叶天士通补阳明法探析

叶天士通补阳明法探析

叶天石在《医学证据临床案例》中，不仅捍卫了《内经》、《伤寒杂病论》等古老的学术原则，而且对历代医家的学术思想和精髓进行了不同程度的阐释，并在继承的基础上发展。他对中医的许多临床问题和重要理论提出了新的看法。除了倡养胃阴外,叶氏亦系统的提出通补阳明法,却较少被后世总结,本文拟从其论著中进一步探讨该法。1通补阳明之法叶氏对于经方的使用从不墨守成规,化裁加减,十分灵活。如大半夏汤在《金匮》呕吐哕下利篇中主治胃反呕吐等证。叶氏在应用大半夏汤之时,以人参为主,半夏为辅,且去白蜜之缓润,加茯苓之淡渗,全方虽一味之易,即变辛润甘柔为甘淡辛通,使治胃虚呕吐之方成为通补胃气之剂。其云:“胃虚益气而用人参,非半夏之辛,茯苓之淡,非通剂矣。”药虽数味,以甘为主,以辛为辅,补而不滞,正胃所喜。叶氏在“凡病宜通”思想指导下首次提出了通补阳明之法,实开治胃虚之另一大法门。如其所论述“大凡经脉六腑之病,总以宣通为是。《内经》云:六腑以通为补,今医不分脏腑经络,必曰参术是补,岂为明理”;“胃阳受伤,腑病以通为补,与守中,必致壅逆”;“胃属腑阳,以通为补”等,均重视通补阳明之法。后世医家更是从中得到启示,如治疗胃痛之通法,不能狭义理解为通下之法,而是从辨证广义的角度去理解和运用。比较而言,叶氏的通补阳明法是根据阳明胃腑特定功能所确立的治疗方法,而东垣之法,详于治脾而略于治胃。且后世医家在仲景实则阳明、虚则太阴的论点影响下,对阳明胃腑的证治又长于泻实而忽于补虚。叶氏认为胃为阳土司纳谷之职,喜润恶燥,以通降为顺,胃实宜下,理固其然,而胃虚用补,则非滋腻所宜,亦非东垣补中益气,升阳益胃可疗,必补中寓通,刚而不燥,柔而不腻。叶氏通补阳明之通,非辛开苦降之谓,亦非承气汤苦寒下夺,实指能顺达胃气,补而不腻的治胃虚诸法。2一般介绍阳明法的辩证处方2.1胃阴亏虚之证如凡遇禀质木火之体,患燥热之证,或病后热伤肺胃津液以致虚痞不食,舌绛咽干,烦渴不寐,肌燥熇热,便不通爽等均属胃阴亏虚之证。叶氏多用药如麦冬、白扁豆、玉竹、沙参、天花粉、石斛、火麻仁、粳米、蔗浆、梨汁等。诚如其所言:“所谓胃宜降则和者,非用辛开苦降,亦非苦寒下夺,以损胃气,不过甘平,或甘凉濡润,以养胃阴,则津液来复,使之通降而已。”2.2大半汤、茯苓、通补胃气之制备若胃气亏虚,消磨无权,症见纳少、脘痞、呕涌清涎、食入则胀、形瘦神疲、脉缓弱等证。叶氏每以大半夏汤,去白蜜之缓润加茯苓,即变辛润甘柔为甘淡辛通,使治胃虚呕吐之方成为通补胃气之剂。其云:“胃虚益气而用人参,非半夏之辛,茯苓之淡,非通剂矣。”在此基础上,常参合半夏泻心汤、旋覆代赭汤、吴茱萸汤等,出入有序,运用娴熟,皆寓巧思。2.3常用之药及以全氧化食胃阳之伤,每见口淡乏味、不饥少纳、食入则胀、嗳哕呕吐、便溏、形寒清冷、脉细濡缓等症。叶氏认为:“阳腑之阳,非通不阖。”“胃阳式微,法当温通阳气。”提出用温通胃阳之法,常用之药如人参、半夏、益智仁、茯苓、姜汁等。胃阳大伤者,少少酌用附子,或加粳米同煎,以阳土不耐辛热也;兼脾阳虚者,加高良姜;兼胃寒停饮者,加木香、吴茱萸、荜澄茄、桂枝;兼喉梗、呕恶者,加白豆蔻、苦杏仁、枇杷叶;若浊阴上干呕吐食物不化、大便坚痹者,用“半硫丸温剂中之最润滑者,不但泄浊通阳,且抑下行降逆”;若胃阳式微,浊阴犯络,络气不宣,心胃痛引腰胯,呕吐酸水浊涎,或久病脉弦涩,胃痛绕背,治宜辛温宣通,用桂枝、半夏、茯苓温阳以祛络中之饮,高良姜、延胡索辛香流气,入络理虚。2.4健脾补胃并施,养脏以助胃若胃之阴阳齐损,叶氏常用建中汤柔剂通补阳明,或增参芪,或益归芪,或加参归,出入虽微,治有侧重。若胃虚及脾,不但纳食减少,且健运亦为之失司,吐泻并见,神疲体倦,面色少华,肤无膏泽,腹痛痞胀,舌淡,脉缓弱,于此叶氏常健脾补胃并施,养脏以助腑之通,疏腑以助脏之运,常用资生丸。该方能补能运,补中寓通,脾胃双调,既无四君之补涩,又无香砂六君之香燥。正如其所言:“补虚通滞,芳香合用者,取其气通浊泄,人参补正之力得矣。”3苦降辛通,佐以养胃案1。王,数年病伤不复,不饥不纳,九窍不和,都属胃病。阳土喜柔,偏恶刚燥,若四君、异功等,竟是治脾之药。腑宜通即是补,甘濡润,胃气下行,则有验效。处方:麦冬一钱、火麻仁一钱半(炒)、炙甘草五分、生白芍二钱。用法:临服入青甘蔗浆一杯(《临证指南医案·脾胃》)按:本案之不饥不纳,阳明胃腑不通和,皆为胃阴虚所致,叶氏指出:“阳明阳土,非阴柔不肯协和。”故进以甘凉濡润之品,一来柔养,二来清降,既可除肠胃之燥,又可济津液之枯。胃喜凉润而恶刚燥,主受纳而以下降为顺,甘凉濡润之品入胃,使胃气下行,顺其通降之性情,寓通补于甘、濡、润之中,投其性情喜好,则阳明胃腑自然以通为用。案2。冯(六七),有年阳微,酒湿厚味酿痰阻气,遂令胃失下行为顺之旨。脘窄不能纳物,二便如昔,病在上中。议以苦降辛通,佐以养胃,用大半夏汤。处方以:半夏、人参、茯苓、姜汁、黄连、枳实(《临证指南医案·噎膈、反胃》)。按:本案胃阳虚以大半夏汤之甘淡辛通以通补胃阳,茯苓为精纯之品,其质重,其气清,其味淡,重能培土,清能益金,淡能利水,兼及肺脾肾三脏,故在通调三焦病症中起到关键的作用。叶天士强调“久损重虚用甘缓法”,茯苓味甘平,力不峻,因而他常配用于治虚之剂中,而获佳效。枳实宽胸降气化痰,黄连苦味以降胃气,佐姜汁之辛滑以温通胃阳、温化痰饮,实寓仲景“病痰饮者,当以温药和之”的精义。且叶氏于此案中针砭时弊,对世人不明通补之理加以批注:“胃属阳腑,以通为补。见症脘中窒塞,纳食不易过膈。肤浅见识,以白豆蔻、木香、沉香、麝,冀获速功。不知老人日衰,愈投泄气,斯冲和再无复振之理。”案3。某,胃阳受伤,腑病以通为补,与守中必致壅逆。处方以:人参、粳米、益智仁、茯苓、陈皮、炒荷叶(《临证指南医案·脾胃》)。按:本案点出胃阳虚弱的治疗原则。盖胃属腑,以通为降,以息息下降收纳为用,故虽阳气虚弱不能腐熟水谷,然而治疗方法仍必须以通、降为要,切不可呆腻纯补,以免窒塞胃气,反而导致胃气上逆。本方以人参、益智仁温养胃腑,益智仁具有芳香化湿,开胃进食,温脾散寒等功能。其温养胃阳,而兼具沉降之力,即为通降之义。《罗氏会约医镜》云:“益智仁,其性行多补少,须兼补剂用之,若独用则散气。”《仁斋直指方》云:“古人进食药中,多用益智,土中益火也。”叶氏喜用益智仁于脾胃虚寒证,取其温阳固精而又有通降之力也。陈皮理气和中,茯苓渗湿,荷叶升清。若阳虚甚者辛温之品如姜椒等均可加入,然胃腑属阳,喜润恶燥,必须药证相当,用药不宜过于辛燥,此温胃与温脾之不同也。可以说叶氏的通补阳明法是他在阐明了脾胃分治