交感性神经节段支配。治疗经验如痔疮承山效。4.3根据节段进行选择穴位法现代针灸学指出,在治疗疾病中如果遵循上述穴段规律选取穴位,则视为相关取穴。如许多脍炙人口的效验口诀,其机理就在于它们都有着节段较为一致的交感性神经特异性支配。通过节段内的神经反射,或/和以此节段为重点的全身性反应(包括交感抑制性反应和防御性反应),疗效也就更好。针灸医生有意或无意地都乐于应用这种选配穴位法。当然,临床治疗也有不符合上述穴段规律的取穴法,如牙痛取内庭(下肢)、支气管炎选丰隆(下肢)、哮喘加命门(腰部)等等,现代针灸学视这种情况为不相关取穴。此中主要是通过躯体性和交感性神经的不同节段间的非特异性机理,例如全身性的防御性反应和交感抑制性反应来达到疗效。5复合取穴法中神经节段的作用古代针灸学总结出了许多颇有疗效的取穴法。现代针灸学汲取其中精华,创造了穴位实质取穴法、穴位的相关与不相关取穴法。但在临床应用时则提倡它们二者都要考虑的复合取穴法。其中原因之一就是穴位本身为复合结构。例如压敏穴除了肌梭等外,也有皮神经、血管及其交感性神经,多有混合神经,间或有淋巴管及其交感性神经。所以压敏穴大都是多功能穴。针刺压敏穴还易于产生胀、麻、酸、重、痛等针感。目前的研究表明这些针感也是复合的。这与躯体性和交感性神经的多种感觉末梢受到刺激并产生兴奋密切相关,因而产生了复合的得气感觉。原因之二是大多数穴位所在部位的神经节段也是复合的。例如在头面部、上肢部、下肢部等处,尽管都有躯体性神经和交感性神经的共同分布,但两者在中枢的节段却大相径庭。尽管不同的针灸方法可以重点激活某一类神经,但研究表明两类神经都可能同时受到了刺激,实际上特异性和非特异性的神经反射都可能同时存在。原因之三是“针之不为,灸之所宜”等古训表明针灸疗法可以是复合的。这为现代针灸学创造复合针灸疗法提供了依据,笔者多年的临床实践亦验证此法可以明显地提高疗效。为了进一步说明复合取穴法,本文现举两个典型的例子如下。例1:上海中医学院编的《针灸学》一书指出,电针治疗坐骨神经痛常用肾俞、白环俞、环跳、承扶、殷门、委中、阳陵泉等穴。从现代针灸学来说,除委中穴属混合神经穴外,其余均可归为压敏穴。一方面,在针刺或电针时它们都容易产生镇痛效应;另一方面,这几个穴位也都是坐骨神经的穴段相关穴(坐骨神经是混合神经,其中混有交感性神经),在针刺或电针时,相当于在同一节段内发生反射或反应,所以疗效有口皆碑。例2:李文瑞编著的《实用针灸学》一书指出,灸法治疗慢性胃炎、胃溃疡或十二指肠球部溃疡取中脘、足三里、胃俞、脾俞。现代针灸学