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文档简介

英德市阶梯气量用气人口申报表（*为必填项）

*申请日期：

年

月

日申请信息*申报人□户主名

□产权人名*客户编号*用气地址区

路

街

巷

号

房楼盘名称*移动电话电子邮箱Email家庭电话邮寄地址邮政编码*申报类型(请在相应□里打√)□一户

表。总人口数：

。*是否出租屋□是

□否*是否首次申报□是

□否*提交材料(请在相应□里打√)□1.户口簿

□2.身份证

□3.居住证

□4.缴费通知单/发票□5.其他有效证明*用气人资料序号姓名与产权人关系证件号码123456受托人信息姓名证件类型移动电话证件号码备注*兹声明本人所提供以上资料属实，所填内容真实；如遇用气人口发生增减，本人承诺及时主动到管道燃气经营企业办理复核手续。

申报人/受托人签字（盖章）：管道燃气经营企业受理人员签名(章)：《居民管道燃气供用气合同》编号：

年

月

日备注：1.申报用气人口应提交以下材料：（1）完整填写该表；（2）当期或历史燃气费发票，或缴费通知单；（3）本市籍人员提交户口簿或身份证的原件及复印件；（4）外市籍人员提交居住证的原件及复印件；（5）未满16周岁或者已满60周岁，来清远投靠子女（或直系亲属）、在本市全日制教育机构学习等没有申领居住证的外市籍人员，在本市居住1年以上（含1年）时提交有效证明的原件及复印件；（6）委托办理的需另附授权委托书。2.每个

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