牵引变电所事故案例

牵引供电事故案例分析与预防一、人身伤亡事故人身伤亡事故可以分为三种类型人身触电伤亡事故人身高坠伤亡事故人身其他伤亡事故人身伤亡事故分类人身触电事故居于牵引供电各类人身事故首位。牵引供电工作人员在设备运行、检修和事故处理中，要与停电或带电的高压设备打交道，稍有不慎，就会造成人身触电（停电作业时触及有电部位，带电作业时触及接地设备或与带电作业非等位的其他设备）伤害。人身触电事故还可能发生群体伤害，对牵引供电工作人员生命威胁极大。如何防止人身触电事故的发生，做到杜绝漏洞，有效预防，特别是发生事故后，及时、正确地对触电者进行急救，将事故压缩到最小程度。人身触电事故人身触电事故的原因（1）误登有电设备。变电所非全所停电作业或全所停电作业，但110kV母线或110kV进线隔离开关有电，或接触网分相、分段、四跨及复线区段在车站之一线停电作业时，因工作票存在漏洞，或监护不到位等原因导致作业人员由无电区进入有电区。（2）停电不彻底，作业区内仍有带电设备。变电所两个系统或几个设备、接触网分相、四跨两端重合停电或接触网垂直停电，先停了部分设备或之一供电臂，未达到重合停电或垂直停电或两个系统或几个设备同时停电作业条件而开始进行的停电作业，又省略了验电接地程序或作业与验电接地同步进行导致人身触电伤亡事故。人身触电事故的原因（3）误送电、误停电。误送电、误停电一般容易发生在分局电调端。

①送错供电臂。应送甲供电臂而由于调度人员责任心不强，违章操作或其他值班调度员代为消令，写错消令栏位置而误送为乙供电臂。误送电对作业组群体安全威胁极大。在非远动变电所、开闭所、分区所或虽远动但因故打向当地控制位后，值班员违章操作也容易发生误送电。

②误或接触网操作人拉错四跨、隔离开关将电停错。电调命令发布正确，上述三所值班人员或接触网操作人由于责任心不强，也同样存在着误停问题。人身触电事故的原因（4）感应电。感应电的大小与两平行电线路距离、平行线路的长度、电压声低及气候等情况有关。特别是复线区段，上下行线路一股都相近平行设置，若停电作业时采取的安全措施不完善，有叫能发生作业人员遭感应电电击。在复线区段“V”停作业，用抛线（现已禁止）验电、装拆地线程序错误也会发生感应电将操作人员击伤击亡事故。（5）跨步电压。跨步电压造成作业人员伤亡在电力系统发生过多次，牵引供电系统也发生过跨步电压致作业人员死亡的事故。人身触电事故的原因（6）工作票中安全措施不完备、不齐全。（7）作业人员所持工具、材料、零部件或所抬车梯触及邻线接触网或邻近电力线路导致人员触电伤亡事故。（8）带电作业时，作业人员与地面人员直接用手传递工具材料，以及作业人员触及接地设备或与带电作业非等位的他设备。典型案例：误登有电设备造成工作领导人触电死亡时间：1984年2月1日。地点：XX牵引变电所。事故经过：1984年2月1日是农历大年三十。XX牵引变电所在前一天巡视时发现，2322隔离开关有断股，提报2月1日1号馈线（231开关）与2号馈线（232开关）重合点，处理2322隔离开关引线并清扫2301隔离开关。

2月1日上午9时多，工作领导人甲（女）从家里（牵引变电所北，与牵引变电所仅一墙之隔）到牵引变电所了解停电时间，大约在10时左右后，返回家忙着做年饭。10时40分，1号、2号馈线停电。工作领导人甲在家听到多油开关断开的声音后，匆匆赶到变电所，见作业组在变电所所长乙的带领下已进行作业，自己便拿了一团棉纱，登上233油开关准备清扫绝缘子时触电，从233开关上摔下，头碰开关基础，工作领导人甲当即死亡。伤亡情况：死亡1人。原因及措施针对这起事故，原XX铁路局机务处在该变电所召开全局事故扩大分析会。认定变电所所长（工作票签发人）、工作领导人（死者）、值班员、作业组成员等违章违纪具体如下：

（1）变电所所长是工作票签发人。在工作领导人不在场的情况下越俎代疱，擅自发布开工命令。在发布开工命令前，没有在作业地点向全体作业组成员宣读工作票，布置安全措施，严重违章违纪。

（2）工作领导人甲工作责任心不强，明知10时多停电，没有提前对工作票进行认真审核；没有安排作业组成员做好停电作业前的准备工作；不知道工作票中界定的停电范围，哪些是有电设备，哪些是停电设备。由于作业前忙于做家务活，没有在作业地点向全体作业组成员宣读工作票，布置安全措施。放弃了工作领导人的职责。停电作业开始后匆匆赶来，不问停电范围，心里想着自己来晚了得抓紧干活，盲目登上有电设备。不仅没有尽到工作领导人的丝毫责任，对作业组人员的生命安全构成威胁，而且送掉了自己的生命。原因及措施（3）值班员丙严重违反部令关于值班员要“会同工作领导人按工作票的要求共同检查作业地点的安全措施，向工作领导人指明准许作业的范围、接地线和旁路设备的位置，附近有电（停电时）或接地（直接带电作业时）的设备，以及其他有关注意事项。经工作领导人确认符合要求、双方在两份工作票上签字后，即可开始作业”的规定。显而易见，值班员严重违章。值班员不是与工作领导人甲在作业地点共同做好安全措施，而是与变电所所长、发票人乙说声好了，在工作领导人没有到位的情况下便开始作业。（4）作业组成员明知变电所所长乙是发票人，甲是工作领导人；乙担任工作领导人是违章，却听从其指挥，进行作业，违反了部令关于“作业组成员要听从工作领导人的指挥和调动，遵章守纪，坚持安全作业”的规定。原因及措施（5）发票人应履行好自己的职责，不允许担任工作领导人。发票时，只对“所安排的作业项目是必要和可能的；所采取的安全措施是正确和完备的；所配备的工作领导人和作业组成员的人数条件符合规定”负责。（6）作业组成员对不安全和有疑问的命令，要果断及时地提出疑问。这次事故，若值班员或作业组成员有一人对变电所所长、发票人乙担任工作领导人提出疑问并拒绝执行，这起事故完全可以防止。人身高坠伤亡事故距地面3m以上的作业称高空作业。人员高坠事故是高空作业中的多发性事故。其原因有以下四个方面：（1）高空作业不系安全带酿成事故。（2）安全带质量不良（如锁扣损坏）酿成事故。（3）安全带在接触网、变电所设备上所系位置错误酿成高坠事故。（4）其他原因引起的高坠事故。典型案例：休息不好登高作业操作人高坠重伤时间：1984年4月21日。地点：XX牵引变电所。事故经过：某牵引变电所在室外设备进行停电作业。值班员甲为操作人之一。甲是前一天凌晨2点多坐火车返回牵引变电所的。当日甲登高作业时体力不支，从5m多高处失手坠落，造成左脚踝骨骨折，腰椎骨2、3节压缩性骨折。伤亡情况：1人重伤。

原因及措施（1）甲未休息好，登杆作业时因睡眠不足，体力不支从杆上坠下受伤。（2）牵引变电所室外作业一般都为高空作业。休息不好是个大忌。甲前一天凌晨2点多返回所里，工长是知道的。返回所里后甲洗漱，睡眠时间大约在3点以后。因为此前没有发生过因睡眠不足酿成的事故，所以工长在甲要求作业时也没有多加考虑，同意其作业，甲登高后发生高坠。（3）工长是兵头将尾，要带好一个工区，除必须具备道德、管理、技术、组织上的才能外，还要掌握工人的生活、情感，如工人休息、婚丧、失恋及家在农村的职工收种庄稼等状况。在职工没有休息好或思想有包袱的情况下，应拒绝职工登高作业，可安排一些地面工作，避免发生意外。二、牵引供电设备事故案例分析与预防牵引供电设备事故主要是指牵引供电自身原因、机务原因及其他原因引起的供电设备事故。一般来说，上述三种原因引发的牵引供电设备事故不会导致行车重大、大事故。但由于发生事故后，处理时间较长，其损失（主要是指对运输生产）并不亚于重大、大事故。变电所（开闭所、分区所）、接触网设备引发及牵引供电人员人为因素引起的设备事故（不含轨道车）称供电原因事故，有的还构成了行车事故。供电原因事故一般有：接触网因磨耗超限拉、烧断；定位坡度不足打碰弓；拉出值过大；主导电回路不畅烧坏设备；充油、充气设备因失修而发生爆炸；主变压器重瓦斯或差动保护拒动或误动；人为误操作等。典型案例：值班员私自改变倒闸操作程序造成供电臂失电时间：1981年5月9日。．地点：XX牵引变电所。事故经过：XX牵引变电所准备检修正在运行的4、6电压互感器（YF，下同）。甲为电调，乙为值班员，丙为助理值班员。甲向乙安排的倒闸程序为：①投入5YH。②撤除4YH、6YH。二次的1DK、2DK、3DK（4YH、6YH、5YH的二次刀闸开关）由变电所值班员乙与助理值班员丙按规定进行操作。乙接到甲的命令后，进行操作时，某试验工丁说，这样操作可能烧二次保险。说者无意，听者有心，乙随即未按电调批准的操作命令执行，而是先撤4YH、6YH，对二次刀闸开关操作程序变为3DK打在中间位，拉开1DK，合上2DK后，将3DK打向上方位置。乙在将4YH、6YH撤除后，3DK打向中间位，拉1DK时，2号供电臂跳闸，乙继续按上述程序操作完毕，2号供电臂开关自动重合恢复了供电。供电臂跳闸后，XXX车站二道出站绿灯信号突然变为红灯，正在通过的1817次货物列车紧急制动，构成行车事故1件。原因及措施（1）变电所值班人员私自改变电调批准的5YH投，4YH、6YH撤除运行的倒闸程序导致。5YH投，4YH、6YH撤除的正确程序为：

①确认5YH运行正常。

②3DK合在上方，确认。

③合上2DK，确认。’

④拉开1DK，确认。

⑤拉开2604、2606隔离开关，加锁。

⑥确认27.5kV电压正常。若照此操作，电压小母线不会失压。乙将操作程序改变后，先撤4YH、6YH，后投5YH，最后才将3DK打向上方位，必然导致电压小母线失压，引起供电臂跳闸。

原因及措施（2）供电调度是牵引供电系统设备运行、检修和事故处理的指挥者。变电所值班员应认真执行电调命令。当命令威胁设备、人身安全时，应向电调立即提出，不能接受命令后，听他人言语而私自改变倒闸操作程序。（3）应加强对变电所值班人员的实际操作技能、理论基础知识教育，提高理论水平和操作能力。典型案例：带负荷操作隔离开关，隔离开关爆炸酿成事故时间：1981年7月14日。地点：XX牵引变电所。事故经过及设备损坏情况：XX牵引变电所有2台主变压器，1台运行，1台备用。

1984年7月14日，1号变在Ⅱ回运行，2号变备用。当日分局供电调度甲接XX供电局地调命令：将1号变投入I回运行。亦即由曲供改为直供。甲通知XX牵引变电所值班员乙填写倒闸表。电调甲审查后批准执行倒闸表，在拉开1001隔离开关（110kV母联隔离开关）时，110kVⅡ回零序Ⅱ段、距离保护Ⅱ段动作，XX发电厂开关跳闸，重合成功。，

101lB相支持绝缘子爆炸，开关触头烧伤，A相绝缘子闪络，全所失压。原因及措施（1）带负荷强行拉