住院病人营养状况评定

住院病人营养状况评定北京协和医院临床营养科于康营养评定（nutritionalassessment）是通过人体组成测定、人体测量、生化检查、临床检查及多项综合营养评定方法等手段，判定人体营养状况，确定营养不良的类型及程度，估计营养不良所致后果的危险性，并监测营养支持的疗效。一、 人体组成的研究可采用“五水平模式”，即将人体分为原子水平、分子水平、细胞水平、组织系统水平和整体水平进行评价。1、 原子水平——可在一定程度上反应整体水平。2、 分子水平一一水、蛋白质、糖原、脂肪和矿物质等。公式1：总体脂肪（TBF）=体重一去脂组织（FFM）公式2：FFM=总体水（TBW）/0.7323、细胞水平一一细胞、细胞外液体（ECF）和细胞外固体（ECS）体细胞群（BMC）=（总体钾/150）x（1/0.80），或BMC=总体钾x0.00834、组织一系统水平一一由主要组织和器官组成。5、整体水平一一评定方法包括人体测量及人体组成测定，如总体密度、双能源X线吸收法（DEXA）及生物电阻抗分析法（BIA）等。二、 人体测量1、体重测定时必须保持时间、衣着、姿势等方面的一致性。体重计的感量不得大于0.5kg,测定前须先标定准确。（1） 现实体重占理想体重（IBW）百分比（％）=现实体重三IBWxlOO%（2）体重改变（%）=【通常体重（kg）—实测体重（kg）】三通常体重（kg）x100%（3）体重指数（BMI）=体重（kg）/身高2（m2）体重减少是营养不良最重要的指标之一，但应结合内脏功能的测定指标。当短期内体重减少超过10%，同时血浆白蛋白V3.0mg/dl时，可判定病人存在严重的蛋白质热量营养不良。2、 三头肌皮褶厚度TSF正常参考值男性为mm,女性为mm。实测值相当于正常值的90%以上为正常；介于80〜90%之间为轻度亏损；介于60〜80%之间为中度亏损；小于60%为重度亏损。3、 上臂围与上臂肌围（1）上臂围（AC）（2）上臂肌围（AMC）=AC（cm）—3.14xTSF（cm）AMC的正常参考值男性为24.8cm,女性为21.0cm。实测值在正常值90%以上时为正常；占正常值80〜90%时，为轻度亏损；60〜80%时，为中度亏损；小于60%时，为重度亏损。三、生化及实验室检查1、血浆蛋白（1）血清白蛋白：持续的低白蛋白血症被认为是判定营养不良的可靠指标。（2） 血清前白蛋白（PA）：与白蛋白相比，前白蛋白的生物半衰期短，血清含量少且体库量较小，故在判断蛋白质急性改变方面似较白蛋白更为敏感。应注意很多疾病状态可影响血清前白蛋白浓度。造成其升高的因素主要包括脱水和慢性肾功能衰竭。降低因素包括水肿、急性分解状态、外科手术后、肝脏疾病、感染和透析等。（3） 血清转铁蛋白（TFN）：TFN在肝脏合成，生物半衰期为8.8天，且体库较小，约为5.29g。在高蛋白摄入后，TFN的血浆浓度上升较快。TNF的测定方法除放射免疫扩散法外，还可利用TFN与总铁结合力（TIBC）的回归方程计算。（4） 血清视黄醇结合蛋白（RBP）：RBP在肝脏合成，其主要功能是运载维生素A和前白蛋白。RBP主要在肾脏代谢，其生物半衰期仅为10〜12小时，故能及时反映内脏蛋白的急剧变化。但因其反应极为灵敏，即使在很小的应激反应下，其血清浓度也会有所变化。胃肠道疾病、肝脏疾病等均可引起血清RBP浓度的降低。因此目前RBP在临床的应用尚不多，其正常值标准也未确定。2、氮平衡（NB）是评价机体蛋白质营养状况的可靠与常用指标。氮平衡的计算要求氮的摄入量与排出量都要准确地收集和分析。氮的摄入包括经口摄入、经肠道输入及经静脉输入，其摄入量均可测定。最好采用经典的微量凯氏定氮法定量，亦可采用一些较新而方便的方法，如化学荧光法等测定。3、 肌酐身高指数（CHI）肌酐系肌肉中的磷酸肌酸经不可逆的非酶促反应，脱去磷酸转变而来。肌酐在肌肉中形成后进入血循环，最终由尿液排出。肌酐身高指数是衡量机体蛋白质水平的灵敏指标，其优点在于：（1） 成人体内肌酸和磷酸肌酸的总含量较为恒定。（2） 运动和膳食的变化对尿中肌酐含量的影响甚微。（3） 经K40计数测定，成人24小时尿肌酐排出量与瘦体组织（LBM）量一致。（4） 在肝病等引起水肿等情况而严重影响体重测定时，因为CHI不受此影响，故显得价值更大。CHI测定方法：连续保留3天24小时尿液，取肌酐平均值并与相同性别及身高的标准肌酐值比较，所得的百分比即为CHI。若CHI〉90%为正常；80〜90%表示瘦体组织轻度缺乏；60〜80%表示中度缺乏；V60%表示重度缺乏。4、 血浆氨基酸谱在重度蛋白质热量营养不良时，血浆总氨基酸值明显下降。不同种类的氨基酸浓度下降并不一致。般来说，必需氨基酸(EAA)下降得较非必需氨基酸(NEAA)更为明显。在EAA中，纟颉氨酸、亮氨酸、异亮氨酸和甲硫氨酸的下降最多，而赖氨酸与苯丙氨酸的下降相对较少。在NEAA中，大多数浓度不变，而酪氨酸和精氨酸出现明显下降。个别氨基酸(如胱氨酸等)浓度还可升高。北京协和医院采用水解方法测定了42例正常人和18例营养不良患者的血浆氨基酸谱，结果：在正常情况下，EAA/NEAA〉2.2。如果EAA/NEAAV1.8，则说明存在中度以上的营养不良。四、 临床检查通过病史采集及体格检查来发现营养素缺乏的体征。体格检查的重点在于发现下述情况：(1)恶液质;(2)肌肉萎缩；(3)毛发脱落；(4)肝肿大；(5)水肿或腹水;(6)皮肤改变；(7)维生素缺乏体征；(8)必需脂肪酸缺乏体征；(9)常量和微量元素缺乏体征等。五、 综合营养评定1、预后营养指数(PNI)PNI(%)=158—16.6(ALB)—0.78(TSF)—0.20(TFN)—5.80(DHST)ALB：血清白蛋白(单位：g%)；TSF：三头肌皮褶厚度(单位：mm)；TFN：血清转铁蛋白(单位：mg%),DHST：迟发性超敏皮肤反应试验(硬结直径>5mm者，DHST=2；V5mm者，DHST=1；无反应者，DHST=O)。评定标准：若PNIV30%，表示发生术后并发症及死亡的可能性均很小；若30%<PNI<40%，表示存在轻度手术危险性；若40%<PNIV50%，表示存在中度手术危险性；若PNI>50%，表示发生术后并发症及死亡的可能性均较大。2、营养危险指数(NRI)NRI=10.7(ALB)+0.0039(TLC)+0.11(Zn)—0.044(Age)ALB：血清白蛋白；TLC：淋巴细胞计数；Zn：血清锌水平；Age：年龄。评定标准:若NRI〉60，表示危险性低；若NRIS55，表示存在高危险性。3、 营养评定指数(NAI)NAI=2.64(AMC)+0.60(PA)+3.76(RBP)+0.017(PPD)—53.80AMC：上臂肌围(单位：cm)；PA：血清前白蛋白(单位：mg%)；PPD：用纯化蛋白质衍生物进行延迟超敏皮肤试验(硬结直径>5mm者，PPD=2；V5mm者，PPD=1；无反应者，PPD=0)。评定标准：若NAIP60，表示营养状况良好；若40<NAI<60，表示营养状况中等；若NAIV40，表示营养不良。4、 住院病人预后指数(HPI)HPI=0.92(ALB)—1.00(DH)—1.44(SEP)+0.98（DX）—1.09ALB：血清白蛋白（单位：g/L）；DH：延迟超敏皮肤试验（有1种或多种阳性反应，DH=1；所有均呈阳性，DH=2）；SEP：败血症（有败血症，SEP=1；无败血症，SEP=2）；DX表示诊断患有癌症（有癌，DX=1；无癌，DX=2）。评价标准：若HPI为+1，表示有75%的生存机率；若HPI为0，表示有50%的生存机率；若HPI为一2,表示仅有10%的生存机率。5、 微型营养评定（MNA）MNA评价内容包括：（1）人体测量；（2）整体评定；（3）膳食问卷；（4）主观评定等。上述各项评分相加，若MNAP24，表示营养状况良好；若17<MNA<23.5，表示存在发生营养不良的危险；若MNAV17，表示有确定的营养不良。6、 主观全面评定（SGA）特点是以详细的病史与临床检查为基础，省略人体测量和生化检查。其理论基础是，身体组成改变与进食改变、消化吸收功能的改变、肌肉的消耗、身体功能及活动能力的改变等相关联。在重度营养不良时，SGA与身体组成评定方法有较好的相关性。此方法简便易彳丁，适于在基层医院推广。7、营养风险评价法（nutritionalriskscreening,NRS）欧洲肠外肠内学会（ESPEN）于2002年推出住院患者的营养评定，其中突出对是否存在营养不良的风险进行评价，并由此确定是否需要进行营养支持。NRS（2002）的特点为简便、易行、无创、费用低。（1）NRS（2002）总评分包括三个部分的总和，即：疾病严重程度评分+营养状态低减评分+年龄评分（若70岁以上加1分）（2）NRS（2002）对于营养状况降低的评分及其定义：0分：定义——正常营养状态轻度（1分）：定义一一3个月内体重丢失5%或食物摄入为正常需要量的50〜75%中度（2分）：定义一一2个月内体重丢失5%或前一周食物摄入为正常需要量的25〜50%重度（3分）：定义一一1个月内体重丢失5%（3个月内体重下降15%）或BMIV18.5或者前一周食物摄入为正常需要量的0〜25%（注：3项问题任一个符合就按照其分值，几项都有按照高分值为准）（3）NRS（2002）对于疾病严重程度的评分及其定义：1分：慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗。病人虚弱但不需卧床。蛋白质需要量略有增加，但可以通过口服补充来弥补；2分：患者需要卧床，如腹部大手术后，蛋白质需要量相应增加，但大多数人仍可以通过肠外或肠内营养支持得到恢复；3分：患者在加强病房中靠机械通气支持，蛋白质需要量增加而且不能被肠外或肠内营养支持所弥补，但是通过肠外或肠内营养支持可使蛋白质分解和氮丢失明显减少。（4）评分结果与营养不良风险的关系：总评分£（或胸水、腹水、水肿且血清白蛋白V35g/L者）表明患者有营养不良或有营养不良风险，即应该使用营养支持；总评分V3分：每周复查营养评定。以后复查的结果如果羽分，即进入营养支持程序。如患者计划进行腹部大手术，就在首次评定时按照新的分值（2分）评分，并最终按新总评分决定是否需要营养支持Q3分）。病例：李某某，男，18岁，于1997年11月起无诱因出现腹泻每日4〜10次，大便中含有大量脂肪，进食鱼、肉后腹泻加重。1999年2月，患者病情加重，腹泻每日30多次，伴腹胀，上腹部可见局限性隆起，自行催吐大量黄绿色液体后腹胀减轻。腹泻量随进食量的多少而增减。家族史：患者有一姐一妹，其姐姐12岁时出现类似症状，在外院曾被诊断为“小肠动力障碍”，并于起病5年后行小肠部分切除术（切除小肠1.1米），手术后即反复呕吐，无腹泻，回家后病情恶化，术后一年因重度营养不良而死亡。其妹妹现十二岁亦开始出现类似症状，经北京协和医院诊断为特发性假性肠梗