牵引、矫正治疗重度脊柱侧凸的临床研究

牵引、矫正治疗重度脊柱侧凸的临床研究

严重或僵硬的脊柱侧凸畸形是一种较差的形状效果，且风险高。如何最大限度地纠正脊柱侧凸或侧后凸，不使用伤口大、风险高的脊柱骨，尤其是对脊柱变形的校正。侧凸畸形、椎体移位、后凸侧凸的混合和剃刀背畸形给后路矫正器械的安放造成很大的困难,如果勉强安放易产生椎弓根钉切割和钉子的松动,如何解决这一难题是当代脊柱外科医师研究和关注的问题,作者根据Ilizarov创建的牵拉成骨技术用于四肢的畸形矫正和肢体的延长这一原理,应用于脊柱侧凸症畸形的患者,通过头盆环牵引改变畸形脊柱的柔韧性为手术切开内固定矫形打下良好的基础,通过田慧中教授和作者多年的应用头盆环牵引,截骨加后路器械矫正脊柱侧凸1700例的临床经验,作者认为一期头盆环牵引,二期后路器械矫正是一种较安全、矫形效果确实、值得推荐的一种矫形方式。为解决僵硬性脊柱侧突和重度脊柱侧凸的矫形提供了临床理论依据。1数据和方法1.1性别合第13例,性别侧凸3例本研究包括自2000年1月～2012年1月收治的一期头盆环牵引、二期后路内固定器械矫形治疗重度及僵硬性脊柱侧凸100例病例作一回顾性分析。其中男性30例,女性70例;年龄在7～17岁的有70例,18～28岁的有30例,其中先天性脊柱侧凸34例,特发性脊柱侧凸66例。作者根据侧凸Cobb角的大小分组,Cobb角80°以下的为轻度侧凸组,80°～160°为重度侧凸组。牵引术前Cobb角70°～162°,平均89.67°,脊柱柔韧性8.3%～33.3%,平均17.0%(表1)。1.2术后矫形手术方法牵引方法:静脉麻醉见效后,患者侧卧于带孔手术台上,常规消毒铺无菌单后,先用导针于上侧髂前嵴上方2cm处髂骨内外板间穿入,由髂后嵴处穿出,探查导针稳固,位置良好后,拔出导针,骨道内插入直径4mm骨圆针,两端各留针约5cm。同法再置入对侧盆针,应保持两针道位于同一平面,并使后方两针端相交。取仰卧位,选择合适头环和专用自攻螺钉,以双眉弓外1/3上方处,双侧外耳轮顶后上方处,置入螺钉4枚,固定头环,置钉平面应位于头颅最大周径平面以下。清醒后,将患者平卧于特制床垫1～2d,注意观察患者情况;鼓励患者下床活动行走。如患者无明显不适及相关并发症,固定盆环和盆针,4根连接杆联结头环和盆环,形成一框架结构,牵引下调整框架,避免扭转,保持连接杆直立并固定。每日早晨延伸框架1次,逐渐使脊椎弯曲得到最大纠正后,进行脊柱后路矫形手术。牵引期间,每日两次检查颅神经及外周神经变化,钉眼处定期酒精涂擦。白天鼓励患者下床活动,可增强躯干的蠕变。夜间平卧于特制床垫上休息。(2)二期后路矫形:术前准备,一期牵引完成后,分别取出头盆环装置(因为戴架气管插管麻醉较困难),麻醉采用气管插管+静脉复合麻醉。矫形手术方法:术前应根据侧凸的部位划好切口线,术中体位采用俯卧位,采用后正中切口入路,分别显露凸侧、凹侧椎旁肌并给予剥离牵开,根据侧凸的严重程度大部分需要拉伸椎旁的韧带及软组织,包括切断部分凸凹侧肋骨,在侧凸范围内实施所计划的责任椎的椎弓根钉置入,由于侧凸严重加上椎体严重旋转,置钉较困难。但要根据术前CT扫描椎体、椎弓根冠状面测定的椎弓根的位置和方向进行置钉。置钉完成后,将棒预弯顺应侧凸弯的方向置入。分别采用去旋转,分节段撑开,凸侧闭合,对于较僵硬的病例采用凸侧顶椎的椎弓椎体截骨或蛋壳截骨给予闭合内固定矫正,切记对僵硬性的严重侧凸采用硬撑开或去旋转而造成责任椎弓根的切割松动或脊髓和神经的损伤。侧凸矫正或部分矫正后分别在固定范围内的椎板间、关节突间和棘突间植骨(包括自体骨或同种异体骨),术中麻醉唤醒试验,双下肢运动正常,放置引流,逐层缝合切口,病人完全清醒,安返病房。1.3顶腰椎旋转度法的分析对牵引天数、并发症及对牵引前后及术后脊柱高度(C7～S1垂线距离、顶椎-骶中线距离、C7-骶中线距离、Cobb角、腰前凸(L1～S1)、胸后凸(T4～12)、顶椎旋转度(Risser分度法)的变化进行分析。X线片测量及临床资料收集有手术人员专人负责,所获数据采用SPASS2.0统计软件进行分析。2顶椎-脊柱形貌及术后角牵引天数:14～34d,平均24d。脊柱高度:牵引前18～40cm,平均32.64cm;牵引后32～45cm,平均38.73cm;术后31～47cm,平均38.91cm。C7-骶中线距离:牵引前0.5～16cm,平均3.6cm;牵引后0～3.0cm,平均0.95cm;最大减小14.0cm;术后0～11cm,平均2.17cm。顶椎-骶中线距离:牵引前3.0～7.2cm,平均4.83cm;牵引后0.5～5.0cm,平均2.41cm;术后0～6.0cm,平均2.03cm。Cobb角牵引前70°～162°,平均89.67°;牵引后15°～60°,平均45.83°,牵引后矫正率48.89%;术后15°～70°,平均41.42°。胸后凸角:牵引前15°～150°,平均53.82°;牵引后5°～60°,平均24°;术后10°～60°,平均27.64°。腰前凸角:牵引前5°～60°,平均31.55°;牵引后5°～60°,平均23.45°;术后5°～60°,平均27.55°(表2)。顶椎旋转,牵引后及术后均无明显改变。牵引的患者在牵引的过程中或后期均有骨盆牵引针眼处针孔感染,经局部换药,拔出针后均自行愈合,取除牵引后患者有暂时性颈部无力、失稳、活动受限。经几天康复后均恢复正常,牵引后有5例出现舌尖部麻木和吞咽困难,经调整牵引后症状消失;4例出现臂丛神经牵拉症状,经调整牵引后症状消失;2例出现下肢麻木,经调整牵引后症状消失。无肠系膜上动脉综合征的发生和脊髓受损的症状。3头盆环牵引的优点重度脊柱侧凸的矫正在国际上是一个难题,争议很多,有的主张不做手术,因为矫正效果不理想,也有的主张手术矫正,但手术矫正风险大,加上截骨矫正易产生并发症。如何矫正重度脊柱侧凸一直是我们研究的方向,文献报道常用的牵引类型为头环-下肢牵引、头环-重力牵引和头环-骨盆牵引。作者总结了田慧中教授多年诊治脊柱侧凸的经验和头盆牵引环牵引下矫正脊柱侧凸的很多病例,能否通过先期的头盆环牵引使重度或僵硬性脊柱侧凸的柔韧性发生改变,使重度的脊柱侧凸在缓慢的牵拉下变为中度脊柱侧凸、使僵硬性脊柱侧凸变得有柔韧性,作者回顾性的总结了一期牵引下二期后路矫正脊柱侧凸并对其牵引前、牵引后后路矫正后的客观指标进行分析:(1)头盆环牵引下确实使重度脊柱侧凸的柔韧性发生改变,可以使凹侧的肋间隙得到撑开,同时凹侧的肌肉、软组织和皮肤也得到一定的牵张,尤其是中胸段或上胸段为顶椎的脊柱侧凸改变较为明显。(2)通过头盆环先期牵引使牵引前和牵引后的脊柱侧凸Cobb角明显减小。(3)头盆环牵引属缓慢性的牵引,每天牵引多少、牵引几次都有数据记录,并且是在严格观察牵引患者是否有肢体的神经症状和局部侧凸皮肤感觉等的监测情况下进行,比较安全可靠的为后路矫正避免并发症的发生提供依据。(4)通过头盆环牵引可对脊柱侧凸柔韧性进行评估,经过一定时间的牵引使其侧凸的僵硬程度发生改变,尤其对脊柱侧凸凹侧的软组织张力加以延长从而对术前预测脊柱侧凸矫正度给予预测,对预防因过度矫正所致脊髓及神经损伤起到非常重要的作用,因为头盆环牵引的最大限度也决定了二期手术矫正的预期矫正度。综上所述对于重度的脊柱侧凸采用一期头盆环牵引,通过牵引使重度脊柱侧凸的柔韧性发生改变,使重度的脊柱侧凸得到一定的矫正,为手术矫正创造有利的条件。头盆环牵引是一种缓慢的牵引,一般不会直接因牵拉而造成神经症状,尤其对上胸段和颈胸交界处的脊柱侧凸能产生