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文档简介

预防接种风险评估表填写范本预防接种风险评估表填写范本一、患者信息1.姓名：________________________2.性别：________________________3.年龄：________________________4.联系电话：______________________5.身份证号码：____________________二、基本健康状况1.是否有慢性疾病（如高血压、糖尿病等）？是/否2.是否有过敏史？是/否-如果是，请列出过敏源：____________________3.是否存在免疫功能缺陷或免疫抑制状态？是/否-如果是，请注明原因：____________________4.是否正在接受治疗（如化疗、放疗等）？是/否-如果是，请注明治疗内容：____________________三、疫苗接种史1.是否完成常规疫苗接种（如百白破、麻疹等）？是/否-如果是，请注明接种时间和地点：____________________2.是否曾经发生过疫苗相关的不良反应？是/否-如果是，请注明症状和处理情况：____________________四、当前疾病情况1.是否有活动性感染性疾病（如发热、感冒等）？是/否-如果是，请注明症状和是否已就医：____________________2.是否存在疑似或确诊的传染病（如流感、麻疹等）？是/否-如果是，请注明症状和是否已就医：____________________五、疫苗接种计划1.预计接种的疫苗名称及厂家：____________________2.接种时间：____________________3.接种地点：____________________4.接种途径：____________________5.是否需要特殊注意事项或预防措施？是/否-如果是，请注明具体内容：____________________六、医生评估意见1.是否适合接种该疫苗？是/否-如果否，请注明原因：____________________2.是否需要进一步检查或评估？是/否-如果是，请注明具体内容：____________________3.是否存在其他特殊情况需要关注？是/否-如果是，请注明具体内容：____________________七、患者或家属签名：____________________日期：____________________八、医生签名：____________________日期：____________________以上是预防接种风险评估表的填写范本，根据患者的个人信息、基本健康状况、疫苗接种史、当前疾病情况以及疫苗接种计划等方面进行评估。同时，医生根据患者的情况给出适合接种该疫苗的意见，并在必要时提出进一步检查或评估的建议。患者或家属需要在评估

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