非小细胞肺癌预后影响因素的分析

非小细胞肺癌预后影响因素的分析

肺癌是世界上影响人类健康和生命的最大肿瘤之一。非小细胞肺癌（iurc）约占75%80%，其预后受多种因素的影响。这些因素通常分为与患者相关的因素、肿瘤因素和治疗因素。手术治疗为非小细胞肺癌首选治疗方案,但适于手术治疗者仅占20%～30%,且术后转移复发者甚多。本研究对行外科治疗的128例非小细胞肺癌患者进行为期5年的随访,并对结果进行回顾性分析,旨在探讨影响非小细胞肺癌患者生存的因素,以期提高对非小细胞肺癌预后预测的准确性,为确定非小细胞肺癌患者治疗方案提供依据。1数据和方法1.1病例选择及手术方式及年龄1995年1月～2000年12月在新疆医科大学附属肿瘤医院胸外科治疗并经术后病理确诊为非小细胞肺癌(NSCLC)患者共128例,病例资料完整者117例,年龄30～77岁。其中男性78例,女性39例,平均年龄(55.12±8.54)岁。术后病理分期(参照1997年国际肺癌分期标准):Ⅰ期21例(17.95%),Ⅱ期36例(30.77%),ⅢA期60例(51.28%)。Ⅰ期平均年龄为(56.12±6.54)岁,Ⅱ期为(54.12±6.34)岁,ⅢA为(57.12±5.96)岁。128例患者共行543个周期化疗,其中Ⅰ期21例患者共完成81个周期化疗,Ⅱ期36例患者共完成177个周期化疗,ⅢA期60例患者共完成285个周期化疗。术前化疗36例(30.77%),未行化疗81例(69.23%)。手术方式:探查姑息术13例(11.11%)均为ⅢA期;肺叶切除术56例(47.86%),其中Ⅰ期9例(16.67%),Ⅱ期35例(62.50%),ⅢA期12例(21.40%);肺叶切除+淋巴结清除术48例,其中Ⅰ期8例(16.67%),Ⅱ期28例(58.33%),ⅢA期12例(25%)。组织病理类型:鳞癌62例(52.99%),腺癌51例(43.59%),支气管肺泡癌4例(3.41%)。1.2联系群学观察对经过诊治的所有患者利用其病案记录,以首次治疗作为观察起点,对治疗后出院的患者采用电话、通信的方式进行追踪观察,观察期为5年。随访截止日期为2000年12月31日,随访率91.4%(117/128)。将非肿瘤死亡病例及完全失访病例按统计学要求列为截尾数据处理。1.3肺癌国际分期3a5调查11个影响因素:V1(性别)、V2(年龄)、V3(病理类型)、V4(分化程度)、V5(T分期)、V6(N分期)、V7(术前化疗)、V8(手术方式)、V9(术后化疗)、V10(术后放疗)、V11(术后病理分期),其中V5、V6中的T、N分期变量参考1997年肺癌国际分期修订标准,赋值见表1。1.4e法的单因素分析采用SPSS12.0统计软件进行统计学分析。采用寿命表法分析非小细胞肺癌患者术后1～5年生存率及中位生存时间,应用Kaplan-Meire法进行单因素分析,采用log-rank检验各影响因素与NSCLC患者生存率的关系(α=0.01)。单因素分析有统计学差异的影响因素进入Cox多因素回归分析,采用Condition-forward法分析各因素对病人预后的影响(α=0.01)。对分类变量均选择Indicator方式,在多因素回归分析中各影响因素下不同层次的分类变量均以第一类作为参照分类,生存期为自手术日至死亡或失访日,以月为单位。2结果2.1中位生存时间非小细胞肺癌患者术后1～5年生存率分别为89.4%、65.4%、45.2%、30.1%、24.0%,中位生存时间为33.39个月(图1)。2.2患者术后生存影响因素经Log-rank(Mantel-Cox)法检验,可能对非小细胞肺癌生存有影响的11个因素中V1(性别)、V4(分化程度)、V5(T分期)、V6(N分期)、V8(手术方式)、V9(术后化疗)、V10(术后放疗)和V11(术后病理分期)8个变量与患者术后生存有联系(P均<0.01),见表2。2.3赖性变量的cox模型分析将单因素Kaplan-Meire分析中有统计学意义的影响因素进一步行含时间依赖性变量的Cox模型分析,8个变量中V1(性别)、V6(N分期)、V8(手术方式)和V11(术后病理分期)4个变量是影响预后的主要因素(P均<0.01)。其中V6(N分期)和V11(术后病理分期)与患者预后的关系最为密切(表3)。3手术的必要性和预后的影响目前非小细胞肺癌的治疗原则仍是早期手术治疗,但手术后还有60%患者存活不满5年,NSCLC患者预后受多种因素的影响,因此以手术为主的多学科治疗受到人们的重点关注。本研究综合分析了影响NSCLC患者预后的临床、病理及治疗等因素,并进行了预后因素的Cox回归分析,以便指导临床采取更科学的治疗手段和预防措施以延长非小细胞肺癌患者的寿命。本研究使用寿命表法计算了非小细胞肺癌的1～5年生存率,结果分别为89.4%、65.4%、45.2%、30.1%、24.0%,中位生存时间为33.39个月。本研究结果表明性别与预后呈负相关并对预后有明显影响。Vargus等报道女性NSCLC患者的生存率优于男性,并且是独立的预后因素,其原因可能与女性激素有关。Nesbitt等认为在早期NSCLC中老年患者和年轻患者的预后相仿,但仍存在争议。本组资料中,单因素分析及多因素分析均显示年龄对预后无明显影响。本研究单因素分析显示T分期、术后辅助化、放疗均与患者的生存期有重要关系,而术前化疗与生存期无关。对于术后辅助化疗疗效的争议较多,最近的一项多中心随机临床研究的结果表明DDP联合方案可以提高根治术后Ⅰ～Ⅲ期NSCLC患者的无瘤生存期和总生存期,而对根治术后病理N2期的患者行术后辅助放疗可以减少局部复发,但不能延长生存期,这可能与手术破坏了瘤床、残留细胞缺氧、放疗敏感性降低有关。本研究多因素分析因样本量较小,还难以得出确定性的结论。因此,对于术后放疗的效果及采用哪种方式的放疗,还需更多大样本的的前瞻性随机对照研究予以证实。多因素分析结果显示,N0期病例的生存率明显高于有区域淋巴结转移组,但N1期和N2期之间无明显差别(P>0.01),考虑可能与N1期病例中有相当部分N2期病例的混入造成。由于非小细胞肺癌的淋巴转移的多发性和跳跃性,很可能漏掉转移的淋巴结。因此,对肺门及纵隔淋巴结的系统清扫是十分必要的。本研究显示,手术方式与病人术后生存期有密切关系。根治性手术能有效延长患者生存期,与吴一龙等的报道结果一致,说明手术是一个显著性预后因素。部分学者认为全面的纵隔内清扫会增加手术创伤,对术后恢复不利。也有学者认为肺叶切除术仍是早期可切除非小细胞肺癌的手术标准。但绝大多数人认为清扫胸内淋巴结是肺癌切除的关键,淋巴结受累或转移对分期和预后有非常重要的关系。王洲等认为不论受累与否,应彻底清除所有纵隔内和胸内淋巴结及脂肪结缔组织并应将肺叶切除术+纵隔淋巴结清扫列为非小细胞肺癌的规范术式。有人提出了肺癌淋巴结隐匿性转移的问题,并通过基因诊断的研究证实了这一观点。因此可以认为,在传统的N0期的病例中可能包含相当数量的N1期或N2期的病人,这也再次证明了彻底的纵隔内淋巴结及软组织清扫是非小细胞肺癌手术治疗的最为关键的环节之一。1997年肺癌国际分期修正系统推出的TNM分期与预后有显著相关性,分期越早,预后越好。熊丽纹等的报道结果亦说明TNM分期对NSCLC患者的预后有重大影响。本研究也表明男性患者、肿瘤累及的周围组织与结构较多、有远处淋巴转移或分期较晚、未行其它治疗是导致非小细胞肺癌患者术后生存时间短的危险因素。在性别、N分期及病理分期的回归方程中β为负值,说明这些影响因素的分层变量因病期不同而有一定相对性的保护性。本研究还表明,Ⅰ～ⅡB期的生存率有明显差异,依次降低,ⅡB期与ⅢA期生