高血压危象 (心血管内科)

医院心血管内科高血压危象主要内容概念病因、机制分类特殊类型的高血压急症处理原则：治疗目的，降压节奏2我国高血压控制率仅为8%，远远落后于发达国家SaileshMohan,NormR.C.Campbell.Hypertension2009;53;450-451.血压控制率（%）3流行病学中国高血压患病人数：2亿92%患者血压不达标高血压急症：1～2%部分严重高血压急症患者12月死亡率达50%4高血压危象的概念高血压患者在疾病发展过程中，在一些诱因的作用下，血压急剧升高，同时发生心、脑、肾等重要靶器官损害的临床综合征。严重时可危及生命。5

现今分类将所有高血压紧急情况统称为高血压危象，而对过去特指的由于全身小动脉暂时性强烈痉挛导致血压急剧升高引起的“高血压危象”未予单独列出这种情况下如果出现脑、心、肾等终末器官急性损害则可列入“Emergencies”，没有终末器官急性损害证据时可列入“Urgencies”高血压危象的概念6高血压危象分类将高血压危象分为两类:第一类（Emergencies）需要立即（60分钟内）将血压降低到安全范围。通常需要静脉用药。第二类（Urgencies）需要在短时期内将血压降低到适当的水平。口服抗高血压药物即可。——1984年国际联合委员会、1997年JNC6、2003年JNC772011年中国高血压防治指南（修订版）高血压危象包括高血压急症和高血压亚急症高血压急症的特点是：某些诱因作用下，血压突然和显著升高（＞180/120mmHg），并伴发进行性靶器官功能不全的表现。高血压亚急症是血压严重升高但不伴靶器官损害。血压升高的程度不是区别高血压急症与高血压亚急症的标准，区别两者的唯一标准是有无新近发生的急性进行性的严重靶器官损害。8高血压急症9高血压急症的概念指原发性或继发性高血压患者，在某些诱因作用下，血压突然和显著升高（一般超过180/120mmHg），同时伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现。——2011年中国高血压防治指南（修订版）10诊断“高血压急症”对血压水平的要求？血压：升高的幅度和速度比血压的绝对值更重要通常>180/120mmHg如果>220/140mmHg，无论有无症状均应视为高血压急症11血压仅有中度升高，未达到上述血压标准？一部分高血压急症并不伴有特别高的血压值，如并发于妊娠期或某些急性肾小球肾炎的患者，但如血压不及时控制在合理范围内会对脏器功能产生严重影响，甚至危及生命。并发急性肺水肿、主动脉夹层动脉瘤、心肌梗死者，即使血压仅为中度升高，也应视为高血压急症

12高血压急症：关键在于靶器官的损害高血压危急症中的靶器官损害指的是急性靶器官损害，如急性心肌梗塞、急性脑出血等，而不是慢性充血性心衰、慢性肾功能不全等，但慢性靶器官损害急性加重伴中、重度高血压应属高血压危急症。高血压急症中的急性靶器官损害在很大程度上是可逆的，及时、适当的治疗后病情缓解，可恢复或接近此次急症发生之前的状态。13高血压急症诊断三要素血压上升的速度和幅度有无急性靶器官损害降低血压的紧迫性14高血压急症的危险程度评估三要素基础血压值急性血压升高的速度和时间影响短期预后的脏器受损的表现15慢性重度高血压无急性靶器官损伤表现脑、肾压力/血流自主调节曲线右移快速降压治疗可加重靶器官损害16高血压急症有哪些？

高血压脑病颅内出血(脑出血和蛛网膜下腔出血)

脑梗死急性心力衰竭肺水肿 急性冠状动脉综合征不稳定型心绞痛急性非ST段抬高和ST段抬高心肌梗死主动脉夹层动脉瘤儿茶酚胺过多状态嗜铬细胞瘤危象某些含酪胺的食物或药物与单胺氧化酶抑制剂相互作用某些降压药（可乐宁、甲基多巴）的突然撤药导致血压反跳妊娠子痫或重度高血压拟交感胺药物导致高血压（可卡因等）——2011年中国高血压防治指南（修订版）17高血压危象的发生机理18高血压危象的发生机理应激升压机制启动血压骤升靶器官损害19病理改变血管坏死脑微梗死和出血病因过度灌注和脑水肿?高血压急症之高血压脑病

对高血压脑病患者经过6～12h降压治疗后未能改善者,应考虑其他原因引起的脑病20高血压急症的治疗21以防止或减轻心脑肾等重要脏器的损害为根本目的ESC2007指南降低心脑血管事件风险2011中国高血压防治指南（修订版）JNC-7

高血压治疗JNC-7中国高血压指南JournalofHypertension,2007,25:11-5-118722是高血压危象成功救治的关键保护靶器官血压的自动调节功能

——维持生命器官(脑、心、肾)的血流量血压的自动调节阈

!血压的自动调节功能24血压自动调节阈050100150200MAP正常慢性高血压血压经常波动(MAP60-120mmHg)心脑肾的动脉血流保持相对恒定这种自动调节作用仍然存在调节范围上移(MAP100-150mmHg)血压对血流的曲线右移以耐受较高水平的血压,维持各脏器血流25

达到自动调节阈高限则发生高灌注超过自动调节阈值时,便发生器官损伤

自动调节阈低限时发生低灌注在高血压危象中突然降低血压将导致脑水肿以及中小动脉的急慢性炎症甚至坏死出现急性肾衰、心肌缺血及脑血管事件血压

血压

正确把握高血压急症的降压紧急度26一般处理原则高血压急症患者应进入急诊抢救室或加强监护室，持续监测血压

尽快应用适合的降压药

酌情使用有效的镇静药以消除患者恐惧心理

针对不同的靶器官损害给予相应的处理——2011年中国高血压防治指南（修订版）27高血压急症的治疗原则首先,静脉给药,在数分钟到1小时内使平均动脉压下降幅度不超过25%。如血压稳定，在以后的2～6小时内使血压降至160/100～110mmHg。如患者能耐受此血压水平，临床病情稳定，则可进一步在以后的24～48小时内将血压降至正常水平。过多的血压下降会导致心、脑、肾缺血，应予避免。因此，目前已不再使用短效硝苯地平作为高血压急症或亚急症的首先治疗手段。（目前还缺少有关紧急降压益处的结论性资料。）——2011年中国高血压防治指南（修订版）28

高血压急症降压治疗的三个步骤第一步时间是30-60分钟；第二步时间是机动的，要根据具体病情决定；第三步则是长期的。

123NormalLinehours29例外

降压时需充分考虑到患者的年龄、病程、血压升高的程度、靶器官损害和合并的临床状况，因人而异地制定具体的方案

急性冠脉综合症或以前没有高血压病史的高血压脑病（如急性肾小球肾炎、子痫所致等），初始目标血压水平可适当降低。

主动脉夹层动脉瘤，在患者可以耐受的情况下，降压的目标应该低至收缩压100-110mmHg，一般需要联合使用降压药，并要重视足量β-受体阻滞剂的使用。降压的目标还要考虑靶器官特殊治疗的要求，如溶栓治疗等。

——2011年中国高血压防治指南（修订版）30

在处理高血压急症时，要根据患者具体临床情况作其他相应处理，争取最大程度保护靶器官，并针对已经出现的靶器官损害进行治疗。31高血压急症的常用注射药物：

硝普钠Nitroprusside静脉点滴0.5-10μg/kg/min即刻起效

硝酸甘油Nitroglycerin静脉点滴5-100μg/min即刻起效 乌拉地尔Urapidil 静脉注射12.5-25mg/次

静脉点滴100-400μg/min2-5min起效酚妥拉明Phentolamine静脉点滴2-8μg/kg/min1-2min起效 尼卡地平Nicardipine静脉点滴0.5-6μg/kg/min 5-15min起效

艾司洛尔Esmolol 静脉点滴100-300μg/kg/min1-2min起效 负荷量：500μg/kg/min维持量：300μg/kg/min

硫酸镁Magnesiumsulfate静脉注射1.0g/次（加液体20ml缓注）肌肉注射2.5g/次（25%硫酸镁10mlim）静脉点滴10%硫酸镁10ml加5%glucose20mlivdrop

速尿furosemide 静脉注射 20-80mg/次 32舌下含服的药物

对于高血压危急症，在暂时没有建立静脉通道或条件有限时可给予舌下含药降压，作为一种临时处理方法，简便而有效，可快速降低血压、缓解病情。应注意，除非条件限制，含药降压只是暂时的缓解措施，应积极准备并加用静脉点滴制剂，使血压稳定在安全范围。33WhentoUseWhatAorticdissectionβ-blkrthensodiumnitroprussideLabetalolTrimethaphanCHFFurosemideMorphinesulphateNitroglycerinMI/ischemiaACEinhibitorsβ-blkrNitroglycerinCVA&SAHSodiumnitroprussideNicardipineHypertensiveencephalopathyβ-blkrTrimethaphanSodiumnitroprussidePheochromocytomaLabetalolPhentolamineSodiumnitroprusside34高血压急症的治疗：硝普钠动脉和静脉扩张剂静脉输注，从0.25µg/kg/分钟开始，最大滴速2µg/kg/分钟即刻起效停止输注后1～2分钟作用消失不良反应：恶心，呕吐，肌颤，出汗，低血压，硫氰酸盐中毒，高铁血红蛋白血症（罕见）。颅内高压和氮质血症。35高血压急症的治疗：硝普钠潜在的毒性作用增加颅内压对冠心病患者有冠脉窃血作用仅在无其它静脉降压药，同时肝肾功能正常者中使用。36高血压急症的治疗：硝酸甘油静脉和外周动脉扩张剂5～100µg/分钟1～5分钟起效，作用维持3-5分钟。不良反应：头痛，恶心，呕吐，心动过速，高铁血红蛋白血症，长期使用产生耐受性。尤适用于心肌缺血。

37高血压急症的治疗：尼卡地平规格：2mg/2ml,10mg/10ml,以生理盐水或5%GS稀释10倍后静脉输注。静脉输注，从5mg/小时开始,可逐步调量至15mg/小时(每5分钟增加滴速2.5mg/小时)。5～15分钟起效，作用持续4～6小时不良反应：头痛，心动过速，恶心，呕吐，潮红，静脉炎。适用于除急性心衰外的大多数高血压急诊，注意冠脉缺血。38高血压急症的治疗：拉贝洛尔α和β受体阻滞剂10～15分钟内静注20mg,或0.5-2.0mg/分静滴5～10分钟起效作用维持3～6小时不良反应：恶心，头皮麻刺感或喉头发热，头晕，支气管痉挛,心动过缓,传导阻滞,直立性低血压。适用于除急性心衰外的大部分高血压急症。39高血压急症的治疗：乌拉地尔α阻滞剂兼有中枢5羟色胺激动作用首剂12.5～25mg→5～40mg/小时静脉输注3-5分钟起效作用维持4-6小时不良反应：低血压，头痛，眩晕。 40高血压急症的治疗：酚妥拉明 α阻滞剂适用于儿茶酚胺过多首剂1～5mg缓慢静脉注射即刻起效，维持15分钟。不良反应：潮红，头痛，心动过速，快速心律失常，心绞痛。41高血压急症的治疗：艾司洛尔β受体阻滞剂250～500μg/kg/分钟X1分钟，随之50～100µg/kg/分钟4分钟1～2分钟起效作用维持10～20分钟不良反应：低血压，恶心尤其适用于主动脉夹层42高血压急症的治疗：依那普利血管紧张素转换酶抑制剂每6小时注射0.625～1.25mg(5分钟)，最大剂量可达5mg/次。15分钟起效作用维持4～12小时不良反应：低血压，肾衰。43高血压亚急症hypertensiveurgencies44高血压亚急症（hypertensiveurgencies）指血压显著升高但不伴靶器官损害。急进性恶性高血压未出现急性心血管疾病发作高血压3级伴视乳头水肿先兆子痫急性血管炎合并严重高血压围手术期高血压撤药综