高血压的诊断及治疗

高血压的诊断及治疗医院心内科2原发性高血压3高血压的定义高血压的流行病学高血压的诊断高血压的临床表现高血压的危险分层高血压的治疗4高血压的定义5

以体循环动脉压升高为特征的一种综合征。

是多种心血管疾病的重要危险因素，可影响严重脏器并最终导致其功能的衰竭。6

我国高血压水平定义和分类类别收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)＜120120-139

140-159160-179≥180

≥140＜8080-8990-99100-109≥110＜90注：收缩压和舒张压不同级别时，以较高级别作为标准正常血压正常高值高血压1级高血压2级高血压3级高血压单纯收缩期高血压中国高血压防治指南(实用本)7血压水平与心血管危险性呈连续性相关，高血压的定义是人为的很多与高血压有关的疾病发生在通常认为是“正常血压”的患者身上关于降低血压水平效果的证据，大多数来自对高血压患者的研究能否将治疗效果外推至血压水平较低的患者，还不确定有很强的理论基础来预测，降低血压能使没有高血压的高危患者受益8高血压的流行病学中国高血压的流行特点存在“三高”、“三低”、“三个误区”

患病率高，致残率高，死亡率高

知晓率低，治疗率低，控制率低

不愿服药，不难受不服药，不按医嘱服药中国高血压防治指南2005年修订版我国高血压患病率呈增长态势

血压管理任重道远发病率(%)按2010年我国人口的数量与结构，目前我国约有2亿高血压患者，1/5的成人患有高血压2010年高血压控制率、治疗率、知晓率有所提高，但血压控制管理仍任重道远所占比例(%)1.2005中国高血压指南

2.中国高血压防治指南(2009年基层版)3.2010中国高血压指南11

中国人群心血管疾病年龄标化死亡率近20年变化

(1990

to2008)2009中国卫生统计年鉴(1/100000)27%130%126%不论增长幅度还是人群中实际的心血管疾病死亡率，农村都已全面超越城市12高血压病的病因13血压调节功能异常遗传学说肾素－血管紧张素系统激活钠与高血压精神神经学说血管内皮功能异常胰岛素抵抗发病机制交感神经活性亢进皮层下神经中枢功能变化神经递质浓度与活性异常交感神经系统活性亢进血浆儿茶酚胺浓度升高小动脉阻力增加高血压各种病因肾性水钠潴留各种病因肾性水钠潴留为避免组织过度灌注机体代偿小动脉阻力增加高血压肾素－血管紧张素－醛固酮（RAAS）系统激活血管紧张素原血管紧张素Ⅰ肾素血管紧张素ⅡACEAT1小动脉收缩醛固酮分泌激活交感神经高血压心、血管重构细胞膜离子转运异常细胞膜通透性增强钙泵活性降低钠泵活性降低细胞内Na+、Ca2+升高血管收缩心、血管重构高血压胰岛素抵抗（insulinresisitance,IR)胰岛素抵抗高胰岛素血症交感神经活性亢进肾脏钠水潴留高血压19高血压病的危险因素20体重超重或肥胖饮酒膳食高盐、低钾、低钙、低动物蛋白21高血压的临床表现22高血压的临床表现头痛眩晕失眠一般症状23体征

主动脉瓣第二心音亢进、主动脉瓣区收缩期杂音或收缩早期喀喇音。24高血压的临床表现左心室肥厚、扩大

（心电图／超声心动图及X线）充血性心力衰竭心绞痛心肌梗死靶器官损害－心脏25高血压的临床表现26靶器官损害－脑小动脉微小动脉瘤脑出血TIA脑动脉血栓形成高血压脑病2728高血压的临床表现视网膜动脉广泛或局灶性狭窄重度高血压性视网膜病变：出血或渗出

视乳头水肿靶器官损害－眼底29高血压的临床表现30高血压的临床表现蛋白尿和／或血肌酐浓度升高肾功能衰竭靶器官损害－肾脏31323334高血压的临床表现缺血性脑卒中脑出血短暂性脑缺血发作靶器官损害－脑35高血压的临床表现大动脉粥样斑块夹层动脉瘤症状性动脉疾病靶器官损害－大血管36高血压的临床表现多见于40岁以下患者，进展快血压持续升高，舒张压持续≥130mmHg靶器官损害严重视力模糊、眼底出血肾脏损害突出预后差恶性高血压3738394041高血压重症－高血压危象发作历时短，易复发血压升高以收缩压为主头痛、烦躁、恶心、呕吐、心悸等可有靶器官疾病的表现，如心绞痛、肺水肿等发作时交感神经活性增高42高血压重症－高血压脑病烦躁、意识模糊头痛、呕吐、神智改变脑水肿及颅内压增高43老年人高血压年龄超过60岁半数以上为单纯收缩期高血压靶器官损害较常见血压调节功能降低44高血压病的诊断

测量方法观察数日、数周甚至数月、数年血压长期变异情况，评价长时血压变异诊室血压不能代表整体血压状况反应不同时段血压的总体水平，诊断晨峰和夜间高血压，评价短时血压变异2010中国高血压防治指南46高血压病的诊断至少安静休息5分钟取坐位，测右上臂，肘部与心脏同一水平；

首诊测双臂血压；必要时加测立位血压使用标准的水银柱式血压计和大小合适的袖带测量时快速充气，以恒定速率缓慢放气（2-6mmHg/秒）收缩压读数取柯氏音第I时相，舒张压读数取柯氏音第V时相（消失音）血压单位用毫米汞柱（mmHg)一般取2次血压读数的平均值记录诊所血压测量规范中国高血压防治指南编写专家组47高血压病的诊断家族史：高血压、糖尿病、血脂异常、冠心病、脑卒中等病程：时间、血压水平、治疗情况、疗效及不良反应症状及过去史：冠心病、心力衰竭、脑血管病、糖尿病等有无提示继发性高血压的症状生活方式：膳食习惯、吸烟史、体力活动情况等药物致高血压：如口服避孕药、非固醇类抗炎药、甘草等心理社会因素：家庭环境、工作环境及文化程度高血压的临床评价（病史）48高血压病的诊断测量身高、体重，计算体重指数心血管系统检查：心脏大小、颈/肾/外周动脉疾病肺部检查：有无罗音及支气管痉挛腹部检查：注意有无血管杂音、肾脏增大及其他肿块眼底和神经系统检查：注意有无神经系统损伤高血压的临床评价（体格检查）49高血压病的诊断泌尿系统：肾小球肾炎、肾盂肾炎、多囊肾、

肾血管阻塞内分泌系统：嗜铬细胞瘤、柯兴氏综合征、

原发性醛固酮增多症、

甲状腺机能亢进心血管疾病：主动脉缩窄、结节性多动脉炎神经系统疾病：脑瘤、脑干感染、颅内出血其他：系统性红斑狼疮、妊娠高血压综合症排除继发原因引起的高血压50高血压的危险分层51高血压的危险分层

患者血压增高，决定是否给予降压治疗时，不仅要根据血压水平，还要根据其危险因素的数量及程度；“轻度高血压”只是与重度血压升高相对而言，并不意味着预后必然良性。WHO/ISHGuidelinesfortheManagementofHypertension,

J.Hypertension1999;17(2):15152收缩压和舒张压水平（1-3级）男性＞55岁,女性＞65岁吸烟血脂异常:TC≥5.7mmol/l（220mg/dl）或LDL-C＞3.3mmol/l(130mg/dl)或HDL-C＜1.0mmol/l(40mg/dl)·早发心血管病家族史一级亲属，发病年龄＜50岁腹型肥胖：WC男性≥85cm女性≥80cm或肥胖：BMI≥28kg/m2C反应蛋白≥1mg/dl高血压的危险分层影响预后的因素－心血管疾病的危险因素中国高血压防治指南(实用本)53·左心室肥厚:心电图Sokolow-Lyons＞38mmCornell＞2440mm×mms超声心动图：LVMI或X线超声显示有动脉壁增厚（颈动脉超声IMT≥0.9mm）或动脉粥样硬化性斑块血清肌酐轻度升高:男性115-133μmol/L女性107-124μmol/L;男性1.3-1.5mg/dl女性1.2-1.4mg/dl微量白蛋白尿:30-300mg/24h

白蛋白/肌酐比：男性≥22mg/g(2.5mg/mmol)

女性≥31mg/g(3.5mg/mmol)高血压的危险分层影响预后的因素－靶器官的损害（TOD）

中国高血压防治指南(实用本)54脑血管病：缺血性卒中史、脑出血史、短暂性脑缺血发作（TIA）史心脏疾病：心肌梗死史、心绞痛、冠状动脉血运重建、充血性心力衰竭肾脏疾病：糖尿病肾病、肾功能受损（血清肌酐男性＞133μmol/L女性＞124μmol/L男性＞1.5mg/dl女性＞1.4mg/dl）、蛋白尿(＞300mg/24h)、肾功能衰竭（血肌肝浓度＞177μmol/l或2.0mg/dl）糖尿病：空腹血糖≥7.0mmol/l(126mg/dl)、餐后血糖≥11.0mmol/l(200mg/dl)外周血管疾病视网膜病变：出血或渗出视乳头水肿高血压的危险分层影响预后的因素－并存的临床情况(ACC)

中国高血压防治指南(实用本)高血压患者心血管风险水平分层

血压(mmHg) 1级 2级 3级

SBP140~159或

SBP160~179或

SBP≥180或

DBP90~99 DBP100~109 DBP≥110I 无其它危险因素 低危 中危 高危II 1~2个危险因素 中危 中危 很高危III ≥3个危险因素 高危 高危 很高危 或靶器官损害IV 并存临床情况、糖尿病 很高危 很高危 很高危其它危险因素和病史糖尿病定义为很高危56危险性分层的绝对危险与降压治疗的绝对效益危险性分层 绝对危险 降压治疗绝对效益

(10年内CVD事件) (每治疗1000病人年预防CVD事件数) ↓10/5mmHg ↓20/10mmHg低危 <15% <5 <9 中危 15~20% 5~7 8~11高危 20~30% 7~10 11~17很高危 >30% >10 >1757高血压的治疗58高血压的治疗目标最大限度地降低心血管病的死亡和病残的总危险在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有可逆性危险因素适当处理病人同时存在的各种临床情况59血压控制目标值高血压患者<140/90mmHg老年患者收缩压<150mmHg糖尿病或肾病的高血压患者<130/80mmHg60

降压治疗的策略对高血压患者临床评价首先进行危险性水平分层（低危、中危、高危、很高危）所有患者都应采用非药物治疗措施制定降压药治疗计划，确定血压控制目标值很高危、高危患者：开始药物治疗及并行危险因素和临床情况进行药物治疗。中危：观察数周，如果血压仍然升高开始药物治疗低危：观察数月，如果血压仍然升高开始药物治疗随访，调整治疗方案61高血压的治疗减轻体重，BMI<=24采用合理膳食：

－限制钠盐：每人每日<6克

－减少脂肪：占总热量的30%以下

－增加蔬菜／水果和鲜奶

－控制饮酒：每日酒精量<20克增加体力活动和运动保持心理平衡戒烟非药物治疗中国高血压防治指南编写专家组62降压药物治疗原则从低剂量开始治疗，逐步递增剂量最好使用长效降压药，每日给药一次采用两种或多种以上合理的联合治疗方案，2级以上高血压为达到目标降压常需要联合治疗。63降压治疗的益处主要来自血压下降本身首先考虑该药物的禁忌证其次是降压疗效、不良反应和价格推荐使用长效降压药长效药对控制血压波动较好患者的服药依从性较好但这类药物的价格相对较贵从学术角度和病人长远利益看，长效制剂显然要优于短效制剂64联合治疗的问题--先增加药量再联合，还是先联合再增加药量？偏重主张小剂量药物联合１级高血压可用单药治疗单药治疗不能控制者和２级以上高血压患者应采用联合治疗65不力求快速将血压降至正常可以采用动态血压监测、家庭血压监测和医院血压测量相结合的方式确定血压的特性（杓型、非杓型及凌晨高血压），根据患者血压的状态随时调整治疗方案药物的调整期可以在３个月内，有明显药物不良反应的应当减量和换用另一种降压药物在药物治疗全程都应该配合非药物的生活方式干预（增加活动、降低体重、戒烟、低盐饮食等）66降压药的种类利尿剂β受体阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）血管紧张素受体阻滞剂（ARB）钙拮抗剂α受体阻滞剂67高血压的治疗利尿剂

适应症：轻／中度高血压

老年人高血压，收缩期高血压，心力衰竭禁用： 痛风限制： 血脂异常，糖尿病，妊娠

小剂量可避免低血钾，糖耐量降低和心律失常等不良反应。各类主要降压药选用的临床参考中国高血压防治指南编写专家组68常用利尿剂分类名称剂量及用法噻嗪类吲达帕胺2.5~5mg,qd氢氯噻嗪12.5~25mg,qd~bid氯噻酮25~50mg,qd保钾类螺内酯20mg,qd~bid氨苯蝶啶50mg,qd~bid阿米洛利5~10mg,qd袢利尿剂呋塞米20~40mg,qd~bid69高血压的治疗ß－阻滞剂

适应症：轻／中度高血压

劳力性心绞痛，心肌梗死后，

快速心律失常，心力衰竭禁用： 哮喘，慢阻肺，周围血管病

II-III度心脏传导障碍限制： １型糖尿病，体力劳动者

各类主要降压药选用的临床参考中国高血压防治指南编写专家组70ß－阻滞剂名称剂量及用法ß－阻滞剂普萘洛尔10～20mg,bid~tid美托洛尔25~50mg,bid阿替洛尔50~100mg,qd倍他洛尔10~20mg,qd比索洛尔5~10mg,qd卡维地洛12.5~25mg,qd拉贝洛尔100mg,bid~tid71高血压的治疗血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)

适应症：心力衰竭，心肌梗死后，

糖尿病微量白蛋白尿，LVH禁用： 妊娠,双侧肾动脉狭窄

血肌酐>3mg/dl,高血钾各类主要降压药选用的临床参考中国高血压防治指南编写专家组72血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)名称剂量及用法血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)卡托普利12.5~25mg,bid~tid依那普利5~10mg,qd贝那普利10~20mg,qd赖诺普利10~20mg,qd雷米普利1.25~10mg,qd福辛普利10~40mg,qd西拉普利2.5~5mg,qd培哚普利4~8mg,qd73高血压的治疗钙拮抗剂(CCB)

适应症：各种程度的高血压，

老年高血压，收缩期高血压，

稳定型心绞痛，周围血管病，禁用： 妊娠限制： 非二氢吡啶类－心脏传导阻滞，心力衰竭

短效二氢吡啶类－不稳定心绞痛，AMI

(以上不适用于长效二氢吡啶类）各类主要降压药选用的临床参考中国高血压防治指南编写专家组74钙拮抗剂(CCB)名称剂量及用法钙拮抗剂

(CCB)维拉帕米40~80mg,bid~tid维拉帕米（SR）240mg,qd地尔硫卓30mg,tid地尔硫卓（SR）90~200mg,qd硝苯地平5~20mg,tid硝苯地平（SR)30~60mg,qd尼卡地平40mg,bid尼群地平10mg,bid非洛地平2.5~10mg,qd氨氯地平5~10mg,qd拉西地平4~6mg,qd75高血压的治疗a－阻滞剂

适应症：各种程度的高血压，

前列腺肥大，限制： 体位性低血压各类主要降压药选用的临床参考中国高血压防治指南编写专家组76a－阻滞剂名称剂量及用法a1－阻滞剂哌唑嗪0.5~2mg,tid特拉唑嗪0.5~6mg,qd77高血压的治疗血管紧张素II受体拮抗剂

适应及禁忌与ACEI相同，目前主要用于ACEI治疗后发生干咳的患者。各类主要降压药选用的临床参考中国高血压防治指南编写专家组78血管紧张素II

受体拮抗剂名称剂量及用法血管紧张素II受体拮抗剂洛沙坦25~100mg,qdVolsartan80mg,qd伊贝沙坦150mg,qd79高血压的治疗1心力衰竭 ACEI,利尿剂，CCB?2 老年收缩期高血压 利尿剂，CCB(双氢吡啶类，长效）3 糖尿病，蛋白尿 ACEI,CCB4 轻中度肾功能不全 ACEI

(非肾血管性）5 心肌梗死 ß-阻滞剂（无内在拟交感作用），ACEI6 稳定型心绞痛 ß-阻滞剂，CCB7 脂质代谢紊乱 a１阻滞剂，ACEI,CCB8 妊娠 甲基多巴，

a１阻滞剂9 前列腺肥大 a１阻滞剂用药选择中国高血压防治指南编写专家组80高血压的治疗1 哮喘，抑郁症 ß-阻滞剂2 痛风 利尿剂3 心脏自律，传导阻滞 ß-阻滞剂，

CCB（非二氢吡啶类）4 肾血管疾病 ACEI,ARB5 周围血管病 ß-阻滞剂6 肝脏疾病 甲基多巴，

柳安苄心定7 血脂紊乱 ß-阻滞剂，利尿剂（大剂量）8 妊娠 ACEI,ARB，利尿剂不宜用中国高血压防治指南编写专家组81WHO、ISH抗高血压药物选择的建议：82JNCVll83降压药物的联合应用

84降压药的联合应用现有的临床试验结果支持以下类别降压药的组合：利尿药和β阻滞剂利尿药和ACEI或ARB

钙拮抗剂（二氢吡啶）和β阻滞剂钙拮抗剂和ACEI或ARB

钙拮抗剂和利尿药

α阻滞剂和β阻滞剂必要时也可用其他组合，包括中枢作用药如α2受体激动剂、咪达唑啉受体调节剂，以及ACEI与ARB85老年人的降压治疗各年龄段均受益于主要五种药物。注意原有的和用药后出现的体位性低血压。血压达标目标：150/90mmHg。80岁以上的高龄老年人降压是否得益尚有待研究86冠心病人的降压治疗稳定性心绞痛时

---首选β阻滞剂或长效钙拮抗剂急性冠脉综合征时

---选用β阻滞剂和ACEI心梗后病人

---ACEI、β阻滞剂和醛固酮拮抗剂87心力衰竭患者的降压治疗症状少者轻微者

---ACEI和β阻滞剂症状严重者

---联合使用ACEI、β阻滞剂、ARB和醛固酮拮抗剂与袢利尿剂88糖尿病高血压患者的降压治疗目标：将血压降至130/80mmHg以下常须联合用药减少心血管事件：噻嗪类利尿药、β阻滞剂、

ACEI、ARB、钙拮抗剂防止肾损害：ACEI（1型糖尿病）、ARB

（2型糖尿病）89慢性肾病患者的降压治疗ACEI、ARB有利于防止肾病进展重度病人须合用袢利尿剂90脑卒中患者的降压治疗有短暂性脑缺血发作或脑卒中历史（非急性期）者，不论血压是否增高均应进行降压治疗91开始抗高血压药物治疗治疗后达到降压目标高危及很高危中危及低危1.每3个月随诊一次2.监测血压及各种危险因素3.强化各种改善生活方式的措施1.每6个月随诊一次2.监测血压及各种危险因素3.强化各种改善生活方式的措施治疗3月后未达到降压目标1.若治疗后无反应，改另一类药物或加用小剂量的另一类药物2.若有部分反应，可增加剂量、加用另一类药物或改用小剂量合并用药3.更加积极认真地改善生活方式措施有明显