脊髓损伤常见并发症 完整版

Complicationsafter

SCI脊髓损伤常见并发症脊髓损伤卧床制动活动能力下降社会心理问题………………并发症运动系统：关节挛缩，骨质疏松，异位骨化，痉挛等呼吸系统：呼吸功能障碍及呼吸衰竭，肺部感染，肺不张等心血管系统：深静脉血栓，低血压，低心率等消化系统：应激性溃疡，便秘等泌尿系统：排尿障碍，泌尿系感染，泌尿系结石等压疮疼痛自主神经功能障碍心理常见并发症泌尿系肺部感染痉挛压疮深静脉血栓形成疼痛自主神经障碍骨质疏松、异位骨化一.

泌尿系脊髓损伤患者容易反复发生泌尿系感染和结石，处理不当导致肾功能不全、肾衰等，可以严重影响患者生活质量。肾功能衰竭是SCI后的主要死亡原因，二十世纪六十年代中报道，因肾脏原因导致死亡的发生率为37%

--76%。与排尿有关的肌肉逼尿肌膀胱壁：实际上是富含胶原纤维的网状结构，只是在膀胱出口处才不太规则的分为三层，其他部位无明显肌肉层次。功能性内括约肌和解剖学外括约肌。内括约肌：可塌陷的近端尿道和膀胱颈随膀胱储尿量增加，内括约肌不断增高压力，从而使近端尿道压力高于膀胱内压力。膀胱收缩时，膀胱颈和近端尿道括约肌向上向外牵拉，使其扁平结构转变为圆形结构，阻力下降。外括约肌：横纹肌，收缩使尿道阻断7下尿道神经支配膀胱储尿和排尿控制传出神经支配：交感神经副交感神经躯体神经神经支配8下尿道神经支配9交感神经来自脊髓T11~L1,2发出纤维经腹下神经到达腹下神经节交换神经元后发出节后纤维分布到平滑肌。末梢分泌去甲肾上腺素，使以α肾上腺素能受体为主的膀胱颈平滑肌与尿道内括约肌收缩，使以β受体为主的逼尿肌松弛而抑制排尿下尿道神经支配10副交感神经副交感节前纤维自脊髓S2~4节段发出随盆神经至膀胱丛，与膀胱壁的器官旁神经节或壁内神经节交换神经元，发出节后纤维支配逼尿肌。逼尿肌具有胆碱能受体，副交感神经分泌乙酰胆碱与其结合，使膀胱逼尿肌收缩，尿道内括约肌舒张而排尿下尿道神经支配11躯体神经主要由第2~4骶神经组成阴部神经支配尿道外括约肌，使其收缩并维持其紧张性膀胱充盈过程的神经调节储尿过程排尿过程低尿反射膀胱储留反射无主尿道平性膀胱动控制滑肌和外括约肌均松弛逼尿肌-括约肌协调障碍尿道平滑肌和外括约肌均收缩中枢性排尿反射14脊髓内排尿反射初级中枢接受较脑干及大脑皮质高级中枢的调节。膀胱胀满感觉经薄束上行达脑干及大脑皮质。自这些中枢下行的纤维，经锥体束及锥体外系下行，调节脊髓排尿初级中枢脊髓休克期排尿障碍15临床表现逼尿肌完全麻痹,失去收缩能力尿道括约肌张力下降,但不完全消失表现为尿潴留休克期后的排尿障碍16骶髓以上损伤逼尿肌反射亢进不自主排尿,但排尿不充分圆锥或骶神经根的损伤逼尿肌无收缩或无反射尿潴留或充溢性尿失禁膀胱括约肌协调异常分类DetrusorSphincterDyssynergia

Classification

of

the

neurogenic

bladder,

with

four

subtypes

(a–d)

according

to

dysfunctional

activities

of

sphincter

anddetrusor.

For

each

subtype,

clinical

implications

if

untreated

and

principles

of

management

are

summarized。/Images/MedicineAndPublicHealth/1-10.1007_s00467-007-0691-z-0DNeurogenicDetrusorOveractivity逼尿肌高张etrusor

SphincterDyssynergia协调障碍INFECTION感染RenalFailure肾衰REFLUX

逆流NeurogenicDetrusorOveractivityor

dyssynergia尿流动力学检查19尿流率逼尿肌功能尿道出口功能膀胱压力容积无残余尿充盈期内压维持在15cmH2O以下没有无抑制性收缩膀胱容量为400-500ml治疗目标20保持一定的膀胱容量选择一个合理排尿方式保持无感染治疗方法21留置导尿间歇导尿4-6小时导尿一次每次量在400-500ml液体入量2000ml/天反射性排尿治疗方法药物逼尿肌痉挛:654-2、奥西布林、肉毒毒素注射逼尿肌无力:吡啶斯的明括约肌张力高:

高特灵括约肌张力高:盐酸米多君,欣百达等手术23泌尿系感染防治早期每周查尿常规,中后期每2-4周查一次无全身症状时不用抗菌素有全身症状时用抗菌素1_泌尿系感染常见特点为起病急而快，高热，寒战，体温38～39℃，头痛，头胀，白细胞总数及中性升高，出现脓尿、血尿，因多数患者尿失禁，故尿频尿急等症状不明显其主要原因是排尿障碍导致残余尿量多，膀胱排尿不畅，或是持续性导尿引流引起逆行感染1_泌尿系感染—诊病史、症状、尿液常规检查，可明确诊断。尿培养，药物敏感试验，选择有效的抗菌药物1_泌尿系感染—防间歇导尿，定期监测残余尿量坚持站立训练保持会阴部卫生定时适量饮水，保持每日尿量不少于1000ml每月或每月数次定期尿常规检查和尿培养检查，有助于早期发现泌尿系感染都有利于预防泌尿系感染的发生1_泌尿系感染—治全身治疗：必须增强全身抵抗力，急性高热期卧床休息，给予足够营养，补充液体，维持尿量在每日1

500ml以上，以促进毒素排泄留置导尿管，开放导尿，持续引流适当输液并增加饮水量，利用尿液对膀胱的冲洗作用，排出菌尿抗菌治疗：抗生素首选阿米卡星，若用三天后体温不降，根据尿培养药敏的结果，选用抗菌素发生泌尿系感染时，还可利用超短波和微波治疗，有助于消除炎症2_泌尿系结石饮水偏少，尿液浓缩，长期卧床下肢不负重，骨钙丢失经肾排泄增加，长期留置导尿管，反复泌尿系感染等因素，因而患者容易发生泌尿系结石鼓励患者尽量增加站立时间，避免长期留置导尿管，多饮水增加尿量和钙的排泄。产生结石时可用碎石方法进行治疗，每隔4～6月行肾脏、膀胱B超检查，每年行静脉肾盂造影或腹部平片检查，都有利于早期发现泌尿系结石并及时处理3_小膀胱或膀胱挛缩药物：松弛逼尿肌（口服药、注射）夹闭导尿管，定量饮水，定时排尿（括约肌紧张）集尿器（括约肌松弛）4-肾脏衰竭定期复查B超和肾功能更换膀胱管理方案导尿----耻骨上造瘘尿路结石处理药物治疗透析肾移植消化系统----膀胱管理Bowel

ManagementNeurogenic

Bowel神经源性直肠UppermotorneuroneT12and

above上运动神经元损伤Reflex

bowel

反射性直肠Tight

anal

sphincter

括约肌紧张LowermotorneuroneL1and

below下运动神经元损伤Flaccid

bowel

松弛性直肠Weak

anal

sphincter

括约肌无力副交感排便反射自主排便延迟自动排空反射直肠反射减弱反射性直肠Bowel

Management直肠管理Reflex–T12and

above反射性直肠-T12及以上Flaccid–L1and

below松弛性直肠-L1及以下Balanced

high

fibre

diet高纤平衡膳食

2000mlfluidperday

水Suppositories,DREand

Manualevacuations

(DRF)栓剂、刺激Gastro

colic

reflex

胃肠反射Abdominal

massage

腹部按摩Positioning 体位Regular

exercise建立习惯Balancedhighfibre

diet2000mlfluidper

dayAbdominal

massage/

straining努力Gastrocolic

reflexManual

evacuationsPositioning.Regular

exerciseAperients泻药BowelManagement

accordingtolevelof

injury不同损伤阶段的直肠管理20 patientsCervicalThoracicLumbarDS+

ME刺激+手法排空23Anal

Irrigation(Peristeen)灌肠122SpontaneousEvacuation自然排空113Colostomy造瘘001Unknown013Medication=Movicol,DocusateSodiumand

SennaAno-physiologytestsdonein3

patientsTransanal

irrigation25%of

patients25%的患者需要灌肠BladderandBowel

managementhastofitintotheir

life–notlead

it膀胱和直肠管理要适应生活，而不是引领或左右生活二.

呼吸系统并发症Respiration呼吸Ventilation:Movementofairintoandout

oflungs

肺通气：空气进出肺的运动External

respiration:外呼吸

Gas

exchangebetweenairinlungsand

bloodInternal

respiration:内呼吸

Gas

exchangebetweenthebloodand

tissuesRespiratorySystemFunctionsGas

exchange气体交换:

Oxygen

enters

blood

and

carbondioxide

leavesRegulation

of

blood

pH平衡酸碱度:

Altered

by

changingbloodcarbondioxidelevelsCarbonicacidBuffer

systemSound

production发声:

Movement

of

air

past

vocal

foldsmakessoundand

speechOlfaction嗅觉:

Smell

occurs

whenairborne

moleculesdrawnintonasal

cavityThermoregulation体温调节: Heatingandcoolingof

bodyProtection保护:Againstmicroorganismsbypreventingentry

and

removing

them

and

expectorate

sputum（咳嗽功能）23-41呼吸相关的肌肉A.吸气肌①膈肌：收缩时，胸腔容积增加②肋间外肌：收缩时，胸腔容积增加辅助吸气肌胸肌、背肌、胸锁乳突肌等收缩则胸腔容积增加B.呼气肌①肋间内肌②腹壁肌C.咳嗽过程用力最大吸气–-声门关闭--腹肌收缩—开启声门和口腔—气流冲出参与呼吸过程的肌肉呼吸系统并发张肺炎肺不张/肺塌陷上呼吸道感染支气管炎…肺炎预防病因：肋间肌瘫痪，其他辅助肌功能亦减退，肺泡和气道中微小分泌物在肺内堆积吸痰、气管内插管、气管切开以及机械通气等治疗方法均使感染的机会增加预防措施，包括定时翻身、湿化气道，并在保持脊柱稳定的前提下进行体位引流。要鼓励或帮助患者咳嗽排痰治

疗抗生素、解痉、化痰药的使用理疗：超短波健康宣教三项基本内容:为什么要做呼吸操和有氧运动咳嗽的重要性保持积极向上的心理状态。主要目的：使患者了解呼吸训练的重要性。患者一旦理解，大多都能认真坚持训练，并能收到很好效果。呼吸训练的作用及临床意义深呼吸运动及有效咳嗽能避免痰在肺内堆积，有利肺部扩张，增加肺活量，增进肺功能，提高有氧运动能力。深呼吸训练，还可增加患者的呼吸肌强度，明显改善通气功能。患者参与训练的主动性决定训练效果。参加呼吸训练天数与吸痰率与并发症发生率呈负相关呼吸训练方法以呼吸操的形式辅导患者进行深呼吸训练，将腹式呼吸，缩唇呼吸及肢体运动相结合。在呼吸训练的同时辅导进行咳嗽方法的练习。年老的病人长期卧床，易发生肺部并发症。应定时雾化吸入治疗，鼓励患者咳嗽，医护人员或陪护可压住胸廓或腹壁辅助咳嗽。吹气球锻炼肺活量有氧训练：推轮椅、轮椅体操、健身等咳嗽的训练咳嗽过程训练辅助咳嗽训练主动咳嗽训练三.

痉挛相对常见的肌群：踇长伸肌屈髋肌屈指肌臀肌痉挛是上运动神经元损伤后，牵张反射亢进引起的肌张力增高，临床上表现为受累骨骼肌的不自主收缩。其特征是由于牵张反射的兴奋性增高，导致张力性牵张反射（有速度依赖性特征）亢进，并伴有腱反射亢进

。常见痉挛肌肉股四头肌腘绳肌小腿三头肌内收肌其他诱

因尿路结石、各种感染（如尿路感染、呼吸道感染、腹腔感染、肠炎、胆囊炎或结石、阑尾炎、甲沟炎等）、褥疮、骨折、嵌甲等痉挛对患者的影响负面影响：影响患者的呼吸功能影响坐位平衡影响转移动作的完成影响睡眠和性生活引起疼痛影响个人卫生处理导致关节挛缩可能引起危险（屈髋肌、臀大肌等）痉挛对患者的影响正面影响：可减慢肌萎缩的速度减少了压疮的发生机会（由于痉挛使得肌肉萎缩不明显，因而骨突出不明显；但也有研究认为痉挛导致皮肤张力增高，增加皮肤压疮或破损的机会）可防止深静脉血栓形成、降低体位性低血压发生的机率（由于阵发性痉挛的存在，肌肉收缩促进血液循环，保证回心血量）部分患者可以利用痉挛进行站立、转移、甚至步行。因此，只有影响患者日常生活的严重痉挛才需要处理治疗目标改善功能性活动为生活自理或护理创造条件为功能训练创造条件为佩带矫形器创造条件减轻疼痛或不适避免肢体挛缩减小因痉挛产生的危险治疗和护理手段解除诱因：

在治疗痉挛之前，尽量解除增加痉挛的各种诱因，如：尿路感染、褥疮、骨折、嵌甲等。解除诱因后，痉挛往往会明显减轻。药物治疗：

目前有效的药物是巴氯氛

(化学名为：氯苯氨丁酸，baclofen)

、肉毒毒素局部注射（必须由医生操作）。是目前常用的方法。功能性电刺激：

对屈肌痉挛者电刺激其伸肌群，有利于痉挛肌放松，电刺激配合肉毒毒素注射治疗更有效。治疗和护理手段冷疗或热疗：

可使肌痉挛一过行放松，也可缓解疼痛。水疗：

温水浸浴有利于缓解肌痉挛，温度宜在27ºC～30Cº。主动运动：

作痉挛肌的拮抗肌适度的主动运动，对肌痉挛有交替性抑制作用。被动运动与按摩：

深入而持久的肌肉按摩，或温和地被动牵张痉挛肌，可降低肌张力，有利于系统康复训练。肌电生物反馈：

利用松弛性肌电生物反馈可以有助于放松痉挛肌。手术：

双下肢严重痉挛可选择手术治疗，进行“脊神经后根切断术”。预

防由于上运动神经元损伤，圆锥部位以上的脊髓损伤患者出现痉挛是难以避免的。痉挛的预防侧重于消除或减少诱发痉挛加重的各种因素。可采取的措施包括：保持环境安静；训练手法要轻柔，避免刺激脚心、手心等部位；采用俯卧位有助于抑制髋关节屈曲痉挛，站立训练有助于抑制腓肠肌痉挛；压疮、泌尿系感染的及时处理等。痉挛治疗60去除诱因牵伸技术神经肌肉促进手法夹板支具理疗（电刺激、微波）手术切断肌肉泵或椎管内用药直肠电刺激神经阻滞：肉毒杆菌毒素、石炭酸、无水酒精灯口服药：肌松剂、镇静剂等，如巴氯酚痉挛治疗61常用药物巴氯酚Baclofen10~80mg/d,GABAb的受体突触前抑制，激活突出前后抑制，使细胞膜超极化替扎尼定a2受体激动剂抑制神经递质的释放与兴奋，兴奋抑制性递质，抗伤害感受与减轻脊髓反射丹曲洛林Dantrolene唯一的外周制剂,调整钙离子从肌浆网的释放神经阻滞62神经阻滞术化学神经阻断术神经溶解术化学神经阻断术肉毒毒素（

Botulinum

Toxin）抑制神经肌肉终板的乙酰胆碱释放，从而使肌肉麻痹63化学神经阻断术64肉毒毒素注射部位：肌肉方法：特殊针头，肌电定位注射剂量：因肌肉而宜疗效：3-7天起效，维持8-12周临床应用：局限性肌张力障碍、贲门失迟缓、美容、脑源性痉挛局部应用神经溶解术65酚与乙醇阻滞法：注射部位：神经干或肌肉方法：特殊针头、肌电 定位注射剂量：2-5ml一般数分钟内见效，维持时间数周至数月临床应用：诊断性、治疗性优点：简单，利于功能目标，并发症少，不影响认知功能缺点：疼痛，感觉异常神经松解术与注射肉毒毒素的比较66参数神经松解术（酚、酒精）化学去神经肉毒毒素注射注射点神经（混合或运动分支）肌肉（运动终板优先）技术电刺激严格神经定位肌电图或电刺激定位异常感觉达32%无报道疗效起始时间立即24-72小时疗效维持时间6-12个月或更长3-4个月治疗间隔24小时或更短时间至少3个月病人感觉要求差些好些阶段治疗费用便宜昂贵挛缩67挛缩常见的临床表现部分脊髓损伤患者发生关节屈曲挛缩，如：腕、手屈曲挛缩肘关节屈曲挛缩髋关节屈曲挛缩髋关节内收挛缩膝关节屈曲挛缩足下垂(小腿三头肌高张或挛缩)诱因：肌张力高关节主被动活动缺乏局部疼痛，尤其是关节部位肌肉以外的关节周围软组织炎症，如异位骨化运动疗法过度或受伤时所致关节周围少量出血护理不当，关节被固定在屈曲位.关节挛缩的预防早期体位摆放和关节主被动活动预防诱因出现患者或护理人员对张力高或痉挛部位牵伸夹板固定或肢体功能位的保持足托前臂手托关节挛缩的治疗：降低张力或痉挛程度牵伸外科治疗四.

压疮定义:身体局部组织长期受压，血液循环障碍，持续缺血、缺氧，营养不良而致软组织溃烂坏死。又称压力性溃疡发生机制正常人体毛细血管压力为:4.26kPa左右,实验证明,如局部受压超过上述压力而且持续时间超过2小时,局部皮肤\脂肪\纤维结缔组织和肌细胞就可出现不可逆的缺血性改变,最后导致坏死形成临床上的压疮。评

定对其创面及周围组织的描述程度的分级范围、深度的测量易发部位仰卧位74易发部位俯卧位75易发部位坐位76易发部位侧卧位77分

级美国压疮学会的标准。Ⅰ度压疮：具有红斑，但皮肤完整Ⅱ度压疮：损害涉及皮肤表层或真皮层，表现为皮损、水疱或浅层皮肤创面Ⅲ度压疮：损害涉及皮肤全层及其与皮下脂肪交界的组织，表现为较深皮肤创面Ⅳ度压疮：损害广泛，涉及肌肉、骨骼或支持结缔组织（肌腱、关节、关节囊等）I度压疮具有红斑,但皮肤完整79II度压疮损害涉及皮肤表层或真皮层,表现为皮损、水疱或浅层皮肤创面。80III度压疮损害涉及皮肤全层及皮下脂肪交界的组织，表现为较深皮肤创面81IV度压疮损害广泛涉及肌肉、骨骼及结缔组织82压疮预防83体位摆放定时翻身,更换体位选择良好的坐垫,床垫改善全身营养状态保持卫生，减少刺激因素压疮治疗84减压撤除对疮面的任何压力无法撤除压力时，则应增加翻身次数，或采用垫圈的方式缓解压疮局部压力压疮创面处理等渗盐水敷料湿-半干敷料，每6-8小时更换一次敷料半透性敷料压疮治疗85感染处理感染创面采用碘仿敷料或稀释的次氯酸盐疗局部一般不使用抗菌药物，以免影响肉芽组织生长抗生素一般只在出现全身症状时才应用，而且应全身用药而不是局部用药补充足够的营养，治疗贫血等，有助于压疮创面的愈合每天摄入的蛋白质量为1-2.5g/kg必要时可以静脉输入脂肪乳剂，白蛋白、氨基酸或全血每天服用维生素C，锌制剂压疮治疗86局部理疗紫外线疗法红外线疗法超短波疗法外科手术治疗五.

深静脉血栓形成DeepVenousThrombosis深静脉血栓形成：是指血液在深静脉中不正常的凝结并阻断血流的临床症状，是脊髓损伤常见的并发症之一。可能引发死亡率极高的肺栓塞(PolmonaryEmbolism

PE)。报道脊髓损伤后临床诊断深静脉血栓发生率为2.6%~

25%，而早在1976年Todd等125碘纤维蛋白原标记法对脊髓损伤患者进行筛查后报告,

患者中有深静脉血栓存在者几近100%,

但其中大部分是小腿静脉丛血栓,

无明显的临床症状。ToddJ.FrisbreJ.RossierA.et.al.Deepvenousthrombosisinacutespinalcordinjury:acomparisonof125-Ifibrinogenlegscanning,Impedanceplethysmo-graphyandvenographyparaplegia,1976.14:50-57Virchow（1821-1902）在1856年首次描述,

血栓形成的基本要素即Virchow三联征:高凝状态内皮损伤静脉淤滞深静脉血栓形成是脊髓损伤后循环系统主要的并发症由于下肢静脉系内血凝块形成而导致血管闭塞主要的相关因素：脊髓损伤后下肢肌肉运动功能降低或缺乏，以及丧失了交感神经支配而导致了血管舒张和静脉系统血液滞缓；另外，与血液凝固性过高和创伤也有一定的关系。深静脉血栓多形成于术后2周内，7—10天为高峰期。临床表现为突然出现一侧下肢的肿胀(左侧多见)，有时伴有低热和皮温升高彩色多普勒超声可以明确诊断未发现和未处理的深静脉血栓可导致肺栓塞和突然死亡早期诊断可保证采用适当的治疗方法检查方法优点缺点血管造影可显示静脉阻塞的部位、范围及侧支循环情况有创检查,操作复杂,需要一定的设备和条件彩色多普勒超声能显示静脉血管的解剖改变，血流动力学改变，无创伤，费用较低，敏感性及特异性较高诊断小腿DVT

的准确度相对较差，检查结果受操作者经验影响较大。MRI具有很高的软组织对比度,可以直接显示血栓,并能反映血栓的新旧费用较贵，金属内置物作为禁忌征125

I放射性核素检查判断有无血栓形成及血栓的演变过程,灵敏度高需阻断甲状腺摄取碘，也不能发现陈旧性病灶D

二聚体检测操作简单，灵敏度高，可作为筛查手段特异性较差治

疗抬高患肢、制动（肿胀的下肢抬高15°制动，一般2周内不做关节运动。国外有人报告，在每天进行彩色多普勒监测条件下，48小时后可以开始做关节运动

）穿压力袜足踝主动或被动运动间断充气加压(

IPC)溶栓 ①尿激酶 ②依诺肝素钠治疗抗凝肝素用肝素5-7天后(法安明5000U皮下注射qd)华法令 （口服华法令2.5mg

,qd）手术取栓1.足踝主动或被动运动:Sochart

等研究了足、踝运动与下肢静脉血流的关系,结果显示：无论是主动运动还是被动运动,其血流速度均较静息状态有所提高,其中,主动练习较被动练习产生较高的平均血流速度和血流峰值。尤其是主动的联合训练（屈伸、内外翻及环转）对促进血流最有效。SOCHARTDH,HARDINGEK.TheRelationshipofFootandAnkleMovementtoVenousReturnintheLowerLimb[J].BoneandJointSurgery,1999,81(7)

:70012.间断充气加压(

IPC)

：通过周期性地在下肢加压和减压机械作用,产生波动性血流,从而促进下肢血液循环,预防凝血因子在血管内膜聚集及黏附沈亚星,朱彪,王群.

间断充气加压在重症加强治疗病房预防静脉血栓栓塞症中的应用[

J

]

.

中国危重病急救医学,2007

,

19(

9):574257613.医用弹力袜:产生由脚踝部开始向上渐次递减的压力梯度效果,压迫减少浅静脉回流；并收缩小腿肌肉,从而增加对深静脉管腔的压力,防止血液向下逆流；并加大深静脉血液回流速度,同时可限制静脉过度扩张,改善血液淤滞状态。刘跃英,陈春丽,卜桂珠.

分段压力型弹力袜治疗下肢静脉曲张疗效观察[J

].云南医学,2000

,21

(1)

:32.预防伤后早期开始下肢各关节的被劫活动，有助于促进静脉回流，防止DVT的出现无禁忌证时，每日口服阿司匹林40mg，1次，可降低血液粘滞度每日1次皮下注射依诺肝素钠20mg，持续10～14天使用弹力袜和弹性腹带促进血液回流防治肌肉或肌腱撕裂伤肺动脉栓塞为什么会发生？肺动脉栓塞是栓子（各种原因）进入肺动脉及其分支，阻断组织血液供应所引起的病理和临床状态。发生率SCI后为1-7%美国每年发病率约60万，1/3死亡DVT血栓脱落：DE是DVT的合并症心脏病：为最常见原因肿瘤：肺癌、消化道肿瘤、绒癌妊娠和分娩病因临床表现：轻者可无明显症状、重者突然死亡常见症状：呼吸困难，咯血体征：呼吸增快、紫绀、肺部可有罗音或哮鸣音心动过速，心前区可听到杂音中度发热（40%）可伴有DVT的症状与体征治疗解除支气管痉挛吸氧

纠正心衰溶栓治疗全国多中心方案：尿激酶2万u/Kg体重+生理盐水100ml静脉滴注，1小时滴完法安明(低分子肝素）5000u

，皮下注射×7天华法令2.5mg，口服每天三次，根据PT和KPTT时间后2.5mg维持3月血流动力学不稳定者：可考虑肺血栓切除术、下腔静脉阻断术六.

疼痛1/3~1/2的脊髓损伤患者有疼痛，其中10%~20%达到严重程度并影响日常生活，5%最严重者需要手术治疗疼痛多于伤后数周至数月内发生特点：损伤平面以下部位的感觉异常性疼痛属于中枢性疼痛康复培训班讲座107疼痛分类 部位神经平面以上部位的疼痛，包括内脏反射性肩痛，肩周炎疼痛，过度自主神经反射症所致头痛等神经平面的疼痛，包括神经平面痛觉过敏带，放射痛和马尾损伤性疼痛等神经平面以下部位的疼痛，包括弥散性烧灼感、针刺感等，可以进一步分为血管牵拉性疼痛（与体位有关）、内脏牵涉性疼痛和痉挛性疼痛疼痛分类 症状周围神经痛（包括马尾）：数天或数周发生，表现为刺痛或烧灼痛，持续时间数秒或数十秒，安静时加重，活动时好转。脊髓中枢痛：数周至数月发生，表现为刺痛或麻木，持续性，活动加重，休息好转。内脏痛：数周至数月发生，表现为烧灼感，持续性。肌肉张力或机械性痛：数周至数月发生，表现为钝性酸痛，持续时间可变，活动加重，休息好转。心理源性疼痛：发作特征、疼痛性质和持续时间以及发作诱因和缓介因素可变疼痛症状疼痛性质：烧灼痛、刺痛、咬噬痛、锐痛、麻痛、钻痛、压榨痛、割痛、拉痛。一般为持续性发作特征

2/3发生于脊髓损伤后一年之内，常为非器质性病变。偶可在受伤数年后发生，提示器质性病变（脊柱、内脏等），包括脊髓空洞症。疼痛部位弥散，难以精确定位，不对称，可发生于腿、会阴、背、腹、手臂、足，痛觉过敏边缘区反应。截瘫患者多见于下肢，四肢瘫患者多见于手臂。发病因素：可发生于任何脊髓损伤水平，最常见于马尾损伤、中央索综合症、不完全性损伤。疼痛诱发因素吸烟膀胱或肠道合并症压疮痉挛长时间坐或不活动疲劳冷湿气候季节改变111疼痛的治疗去除诱因物理治疗：经皮电刺激

(TENS)药物治疗三环类抗抑郁药，卡马西平、阿米替林，止痛药神经注射肉毒毒素外科手术心理治疗运动与休闲预防性措施感染、褥疮、痉挛、膀胱和肠道问题、急剧温度变化、吸烟、情绪波动等因素都可诱发疼痛，所以应积极避免或处理这些因素保持良好的营养及卫生状态，正确地处理骨折和软组织损伤、适当的关节活动，以及正确的体位，都有助于避免疼痛的发生。七.

自主神经功能障碍体位性低血压自主神经反射亢进下肢水肿1_体位性低血压损伤发生在胸6平面以上的患者，由于交感神经完全失去高级神经中枢的控制，人体的应急能力和血管舒缩调节功能异常。高位截瘫或四肢瘫患者最容易发生低血压和心动过缓。原因交感神经功能受到损害防治措施有逐步抬高床头，延长坐位时间腹部系弹性腹带，下肢穿弹力袜，减少腹腔及下肢血液淤滞采用站立床，训练站立，逐渐增加直立角度坐轮椅时，躯干轻度前倾有助于缓解体位性低血压饮食可多盐必要时使用升压药多巴胺等避免焦虑情绪117低心率低心率发生在颈段脊髓损伤的患者，常伴有低血压、低体温等，心率不齐等。原因交感受损后，副交感占优势肋间肌瘫痪使胸腔负压下降，回心血量减少，代偿性延长舒张期以增加每搏量。治疗阿托品2_自主神经反射亢进高位脊髓损伤患者（

T6以上）多见，当损伤平面以下受到不良刺激时，引起交感神经过度兴奋和迷走神经抑制，出现以阵发性高血压为主的反射现象。临床上表现为：血压升高(超过基础血压5.3kPa)、剧烈头痛、视物不清、出汗、皮肤潮红、起鸡皮疙瘩、脉缓、胸闷、恶心、呕吐、呼吸困难等突发性高血压，最高可达40/21.3kPa

，有出现脑血管意外或眼底出血的危险脉搏缓慢或变快诱因膀胱直肠的扩张痉挛体位变化压疮膀胱结石泌尿系感染急腹症性活动穿衣过紧处理消除病因：首先检查膀胱是否充盈，导尿管是否通畅；直肠内有无大量或嵌顿的粪块；有无嵌甲、压疮、痉挛；局部有无感染；衣着、鞋袜、矫形器有无压迫或不适用快速降压药采取端坐位，使静脉血集中于下肢，降低心输出量预防避免长期留置尿管，以免形成挛缩膀胱，容易诱发自主神经反射尽早开始正规的排尿、排便训练处理好嵌甲、压疮、痉挛穿着宽松的内裤、鞋袜，及时调整矫形器日常医疗、护理操作要求动作轻柔，减少不良刺激代偿尿意、代偿便意自主神经反射亢进如果是由于大、小便刺激引起的，可以作为一种警报信号加以利用。对于没有尿意、便意的高位脊髓损伤患者，可以利用这种反射，即头痛、出汗、竖毛肌直立现象及缓脉等，作为尿意、便意而用于日常生活管理。3_下肢水肿脊髓损伤平面以下血管收缩功能障碍，骨骼肌不收缩，通过肌肉收缩促使静脉血流向右心房的作用消失，导致下肢静脉血淤积，如果长时间坐轮椅或站立，患者将会出现明显下肢水肿处理方法为下床活动早期，用弹性绷带包裹下肢或穿紧身衣裤；夜间将患肢抬高15°～20°；开始阶段，坐轮椅或站立时间不要超过1小时四肢气压治疗4_体温调解障碍C6以上完全性脊髓损伤者无法顺利进行体温调解，长时间的在比较热的房间的时候，随之而来的就是体温急剧的上升。这种情况下，一般都是因为身体无法通过排汗来自动的进行体温调解的缘故

。脊髓损伤后（尤其是颈髓C6完全性损伤患者）体温调节中枢对体温的调节失去控制，因而体温易受环境温度的影响而变化。环境温度降低时患者可出现畏寒，甚至寒颤，之后体温升高；环境温度升高时患者可出现发热。体温的不稳定和急剧变化，可造成患者全身不适，如：头痛、乏力、神差、肢体疼痛和痉挛加重等注意和呼吸道、肺部、泌尿系、褥疮等感染所引起的畏寒发热相鉴别预防保持皮肤干燥，清洁卫生时，防止受凉天气寒冷时，及时给患者增加衣服和被褥，注意身体保暖天气炎热时注意帮助患者散热。高热时用药效果不佳，以物理降温为主如出现持续体温升高不降，应考虑感染存在，及时上医院确诊并处理提高体质药物：谷维素、胞二磷胆碱等八.

骨骼系统对于骨骼的影响骨质疏松骨折异位骨化1_骨质疏松及骨折骨质疏松

是指骨量及骨组织结构的异常改变。骨密度是测定骨质疏松的可靠指标，但目前国内尚无统一的骨密度正常值。正常骨密度的维持与骨骼的负重及肌肉收缩产生的应力有关。脊髓损伤患者瘫痪肢体不再负重，也无肌肉收缩的应力作用，骨钙丢失，骨密度下降，出现骨质疏松。据报道，脊髓损伤后不做站立训练的情况下，伤后1年半，骨密度降到最低值，仅相当于正常值的三分之一，很容易出现病理性骨折。预防坚持站立及行走，>2小时/天晒太阳饮食调节治疗鲑鱼降钙素阿法骨化醇阿仑膦酸钠上述药物可任选一种服用，服药期间要求每日补充钙剂2_异位骨化异位骨化是指在解剖学上不存在骨的部位有新生骨形成。原因：发病机制不明局部的损伤感染等体液因素成骨细胞刺激因子活性增加骨诱导蛋白增加可能过度关节活动有关好发部位依次为髋、膝、肩、肘。发病多在伤后1～4个月内，通常发生在损伤水平以下，局部出现红、肿及热感，伴全身低热，任何脊髓损伤患者如有不明原因低热应想到此病的可能。肿胀1~2日后开始变硬，数日后皮下形成质地较硬的团块，急性期血沉、AKP、CPK值上升，发病2周后常规X线检查可见新骨形成。临床表现137HO一般发生在伤后1～6个月,高峰在伤后2个月,也可发生在伤后多年最初症状常出现在伤后3周内,20%～30%的患者症状明显,如关节周围肿胀、皮肤发红、皮温升高等,有压疮、残留感觉的患者可出现受累区域疼痛和关节活动度变小,但只有3%～8%的患者发生关节强直实验室检查138AKP水平在HO症状出现前平均8周开始增加,出现临床症状后3周达到高峰,以后逐渐降低,大约5个月恢复正常.,AKP对判断HO成熟与否无明显作用,AKP正常不表明骨成熟,但AKP在诊断HO时仍有作用,尤其是磷和AKP水平都持续增高时血清肌酸激酶(CPK)CPK水平越高,HO发生率越高,CPK

正常者无HO发生,提示CPK可作为早期诊断和判定HO严重程度的指标影像学检查139骨扫描判断是否骨成熟的”金标准”超声检查X线检查CT

及MRI诊断140诊断可根据临床表现、实验室检查和影像检查诊断HO鉴别诊断与关节炎、血栓性静脉炎、DVT、蜂窝组织炎、软组织血肿、疼痛综合征和软组织肿瘤鉴别骨生成活跃时,血清AKP明显升高,可鉴别早期HO与其他炎性病变。超声波检查可用于临床可疑HO的早期诊断和鉴别诊预防活动患者的关节时，应注意动作轻柔，不要粗暴用力，避免肌肉或关节软组织的牵拉伤如果确定发生异位骨化，运动训练应避免造成疼痛，否则会加重病情早期局部冰水冷敷，减轻局部的炎症反应，理疗亦可减轻局部症状早期预防骨化的药物可用didronel

（乙哚乙酸二钠制剂

），该药与钙离子有高的亲和力，主要集中在代谢活跃的骨骼处，防止软骨的骨化。142治疗依替膦酸二钠非甾体类抗炎药小范围浅层放射治疗早期限制关节运动，在骨化成熟后视情况可手术切除，过早的手术会导致骨化复发和加重。术后可早期开始轻柔的被动关节活动。SexualFunctionandfertility

problemsSpinalcordinjuriesoftenresultinsexualdysfunction

andfertilityproblems.Typically,theseproblemsaffectmenmoreoftenthan

women.脊髓损伤通常会影响患者的性和生殖能力，对男性性能力的影响较女性显著。Inmanycases,spinalcordinjurydoesnotaffectawoman‘sfertility;however,pregnancy

is

considered

high

risk。很多女性生殖不受影响，但怀孕有相当的风险。Male

SCI男性患者Uppermotor

neurone上运动神经元损伤Reflexerections

i